Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê văn hng Chuyên đề 2 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát hiện đột biến gen kháng Ciprofloxacin bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007" Chuyên ngành Vi sinh vật Mã số: 62.72.68.01 Hà Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê văn hng Chuyên đề 2 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu Chuyên đề sâu có liên quan đến nội dung luận án tiến sỹ chuyên ngành y học: "Xác định vi khuẩn lậu v phát hiện đột biến gen kháng Ciprofloxacin bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007" Chuyên ngành Vi sinh vật Mã số: 62.72.68.01 Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Thị Vinh Hà Nội - 2008 Mục lục Trang Đặt vấn đề 1 1. Một số nghiên cứu sinh học về vi khuẩn lậu 2 1.1. Hình thể của vi khuẩn lậu 2 1.2. Tính chất nuôi cấy 3 1.3. Tính chất sinh vật hóa học 4 1.4. Định týp vi khuẩn 7 1.4.1 Týp dinh dỡng 7 1.4.2 Týp huyết thanh 8 1.4.3. Xác định kiểu gen 8 1.5. Một số đặc điểm về siêu cấu trúc Protein porin (por) 9 1.6. Hệ thống di truyền 10 1.7. Các cấu trúc bề mặt khác 12 2. Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 12 2.1. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lậu 12 2.1.1. Bệnh lậu ở ngời lớn 12 2.1.2. Bệnh lậu ở trẻ em 13 2.1.3. Nhiễm trùng lậu lan toả 13 2.2. Bệnh lậu 13 2.2.1. Tình hình trên thế giới 13 2.2.2. Tình hình ở Việt Nam 14 2.3. Hớng dẫn điều trị bệnh lậu bằng kháng sinh 14 2.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 15 2.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới 15 2.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở Việt Nam 16 2.5. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu phân lập đợc tại Viện Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007 17 2.5.1. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2005 17 2.5.2. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2006 18 2.5.3. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2007 18 3. Sự đề Kháng kháng sinh của Neisseria gonorrhoeae 19 3.1. Vấn đề và xu hớng kháng thuốc hiện nay 20 3.1.1 Việc thu thập, thẩm định và sự thích hợp của dữ liệu về độ nhạy cảm 20 3.1.2 Nguồn số liệu 21 3.1.3 Sử dụng số liệu về độ nhạy cảm với kháng sinh trong phác đồ điều trị dựa vào dịch tễ học 22 3.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 27 3.2.1. Cơ chế chung 27 3.2.2. Cơ chế kháng những thuốc đợc dùng trong điều trị bệnh lậu 29 3.3. Các yếu tố góp phần lan rộng kháng thuốc 34 3.3.1. Sử dụng và lạm dụng kháng sinh 34 3.2.2. Dịch tễ học sự lan truyền lậu cầu kháng thuốc 36 4. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh trong điều trị vi khuẩn lậu 38 Chữ viết tắt AAGAP Ala-Ala-Glu-Ala-Pro ADN Acid deoxyribonucleic ARN Acid ribonucleic BAC Bacterium artificial chromosomes BSA Bovine Serum Abumin cat chloramphenicol acetyltransferase CDC Centers for Disease Control and Prevention CMRNG Chromosomally mediated resistant N. gonorrhoeae: N. gonorhoeae kháng thuốc qua trung gian nhiễm sắc thể CSWs Commercial sex workers: gái mại dâm DGI Disseminated gonococcal infection: nhiễm vi khuẩn lậu lan tỏa DMSO Dimethyl sulfoxide Fbp Ferric binding protein: protein gắn sắt FDA Food and Drug Administration: Cơ quan quản lý thực phẩm và dợc phẩm FrpB Fe-regulated protein B: protein điều hòa sắt Frps Ferric-repressible proteins: Các protein ức chế sắt GASP Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme: chơng trình giám sát toàn cầu về độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu với kháng sinh HAM Homosexually active male: đồng tính luyến ái nam Hb Hemoglobin KDO Ketodeoxy deoxy octanoic acid LCR Ligase chain reaction: phản ứng chuỗi ligase LF Lactoferrin LOS lipo-oligosaccharide LPS Lipopolysacharide LTQĐTD Lây truyền qua đờng tình dục Met Methionin MIC Minimum inhibitory concentration: nồng độ ức chế tối thiểu mM Mili mole NAG Nonagglutination: Không ngng kết PBPs Penicillin-binding proteins: protein gắn Penicillin PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng chuỗi polymerase PFGE Pulsed field gel electrophoresis: điện di trờng xung Por Protein porin PPNG Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu sản sinh men Penicillinase. QRNG Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu kháng Quinolone RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism: kỹ thuật đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn Rmp Reduction modifiable protein: protein có thể biến đổi khử RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction SDS-PAGE Sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis: điện di trên gel polyacrylamid STD Sexually Transmitted Disease: bệnh lây truyền qua đờng tình dục TEM Transfer Electronic Microscopy: Kính hiển vi điện tử dẫn truyền TF Transferin Tm Melting temperature: nhiệt độ biến tính TMA Transcription-mediated amplification: khuếch đại qua trung gian bản sao TRNG Tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae: vi khuẩn lậu kháng tetracycline WHO World Health Organization: tổ chức Y tế thế giới 1 Đặt vấn đề Bệnh lậu là một trong những bệnh lây truyền qua đờng tình dục phổ biến hay gặp ở nớc ta và nhiều nớc trên thế giới. Bệnh không gây tử vong, nhng điều trị không kịp thời, không đúng phác đồ sẽ để lại nhiều biến chứng và di chứng làm ảnh hởng đến xã hội, kinh tế, gia đình và giống nòi. Tác nhân gây bệnh là cầu khuẩn lậu đứng thành đôi, Gram-âm, có tên khoa học là Neisseria gonorrhoeae, đợc Neisser mô tả năm 1879, Leistikow và Loeffler nuôi cấy lần đầu trên môi trờng nhân tạo năm 1882. Theo thông báo của WHO (2006): chơng trình giám sát tính kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở khu vực châu á Thái Bình Dơng đã phân lập đợc 8.400 chủng tại 16 quốc gia. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn lậu kháng kháng sinh thuộc nhóm quinolon vẫn ở mức độ cao: Trung Quốc là 99,6%, Hồng Kông 97,8%, Hàn Quốc 89,4%, Nhật Bản 83,4%, Brunei 81,7%, Philippines 69% [52] ở Việt Nam, Lê Văn Hng và cộng sự (2006) cho biết tỷ lệ các chủng vi khuẩn lậu đề kháng ciprofloxacin là 82,1%; penicillin (31,1%); tetracyclin (16,5%); erythromycin (3,8%) và azithromycin (1,9%) Việc giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu là rất cần thiết vì không những giúp cho các chơng trình giám sát tính kháng kháng sinh cấp Quốc gia và Quốc tế theo dõi mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lậu, mà còn giúp bác sĩ lâm sàng xây dựng mô hình điều trị bằng kháng sinh hợp lý nhằm giảm chi phí, giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân, giảm thiểu nguồn lây cho cộng đồng. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Theo dõi mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu phân lập đợc tại Viện Da liễu Quốc gia từ 2005 - 2007. 2. Tìm hiểu cơ chế đề kháng những kháng sinh đợc dùng trong điều trị bệnh lậu. 2 1. Một số nghiên cứu sinh học về vi khuẩn lậu 1.1. Hình thể của vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu Neisseria gonorrhoeae thuộc họ Neisseriaceae. Trong giống Neisseria, có loài gây bệnh, có loài hoại sinh; chúng khác biệt nhau về một số tính chất sinh vật hoá học (lên men đờng glucose và không sinh hơi khi sử dụng một số loại đờng). Dựa vào tính chất này, ngời ta phân biệt vi khuẩn lậu với một số Neisseria hoại sinh khác [12]. Trên tiêu bản lấy mủ từ bệnh nhân bị bệnh lậu và nhuộm Gram, vi khuẩn lậu là những cầu khuẩn hình hạt cà phê đứng thành đôi, hai mặt dẹt quay vào nhau, bắt mầu Gram-âm. Vi khuẩn lậu có kích thớc 0,6 m x 0,8 m, khoảng cách giữa hai cầu khuẩn bằng 1/5 chiều rộng. Khi ở trong tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn lậu là loại vi khuẩn độc chiếm tế bào bạch cầu đa nhân trung tính (có nó thì không có loại vi khuẩn nào sống trong tế bào). Ngời ta có thể gặp một cặp, hai cặp, bốn cặp hoặc nhiều cặp, có khi xếp lèn chặt trong lòng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Vi khuẩn lậu không sinh nha bào, không có lông, không có fibria (tiêm mao), một số chủng vi khuẩn lậu có pili. Tính chất bắt mầu, vị trí nằm trong lòng bạch cầu đa nhân trung tính của vi khuẩn lậu có giá trị lớn trong chẩn đoán xác định khi kết hợp với tiền sử bệnh và triệu chứng lâm sàng [12]. Hình 1.1: Vi khuẩn lậu dới kính hiển vi điện tử Hình 1.2: Sơ đồ siêu cấu trúc tế bào vi khuẩn lậu 3 Hình 1.3: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ khuẩn lạc Hình 1.4: Vi khuẩn lậu nhuộm Gram từ dịch 1.2. Tính chất nuôi cấy Vi khuẩn lậu khó nuôi cấy, khi ra khỏi cơ thể vi khuẩn rất dễ chết. Sức đề kháng của vi khuẩn lậu rất kém, dễ bị bất hoạt khi ở điều kiện ngoại cảnh. Chúng ký sinh bắt buộc ở vật chủ, vi khuẩn chết rất nhanh ở 55 o C, chỉ sau 5 phút. Trong điều kiện khô và giàu oxy, vi khuẩn lậu chết sau 1-2 giờ. Với dung dịch sát khuẩn phenol 1%, formol 0,1%, sublime 0,1%, vi khuẩn chết sau 1-5 phút tiếp xúc [1]. Vi khuẩn lậu mọc tốt trên môi trờng chọn lọc Thayer-Martin có chất tăng sinh Isovitalex và chất ức chế V-C-N. + Thành phần chất tăng sinh (Isovitalex) bao gồm : - Diphosphopyridin nucleotide (coenzyme) - Carboxylase - Para-aminobenzoic acid - Thiamin-HCL - Vitamin B12 - L-glutamine - L-cystine-2HCL - L-cystine-HCL.2H 2 O - Adenine - Guanin-HCL 4 - Fe(NO 3 ) 3 .9 H 2 O - Dextrose + Chất ức chế (V-C-N) : - Vancomycin (ức chế vi khuẩn Gram-dơng) - Colistin (ức chế trực khuẩn Gram-âm) - Nystatin (ức chế nấm) Nhiệt độ sinh trởng thích hợp là 35-36 o C, độ ẩm >70%, khí trờng CO 2 từ 3-10%, pH 7,3. Sau 24 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc có đờng kính là 0,5-1 mm, tròn, lồi, bờ khuẩn lạc đều, nhầy và có màu hơi xám, óng ánh nh giọt sơng. Sau 48 giờ nuôi cấy vi khuẩn lậu tự dung giải nhanh chóng, thông thờng khuẩn lạc to ra, khi nhuộm Gram, ta thấy những song cầu khuẩn phình to hơn. Nếu để 48-72 giờ khuẩn lạc có kích thớc tới 3 mm. Hình 5: Khuẩn lạc vi khuẩn lậu trên môi trờng Thayer-Martin 1.3. Tính chất sinh vật hóa học - Test Oxidase Dùng đầu pipet Pasteur uốn cong trên ngọn lửa đèn cồn, lấy khuẩn lạc nghi ngờ phết lên dải giấy thấm Whatman No1 kích thớc 2,5 x 0,5cm đã đợc làm ẩm bằng 2-3 giọt thuốc thử: tetramethyl p-phenylendiamin hydrochloride 1%. [...]... trị, khả năng hài hòa trong vi c sử dụng thuốc để điều trị các bệnh nhiễm trùng khác và chiến lợc ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh 3.2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 3.2.1 Cơ chế chung Kháng kháng sinh có thể là do thay đổi đích tác dụng của kháng sinh, loại bỏ kháng sinh ra khỏi tế bào hoặc phá hủy phân tử kháng sinh đó Vi c xuất hiện và lan truyền sự đề kháng kháng sinh trong N gonorrhoeae... bệnh lậu Do vi c sử dụng kháng sinh không đợc kiểm soát mà vi khuẩn lậu ngày nay đã kháng lại các kháng sinh thông thờng; vì vậy các thầy thuốc lâm sàng phải thay thế bằng những kháng sinh thế hệ mới mà sự đề kháng những kháng sinh này của vi khuẩn lậu hiện nay cha xuất hiện hoặc tỷ lệ đề kháng còn thấp ở Vi t Nam trong những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. .. spectinomycin - Kháng sinh hàng thứ hai Bao gồm: cephalothin, chloramphenicol, erythromycin, azithromycin, cefotaxime Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ của vi khuẩn lậu mà ngời ta lựa chọn kháng sinh cho phù hợp tình hình từng quốc gia nh: cefotaxime, erythromycin, azithromycin 15 2.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 2.4.1 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới Vi c sử... cảm với kháng sinh nhóm bổ sung của vi khuẩn lậu năm 2005 Tên kháng sinh Cephalothin Chloramphenicol Erythromycin Azithromycin Cefotaxime Nhạy cảm (%) 30,87 51,85 51,23 94,44 98,77 Trung gian (%) 44,44 0 33,95 5,56 1,23 Đề kháng (%) 24,69 48,15 14,82 0 0 18 2.5.2 Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2006 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2006 Tên kháng sinh Penicillin... 2.5 Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu phân lập đợc tại Vi n Da liễu Quốc gia từ năm 2005 - 2007 2.5.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2005 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2005 Tên kháng sinh Penicillin Ceftriaxone Ciprofloxacin Spectinomycin Tetracyclin Nhạy cảm (%) 38,27 100 19,14 100 90,12 Trung gian (%) 26,54 0 21,6 0 0 Đề kháng (%) 35,19 0... với kháng sinh nhóm bổ sung của vi khuẩn lậu năm 2006 S Tên kháng sinh n 56 137 138 208 210 Cephalothin Chloramphenicol Erythromycin Azithromycin Cefotaxime I % 24,42 64,62 65,10 98,11 99,06 n 96 0 66 04 02 R % 49,28 0 31,13 1,89 0,94 n 60 74 8 0 0 % 28,30 35,38 3,77 0 0 2.5.3 Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2007 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm chính của vi khuẩn lậu năm 2007 Tên kháng. .. Ceftriaxon là kháng sinh mới thuộc thế hệ thứ 3 của nhóm cephalosporin, có tác dụng điều trị bệnh lậu rất tốt vì có hoạt tính cao đối với vi khuẩn lậu và đối với cả các chủng đã kháng penicillin, tetracycline với mức độ cao Tỷ lệ 100% các chủng vi khuẩn lậu nhạy cảm với ceftriaxon với MIC dới 0,008 mcg/ml 16 Theo thông báo của WHO (2006) về chơng trình giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở khu... chức năng của vỏ polysaccharid, bao gồm dự phòng bề mặt tế bào hút nớc và không tấn công Hiện vẫn cha biết vai trò polyphosphat "vỏ giả" trong sinh học và bệnh sinh của vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu cũng gắn polyanion tấn công với protein Opa, làm thay đổi sự tấn công bề mặt tế bào và cũng có khả năng bị giết bởi huyết thanh ngời bình thờng [16] 2 Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 2.1... đích Sự tiếp cận của kháng sinh tới vị trí đích có thể bị hạn chế bởi: giảm tính thấm của màng tế bào do những thay đổi trong protein porin; hoạt tính đẩy kháng sinh khỏi tế bào nh hệ thống bơm đẩy; và phân hủy kháng sinh trớc khi nó có thể tác động tới vị trí đích Sự thay đổi vị trí đích của kháng sinh sẽ làm giảm ái lực của nó với kháng sinh và triệt tiêu đích tác động làm mất tác dụng của kháng sinh. .. Tất cả vi khuẩn lậu đều có LOS trên bề mặt tế bào, tơng tự lipopolysacharid (LPS) của các vi khuẩn Gram-âm khác LOS của vi khuẩn lậu chứa một nửa là lipid A và một nửa là polysacharid lõi gồm KDO (ketodeoxy deoxy octanoic acid), heptose, glucose, galactose và glucosamin hoặc galactosamin Nh vậy LOS của vi khuẩn lậu rõ ràng nhỏ hơn LPS điểm hình của các vi khuẩn Gram-âm khác Những đờng cốt lõi của LOS . hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới 15 2.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ở Vi t Nam 16 2.5. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu phân lập đợc tại Vi n. với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2005 17 2.5.2. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2006 18 2.5.3. Độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lậu năm 2007 18 3. Sự đề Kháng kháng. ngời bình thờng [16]. 2. Bệnh lậu v tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 2.1. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lậu 2.1.1. Bệnh lậu ở ngời lớn Vi khuẩn lậu có một vật chủ duy nhất là