1 f s f s s s s r r l ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG BS Lê Phi Long * TÓM TẮT -Đặt vấn đề: Việc điều trò biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết phải có phác đồ cụ thể dựa trên đánh giá sang thương chính xác với một bảng phân loại phù hợp. -Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đoàn hệ. -Kết quả và bàn luận: Có 67 BN được xếp loại Wagner, bao gồm 22 case độ 2, 15 case độ 3, 21 case độ 4, 8 case độ 5. BN thường ở độ tuổi trên 50, đa số tiểu đường type 2, nhập viện trễ, chưa có ý thức cao về bệnh. Điều trò rạch thoát mủ và cắt lọc mô chết, phối hợp khâu da kỳ 2 và ghép da rời cho kết quả tốt. Đoạn chi tỷ lệ cao, chủ yếu ở độ 4 và 5. Bảng Wagner cho thấy khả năng dễ sử dụng và khá đơn giản khi so sánh với một số các bảng phân loại khác, giúp ích cho chẩn đoán, hướng xử trí và tiên lượng. Tuy nhiên, còn một số các sang thương phức tạp chưa được đề cập trong bảng, đặc biệt là các sang thương phối hợp nhiễm trùng và mạch máu. -Kết luận: đề nghò bảng phân loại Wagner có chỉnh sửa cho phù hợp hơn, tiếp tục nghiên cứu hoàn chỉnh bảng. SUMMARY Application o Wagner cla sification in treatment of in ected diabetic foot. -Introduction: Treatment of infected diabetic foot need an exact assessment the wound which is based on an appropriate classification system. -Method : prospective cohort. -Results and discu sion: There a e 67 patients Wagner-classified, includes 22 cases of grade II, 15 cases of grade III, 21 cases of grade IV and 8 cases of grade V. Great number of patients a e older than 50, type 2 diabete, late hospitalized and poorly educated about diabetic foot problems. Pus drainage and removal the necrotic tissue, skin closure and graft show good result. Amputation which mainly belongs to grade IV and V is high rate. The Wagner classification proves to be a simple and easy method to manage and pronosis quickly, comparing with some others. Howevers, several types of infected diabetic foot wound have not been mentioned in this classification, specially the wounds of infection combined with arteriological disease. -Conclusion: Suggest a adjusted Wagner classification and study continious y to complete it. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Nhận xét về những ưu khuyết điểm, khó khăn và thuận tiện khi sử dụng bảng phân độ Wagner. • Các đặc điểm của nhiễm trùng bàn chân tiều đường. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bàn chân tiểu đường ngày nay đã trở thành một vấn đề rất phổ biến. Điều trò đúng mức và bảo tồn chức năng bàn chân đưa BN trở lại sinh hoạt bình thường hoàn toàn không phải là điều đơn giản. Tại các nước trên thế giới, việc điều trò bàn chân tiểu đường được coi như một chuyên khoa sâu, và có hẳn các trung tâm chuyên trò về biến chứng này. Tỷ lệ mắc phải biến chứng này khá cao. Ở Hoa Kỳ hàng năm trung bình có khoảng 25% BN tiểu đường phải vào nằm viện vì các vấn đề ở bàn chân (6) . Nước ta hiện chưa có nhiều các thống kê quy mô về biến chứng này, nhưng thực tiễn lâm sàng tại các khoa nội tiết và khoa ngoại, hầu như bất cứ lúc nào cũng có thể gặp BN biến chứng nhiễm trùng BCTĐ vào điều trò, và thường điều trò kéo dài. Theo báo cáo năm 1999 tại Hội nghò BCTĐ tại TT CTCH, tỷ lệ biến chứng bàn chân tại BVCR là 56,6%, tại TT CTCH là 36,7%(1995) (1) . 2 Tuy vậy, cũng có ít các nghiên cứu quan tâm sâu sắc đến biến chứng này. Các BS lâm sàng khi tiếp cận biến chứng này cũng ít khi nghó tới việc sử dụng một thang điểm nào đó để đánh giá một cách chính xác, vì thế việc đưa ra các quyết đònh điều trò và tiên lượng dự hậu phần nhiều vẫn theo kinh nghiệm là chính. Trong khi đó, xu hướng thế giới hiện nay, các bệnh viện, các tổ chức nghiên cứu đều mong mỏi thành lập các phân loại, các bảng thang điểm trong mọi loại bệnh lý, mã hoá càng nhiều càng tốt nhằm tiếp cận và xử lý bệnh tốt hơn, giúp cho công tác điều trò và nghiên cứu được thuận tiện nhiều hơn. Do đó chắc chắn hiệu quả đạt được khi điều trò biến chứng BCTĐ còn có thể được nâng cao hơn nếu có được một bảng phân loại cụ thể, chính xác và dễ sử dụng trên lâm sàng. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các BN nhập viện khoa ngoại Lồng ngực mạch máu BV Nhân Dân Gia Đònh điều trò nhiễm trùng BCTĐ từ tháng 9/2002 đến tháng 9/2003. • Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu đoàn hệ. Tất cả các BN tiểu đường nhập viện vì biến chứng nhiễm trùng bàn chân đều được làm bệnh án mẫu khai thác các đặc điểm về dòch tễ, tiền căn tiểu đường, nguồn gốc sang thương, đặc điểm sang thương… BN sẽ được đánh giá sang thương của bàn chân bằng khám lâm sàng và đánh giá trong lúc mổ. Kết quả đánh giá sẽ được ghi nhận để làm dữ liệu đưa vào bảng phân độ Wagner (bảng 1). Các cận lâm sàng được làm gần như thường quy bao gồm : - Huyết học : CTM, HbA1C. - Sinh hoá : Đường huyết, chức năng gan thận. - Vi sinh : Soi cấy mủ và làm kháng sinh đồ ngay khi thám sát sang thương lần đầu. Phương pháp lấy mẫu cấy là dùng tampon vô trùng quệt mủ và cấy hiếu khí với máy Bactec 9050. - Hình ảnh học : Xquang xương bàn chân và Doppler màu mạch máu hai chi dưới.(làm tại BV NDGĐ và TT Hòa Hảo). Việc điều trò sẽ bao gồm: - Kê chân nghỉ ngơi tuyệt đối trên khung Braun. - Các thủ thuật phẫu thuật : Cắt lọc, rạch tháo mủ, đoạn ngón hoặc bàn chân hoặc đoạn chi lớn, ghép da rời và khâu sửa da kỳ hai. - Chăm sóc thay băng hàng ngày với các dung dòch muối sinh lý, Dakin và Povidine. - Thuốc kháng sinh theo KSĐ, Insulin và theo dõi nồng độ đường huyết bằng máy One-touch hai lần/ngày lúc 4h và 16h. Kết quả điều trò và thời gian nằm viện cũng được ghi nhận. BN sẽ được theo dõi tái khám tại phòng tiểu phẫu (phòng số 13) khoa Phòng khám BV NDGĐ vào thứ sáu hàng tuần. Diễn tiến sang thương chân và kết quả cuối cùng sẽ được đánh giá ở các mức : + Lành hoàn toàn.(toàn vẹn da không lộ mô bên trong) + Mô hạt tốt, hết nhiễm trùng, chưa có da che phủ. + Hết nhiễm trùng, chưa mô hạt. + Còn nhiễm trùng. + Mỏm cụt lành tốt. + Mỏm cụt chưa tốt, có thiếu máu hoặc nhiễm trùng. + Da ghép sống tốt. + Da ghép không tốt. + Tử vong. + Không rõ. 3 BN được loại ra khỏi chương trình theo dõi khi sang thương chân lành hoàn toàn. Dữ liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được lưu trữ và xử lý thống kê bằng phần mềm chuyên dụng TKBN (lập trình với C-Sharp). Phân độ Nội dung Độ 0 Bàn chân toàn vẹn không có sang thương mở. Độ I Loét nông da và mô dưới da Độ II Loét sâu tới gân cơ, bao khớp. Độ III Loét sâu lan rộng kèm tụ mủ khoang sâu hay viêm xương. Độ IV Hoại thư bàn chân trước. Độ V Hoại thư bàn chân giữa hay bàn chân sau. Bảng 1. Phân độ Wagner trên bàn chân tiểu đường. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân 67 Tỷ lệ nam/nữ 22 nam / 45 nữ Tuổi trung bình 64,06 Từ 50 tuổi trở lên chiếm 58/67 (86,57%) Lớn nhất 89 Nhỏ nhất 30 Thời gian đến viện trên 1 tuần 53/67 (79,1%) Dấu sưng đau chảy mủ 56 Loét lâu lành 7 Lý do nhập viện Không ghi nhận 4 Không nhớ rõ 23 Chạm thương 20 Chăm sóc sai lầm 14 Phỏng 5 Nguyên nhân tổn thương Khác 5 Có triệu chứng 2 Đau cách hồi Không triệu chứng 65 Bảng 2 – Đặc điểm bệnh sử Phải 26 Trái 40 Chân tổn thương Hai bên 1 Ngón hay kẽ ngón chân 36 Điểm tỳ 3 Gan chân 14 Mu chân 6 Gót 4 Vò trí sang thương Khác 4 Mu chân hay cổ chân 49 Khoeo 12 Bắt mạch Bẹn 6 Độ 0 và I 0 Phân độ Wagner Độ II 22 4 Độ III 15 Độ IV 21 Độ V 8 Không rõ 1 Bảng 3 – Đặc điểm sang thương bàn chân Không mổ, săn sóc tại chỗ 8 Rạch mủ, cắt lọc 1 lần 36 Rạch mủ, cắt lọc 2 lần 14 Rạch mủ, cắt lọc 3 lần 7 Rạch mủ, cắt lọc trên 3 lần 1 Điều trò ngoại Trốn viện 1 Tháo khớp liên đốt ngón 1 Đoạn 1 ngón 12 Đoạn trên 1 ngón 7 Đoạn ngang xương bàn ngón 2 Đoạn chi dưới gối 9 Tỷ lệ đoạn chi 29/67 Đoạn chi Tỷ lệ đoạn chi lớn 9/67 Bảng 4 – Điều trò bằng phẫu thuật Ngắn nhất 4 ngày Dài nhất 50 ngày Thời gian nằm viện Trung bình 17,25 ngày Mức độ Lúc ra viện Số ca Lành hoàn toàn 4 Mỏm cụt lành tốt 11 Tốt Da ghép sống tốt 4 Khá Mô hạt tốt 21 Trung bình Hết nhiễm trùng, chưa mọc mô hạt 18 Chưa hết nhiễm trùng 2 Da ghép chưa tốt 1 Mỏm cụt chưa tốt 4 Tử vong 1 Kết quả Xấu Trốn viện 1 Bảng 5 – Kết quả điều trò sang thương lúc ra viện Theo dõi và kết quả Theo dõi tái khám được 25/ 67 ca, các sang thương đều tiến triển lành tốt. Trong số 18 ca hết nhiễm trùng nhưng chưa có mô hạt, thay băng hàng ngày tại nhà trong vòng 2 đến 3 tuần đều lên mô hạt tốt, sau đó được khâu da kỳ hai và ghép da rời nhỏ tại phòng Tiểu phẫu. Mô hạt tốt lúc xuất viện quay lại tái khám được 16 ca và đều ghép rời hay may da kỳ hai trong vòng 1 tuần. Còn lại 1 ca ghép da rời trong thời gian nằm viện, xuất viện vùng da ghép có dấu hiệu chảy dòch và chưa liền, tái khám hàng tuần thay băng và ghép da thêm, lành tốt trong 3 tuần. 5 Độ II Độ III Độ IV Độ V Giới Nam/nữ 6/16 Nam/nữ 4/11 Nam/nữ 8/13 Nam/nữ 3/5 Tuổi 63,77 58,93 66,23 68,63 Vò trí Kẽ đầu ngón 10/22 Gan chân 5/22 Mu chân 3/22 Gót chân 0/15 Điểm tỳ bàn ngón 3/22 Khác 1/22 Kẽ đầu ngón 6/15 Gan chân 5/15 Mu chân 2/15 Gót chân 2/15 Kẽ đầu ngón 15/21 Gan chân 3/21 Mu chân 0/21 Gót chân 2/21 Điểm tỳ bàn ngón 1/21 Kẽ đầu ngón 5/8 Độ sâu Da dưới da 20/22 Gân cơ xương 2/22 Khoang sâu, khớp 0/22 Da dưới da 1/15 Gân cơ xương 10/15 Khoang sâu, khớp 4/15 Da dưới da 0/21 Gân cơ xương 13/21 Khoang sâu, khớp 8/21 Gân cơ xương, mủ khoang sâu 8/8 Diện tích Ngón chân 12/15 Nửa BC 10/15 Toàn bộ BC 0/15 Ngón chân 5/15 Nửa BC 9/15 Toàn bộ BC 1/15 Ngón chân 5/21 Nửa BC 15/21 Toàn bộ BC 1/21 Quá ½ BC 4/8 Toàn bộ BC 4/8 Đau cách hồi Không Không Chỉ có 1 trường hợp. Chỉ có 1 trường hợp. Bắt mạch Mu cổ chân 20/22 Khoeo 1/22 Bẹn 1/22 Mu cổ chân 14/15 Khoeo 1/15 Mu cổ chân 11/21 Khoeo 8/21 Bẹn 2/21 Mu cổ chân 1/8 Khoeo 4/8 Bẹn 3/8 Phẫu thuật Cắt lọc 1 lần không đoạn chi 12/22 Cắt lọc 2 lần không đoạn chi 4/22 Săn sóc tại chỗ 6/22 Đoạn chi 0/22 Cắt lọc 1-2 lần không đoạn chi 12/15 Đoạn ngón 2/15 Đoạn BC 1/15 Cắt lọc không đoạn chi 2/21 Đoạn 1 ngón 10/21 Đoạn trên 1 ngón 5/21 Đoạn bàn ngón 2/21 Đoạn dưới gối 1/21 Đoạn chi dưới gối kỳ đầu 6/8 Đoạn ngónỈ Đoạn chi dưới gối kỳ hai 2/8 Kết quả Hết nhiễm trùng 11/22Ỉ theo dỏi được 5/11 ca lành tốt. 6 ca bỏ tái khám. Mô hạt tốt và lành tốt 11/22 Hết nhiễm trùng 3/15 Ỉ theo dỏi lành tốt Mô hạt tốt và lành tốt 11/15 Tử vong 1/15 Hết nhiễm trùng 4/21 Ỉ bỏ tái khám Mô hạt tốt và lành tốt 7/21 Mỏm cụt tốt 3/21 Da ghép tốt 6/21 Tử vong 1/15 Mỏm cụt lành tốt . Ngày nằm viện Trung bình 12,18 Trên 14 ngày 7/22 Trung bình 15,67 Trên 14 ngày 8/15 Trung bình 23,33 Trên 14 ngày 16/21 Trung bình 20,25 Trên 14 ngày 6/8 Bảng 6 – Đặc điểm lâm sàng các phân độ theo Wagner 6 BÀN LUẬN Một số đặc điểm về nhiễm trùng bàn chân tiểu đường tại BV NDGĐ Tương tự như kết quả ghi nhận trên 30 bệnh nhân đã được nghiên cứu của chúng tôi (2) , BN nhiễm trùng bàn chân tiểu đường đa số là lớn tuổi (trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ 66,57% ), tiểu đường type 2 ưu thế, phù hợp với phân bố của bệnh tiểu đường về type trong dân số (7) . Mặc dù theo y văn không có sự khác nhau về giới trong bệnh tiểu đường ở cả hai type (7) , kết quả thống kê trong nghiên cứu này lại cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ gấp đôi (22/45). Chưa thể kết luận gì với mẫu nhỏ (67 BN) nhưng theo chúng tôi nghó, nữ giới thường có thói quen quan tâm đến sức khỏe bản thân hơn và đến khám nhiều hơn, do đó tỷ lệ nhập viện cao hơn ? Đa số các vấn đề đưa BN đến BV đều có liên quan tới các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ rõ rệt. Chỉ có 7 trường hợp đến viện vì vết loét lâu lành. Các dấu hiệu sớm hơn của bệnh lý BCTĐ như tê dò cảm, các nốt chai… cũng như các sang thương nhiễm trùng sớm cũng ít gặp. Thời gian đến viện trễ, từ lúc có sang thương đến khi vào viện thường trên 1 tuần (chiếm tỷ lệ 79,1%). Đòều này có nghóa là BN chưa được giáo dục tốt. Nguyên nhân dẫn đến sang thương mở ban đầu đa số vẫn là do chạm thương. Cần lưu ý một số các nguyên nhân đáng tiếc mà chúng tôi xếp vào nhóm các “chăm sóc sai lầm” như thói quen đi chân đất, thói quen ngâm châm, cắt phạm móng hay sơn móng tay thiếu vệ sinh, tự ý xử lý các vết phồng rộp. tự cắt gỡ các nốt chai…để dặn dò BN tránh sai phạm. Về đặc điểm sang thương, theo so sánh trong lô này cho thấy chân Trái bò nhiều hơn chân Phải. Một trường hợp bò cả hai chân do sưởi đèn quá gần làm phỏng. Các sang thương tập trung chủ yếu ở vùng ngón chân và gan chân. Độ sâu và diện tích ảnh hưởng của sang thương được đánh giá phối hợp vừa bằng thăm khám, vừa thám sát trong lúc mổ. Hai đặc tính này sẽ bàn luận kỹ hơn trong phần sau. Về mặt biến chứng mạch máu đi kèm, triệu chứng đau cách hồi chỉ ghi nhận được hai trường hợp, mặc dù lâm sàng có đến 18 trường hợp không bắt được mạch mu cổ chân. Ngay cả trong số những trường hợp có mạch mu cổ chân và không đau cách hồi, siêu âm Doppler vẫn cho thấy sự hiện diện của xơ vữa và hẹp lòng mạch máu, giảm lưu lượng máu, đồng thời bàn chân cũng có các dấùu hiệu khác của thiếu máu nuôi mãn tính như lạnh khô rụng lông hư móng… Điều đáng chú ý là ngược lại tất cả các ca khảo sát được đều có dấu hiệu của biến chứng thần kinh nhẹ cho đến nặng. Chúng tôi đặt giả thiết rằng cảm giác đau bò giảm hay mất do bệnh lý thần kinh ngoại biên làm lu mờ triệu chứng đau cách hồi, vốn là một dấu hiệu tương đối sớm của thiếu máu nuôi chi (độ 2 theo Lerich&Fontaine) (8) . Về phân độ sang thương, các sang thương ở giai đoạn nặng cần điều trò lâu thậm chí đoạn chi (độ III, IV, V) chiếm tỷ lệ cao (44/67 # 65,67%). Điều trò ngoại khoa chủ yếu là cắt lọc thoát mủ 1-2 lần (50/67), cho kết quả tốt, đặc biệt là ở độ II và III. Đoạn ngón và đoạn chi lớn còn chiếm tỷ lệ cao (29/67 # 43,28%), chủ yếu là đoạn chi kỳ đầu do sang thương quá trễ. Sau đoạn chi các mỏm cụt đa số đều tiến triển tốt không có ca nào phải nâng cao thêm mức đoạn chi. Ứng dụng phân độ sang thương theo Wagner Dễ dàng nhận thấy, bảng phân độ Wagner chỉ bắt đầu đề cập tới nhiễm trùng ở độ 3. Độ 4 và 5 là tình trạng nhiễm trùng kèm theo biến chứng mạch máu nặng (hoại thư). Độ 1 và 2 sang thương hạn hẹp, chỉ là các vết loét, dễ làm liên tưởng tới các vết loét thần kinh, không thấy tác động của nhiễm trùng và mạch máu đi kèm. Ngược lại tình trạng nhiễm trùng ở độ 3 theo Wagner là tình trạng nặng nề và ăn sâu (tụ mủ, áp-xe sâu, viêm xương). Do đó khi ứng dụng bảng phân độ Wagner vào lâm sàng, đặc biệt là cho các sang thương nhiễm, rất nhiều trường hợp sang thương không thể xếp loại cho chính xác. Nếu chỉ xếp tất cả các sang thương nhiễm trùng vào cùng một độ 3, sẽ không chọn được một hướng xử 7 trí và tiên lượng thống nhất. Cụ thể là các trường hợp nhiễm trùng nhẹ và nông hơn, khu trú hoặc lan trên một diện rộng hơn… Ví dụ, một nhọt mủ vỡ ra nhưng mủ chỉ khu trú ở một ngón chân và chưa ăn sâu tới gân cơ : không thể xếp ở độ 2 vì không thỏa yếu tố nhiễm trùng, nhưng cũng không thể xếp vào độ 3 vì không thoả yếu tố độ sâu của sang thương. Một trường hợp khác, một ápxe chưa vào đến khoang sâu nhưng lan rộng hơn, có khi cả nửa bàn chân: xếp vào độ 3 thì chưa đủ độ sâu, nhưng xếp ở độ 2 thì e rằng quá nhẹ. Vì những khó khăn như vậy, trong quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner cho các sang thương tương tự trên, chúng tôi tạm xếp các sang thương nhiễm trùng như sau: - Tụ mủ nông, khu trú trong phần ngón hay có diện tích như 1 ngón Ỉ độ 2. - Tụ mủ sâu hơn, chạm xương hay có dấu hiệu ăn luồn theo bao gân, cho dù khu trú hay lan rộng Ỉ độ 3. - Tụ mủ nông nhưng lan trên diện rộng hơn 1 ngón chân Ỉ độ 3. Sang thương loại này có vẻ như nhẹ hơn sang thương khu trú nhưng sâu, ăn luồn theo bao gân, bởi vì sang thương sâu dễ dàng lan rộng trong khoảng thời gian rất nhanh. - Loại sang thương tụ mủ sâu, lan rộng bàn chân thường kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng nặng toàn thân. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 ca tương tự. Ban đầu, theo tiêu chuẩn độ sâu, chúng tôi xếp vào độ 3, nhưng sau đó BN này phải đoạn chi dưới gối vì nhiễm trùng nặng đe dọa shock, không xử trí tương tự như các trường hợp độ 3 khác được. Vì vậy chúng tôi đã đưa BN này vào độ 4. Như vậy, các sang thương độ 2 nhiễm trùng là các sang thương nông và khu trú. Xử trí các sang thương này đơn giản, cắt lọc rạch mủ tối thiểu hoặc chỉ cần thay băng. Tất cả 22 ca độ 2 trong lô này đề chỉ cần cắt lọc 1-2 lần, đều lành tốt. Kết quả điều trò các ca độ 3 đều diễn tiến tốt, đa số không phải đoạn chi. Hai trường hợp đoạn ngón là do viêm xương đi kèm, nhiễm trùng và dò tái phát nhiều lần. Như vậy ở độ 3 chỉ đònh đoạn chi khác với ở độ 4 và 5 (không có hoại tử và hoại thư). Tuy nhiên có 1 trường hợp nhiễm trùng sâu khu trú ngón, ban đầu xếp theo tiêu chuẩn độ sâu ở độ 3, nhưng sang thương này nằm trên một bàn chân “khô héo” do thiếu máu nuôi mãn tính, rụng lông, cơ teo và mất mạch mu chân. Trường hợp này điều trò như các trường hợp độ 3 khác không hiệu quả, đoạn ngón không lành mỏm cụt. Chúng tôi đã phải đoạn bàn chân, sau đó đóng mỏm cụt kỳ 2. Có thể thấy đây lại là một khó khăn trong việc ứng dụng bảng phân độ Wagner vào các sang thương phối hợp trên BCTĐ, đặc biệt là khi có yếu tố mạch máu cùng tác động. Tìm tòi thêm nhằm tìm hướng xếp loại cho các sang thương kiểu này (nhiễm trùng nằm trên bàn chân viêm tắc ĐM mãn nhưng chưa có dấu hoại tử), chúng tôi gặp được một số các bảng phân loại khác : (xin xem kèm phụ lục) + Độ II (Grade II, sang thương sâu đến gân cơ), giai đoạn D ( Stage D, kèm nhiễm trùng và thiếu máu), theo bảng phân loại của trường ĐH Texas, San Antonio. (3) + Không phân độ được trong bảng phân loại S(AD)SAD. (4) + Không phân độ được trong bảng Sipmle Staging System. (5) Trong 3 bảng phân loại nói trên, chỉ có bảng phân độ của trường ĐH Texas San Antonio là có thể sử dụng xếp loại khá chính xác các sang thương, nhưng cũng chưa thấy phân tích kỹ về phác đồ xử trí và tiên lượng. Mặt khác, với 4 độ và 4 giai đoạn khác nhau, sẽ có đến 4x4=16 nhóm sang thương khác nhau. Đây là điều không phải dễ nhớ và dễ áp dụng ngay trên lâm sàng hàng ngày, đặc biệt đối với các BS đa khoa. Hai bảng phân độ còn lại không thể áp dụng cho sang thương loại này và cũng khá phức tạp, khó nhớ. 8 Đối với các sang thương có dấu hiệu thiếu máu nuôi hoại tử kèm theo với nhiễm trùng (hoại thư). Vấn đề xử trí đơn giản và rõ ràng ở độ 5, đó là đoạn chi lớn. Trong 8 ca đoạn chi lớn tất cả đều đoạn chi dưới gối. Vấn đề đặt ra là mức đoạn chi trên hay dưới gối là bảo đảm hết nhiễm trùng và bảo đảm máu nuôi đủ cho sự lành mỏm cụt. Điều này chúng tôi hoàn toàn dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng: 1- Nghó tới đoạn chi dưới gối trước tiên. 2- Máu mặt cắt chảy tốt trong lúc mổ. 3- Để hở da làm mỏm cụt hở và theo dõi tiếp. Nếu hậu phẫu không có dấu hiệu nhiễm trùng tiến triển sẽ đóng lại mỏm cụt kỳ 2. Tất cả 8 ca đoạn chi dưới gối trong lô này đều cho kết quả tốt, không phải đoạn chi tiếp ở mức cao hơn. Các sang thương có dấu hiệu hoại tử hoại thư ở 1 hay vài ngón chân, khu trú trong 1/3 bàn chân trước được xếp vào độ 4. Xử trí những sang thương này là cắt ngón hoại thư ngang đầu xương bàn ngón hoặc đoạn bàn chân trước ngang xương bàn ngón (trans-metatarsal amputation). Vấn đề đặt ra là những mỏm cụt ngón chân có đủ để giải quyết nhiễm trùng hay chưa, và những mỏm cụt bàn chân có khả năng lành hay không trên một bàn chân có bệnh lý mạch máu mãn tính trong tiểu đường. Trong lô này, 18 ca có đoạn ngón và đoạn bàn chân đều được làm mỏm cụt hở không khâu da kỳ đầu. Sau khi được khâu da kỳ hai hoặc ghép da rời, tất cả đều cho kết quả lành tốt, tuy nhiên cần thiết phải có thêm nhiều BN hơn để biện luận có giá trò. KẾT LUẬN Tóm lại, qua quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner vào điều trò nhiễm trùng BCTĐ trên 67 BN, chúng tôi rút được một số kinh nghiệm bước đầu như sau: - Các sang thương nhỏ, khu trú và nông tạm xếp thêm vào nhóm Wagner độ 2, xử trí đơn giản, tiên lượng lành tốt. - Các sang thương nhiễm trùng ăn sâu, không có thiếu máu xếp vào độ 3. Xử trí đòi hỏi cắt lọc thật hiệu quả, bảo tồn được nhiều mô nhưng bảo đảm dẫn lưu mủ tốt. Đoạn chi có thể xảy ra khi có kèm viêm xương hoặc nhiễm trùng sâu lan rộng toàn bộ bàn chân. - Các sang thương hoại thư khu trú xếp vào độ 4. Đoạn chi nhỏ là bắt buộc, bao gồm đoạn ngón hay đoạn bàn chân, để hở mỏm cụt. Tiên lượng lành mỏm cụt còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý mạch máu đi kèm nặng hay nhẹ, có thể can thiệp cầu nối hay không và phụ thuộc vào việc mỏm cụt đã giải quyết hết nhiễm trùng hay chưa. - Các sang thương hoại thư lan rộng quá bàn chân trước xếp vào độ 5. Đoạn chi lớn không tránh khỏi. Đoạn chi dưới gối để hở mỏm cụt bảo đảm giải quyết nhiễm trùng tốt. Cần đánh giá thêm yếu tố máu nuôi mặt cắt khi mổ để đánh giá tiên lượng lành mỏm cụt sau này. Đối với bệnh lý mạch máu tiểu đường đơn thuần, chủ yếu ảnh hưởng 3 ĐM dưới gối, theo chúng tôi nghó tiên lượng lành mỏm cụt dưới gối là tốt, tuy nhiên cần có thêm nhiều BN để củng cố thêm nhận xét này. - Khó khăn khi xếp loại, hướng xử trí và tiên lượng cho các sang thương nhiễm trùng độ 3 có yếu tố mạch máu tác động kèm. Để việc ứng dụng bảng phân loại Wagner vào việc điều trò nhiễm trùng BCTĐ ngày càng hợp lý và chính xác hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành các nghiên cứu tiếp theo, hy vọng sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm và kết luận có giá trò hơn. 9 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Quang, Bàn chân Tiểu Đường, Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 1-6. 2. Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam, Khảo sát vi trùng học và nhiễm trùng bàn chân tiểu đường, Tập san chuyên đề Ngoại LN-TM Hội Nghò khoa học Kỹ thuật lần thứ 20 tháng 03/2003 ĐH Y Dược TP HCM. 3. Lawrence A. Lavery – David G. Armstrong, Classification of Diabetic foot Wounds, Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 11-14. 4. Rosanmund M. Macfarlane – William Jeffcoate, Classification of diabetic foot ulcers: The S(AD)SAD System, The Diabetic Foot journal Vol 2 No 4 p123-131. 5. Ali Foster – Mike Edmonds, Simple Staging System: a tool for diagnosis and management, The Diabetic Foot journal Vol 3 No 2 p56-62. 6. Gary W.Gibbons - George M.Eliopoulos ,Infection of the Diabetic Foot, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2 nd Edition 1995. 7. Diệp Thanh Bình, Đái tháo đường, Nội Tiết học, Trường ĐHYD TPHCM năm1999. trang 117-121 . 8. Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa Tắc ĐM mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa cấp 2 năm 1996. 10 s PHỤ LỤC Các từ viết tắt BCTĐ : bàn chân tiểu đường BC : bàn chân ĐTĐ : Đái tháo đường BN : Bệnh nhân BV Bệnh viện (CR : Chợ Rẫy NDGĐ : Nhân Dân Gia Đònh ) TT CTCH Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Bảng phân loại của trrường ĐH Texa San Antonio Độ 0 Độ I Độ II Độ III Giai đoạn A Sang thương được biểu mô che phủ tốt. Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương. Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp. Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp. Giai đoạn B Sang thương được biểu mô che phủ tốt, có nhiễm trùng kèm theo. Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, có kèm nhiễm trùng. Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm theo nhiễm trùng. Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm theo nhiễm trùng. Giai đoạn C Sang thương được biểu mô che phủ tốt, có thiếu máu kèm theo. Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, có kèm thiếu máu. Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm theo thiếu máu. Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm theo thiếu máu. Giai đoạn D Sang thương được biểu mô che phủ tốt, có kèm cả nhiễm trùng và thiếu máu. Sang thương nông không liên quan gân bao khớp hay xương, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng. Sang thương xâm nhập đến gân cơ hoặc bao khớp, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng. Sang thương xâm nhập đến xương hoặc vào khớp, kèm cả thiếu máu và nhiễm trùng. Simple Staging Sys em - 2000 t Giai đoạn 1 : BCTĐ có thể không có yếu tố nguy cơ của loét. Giai đoạn 2 : Bệnh lý thần kinh, thiếu máu, biến dạng, phù, tạo chai là những yếu tố nguy cơ tạo loét. Giai đoạn 3 : Loét chân là yếu tố khởi đầu, cần xử trí nhanh chóng và hiệu quả. Giai đoạn 4 : Nhiễm trùng làm trì hoãn sự lành vết thương và có thể tiêu hủy mô mềm với tốc độ rất nhanh. Giai đoạn 5 : Hoại tử là kết quả của nhiễm trùng và thiếu máu. Giai đoạn 6 : Bàn chân bò hủy hoại hoàn toàn, đoạn chi lớn không thể tránh khỏi. [...].. .Bảng phân loại S(AD)SAD năm 1999 Độ 0 1 2 3 Diện tích (Area) Bệnh mạch máu (Arteriopathy) Toàn vẹn Toàn Mạch mu chân da da (+) < 10mm2 Da và mô Nông Giảm mạch hai dưới da bên hay mất mạch một bên 2 Gân cơ, bao Viêm mô tế Mất mạch hai 10 - 30mm khớp, màng bào bên xương > 30 mm2 Độ sâu (Depth) Nhiễm trùng (sepsis) vẹn Không Xương, kèm Viêm hay không... (sepsis) vẹn Không Xương, kèm Viêm hay không xương tủy kèm khoang khớp 11 Hoại thư Dây thần kinh (Denervation) Cảm giác bình thường Giảm hay mất cảm giác Bệnh lý thần kinh chủ yếu, còn bắt được mạch mu Bàn chân Charcot . f s s s s r r l ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG BS Lê Phi Long * TÓM TẮT -Đặt vấn đề: Việc điều trò biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết. đặc điểm của nhiễm trùng bàn chân tiều đường. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bàn chân tiểu đường ngày nay đã trở thành một vấn đề rất phổ biến. Điều trò đúng mức và bảo tồn chức năng bàn chân đưa BN. mức đoạn chi. Ứng dụng phân độ sang thương theo Wagner Dễ dàng nhận thấy, bảng phân độ Wagner chỉ bắt đầu đề cập tới nhiễm trùng ở độ 3. Độ 4 và 5 là tình trạng nhiễm trùng kèm theo biến