1 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LỒNG NGỰC Nguyễn Hoài Nam * , Nguyễn Thế Hiệp * TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật nội soi là xu hướng phát triển của thời đại. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi vào chẩn đoán và điều trò các bệnh lồng ngực và tim mạch ở Việt Nam đã có những bước phát triển tốt. Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong giai đoạn hiện nay. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả và cắt ngang Kết quả : 149 bệnh nhân được nghiên cứu trong thời gian từ tháng 6 năm 1999 đến tháng 7 năm 2003. Trong đó có 92 nam và 57 nữ, tuổi trung bình 28,9 ± 11,2. Có tất cả 6 loại bệnh được chẩn đoán và điều trò: tăng tiết mồ hôi tay là 110, u phổi ngoại vi chẩn đoán và điều trò 15, tràn máu màng phổi 8, tràn khí màng phổi tự phát 7, viêm tắc động mạch chi trên 4, u trung thất 5. Khả năng thực hiện phẫu thuật bằng nội soi lồng ngực trong bệnh tăng tiết mồ hôi tay là 100%, trong u phổi là 80%, trong u trung thất và tràn khí màng phổi là 100%, trong tràn máu màng phổi là 75%. Thời gian nằm viện với bệnh tăng tiết mồ hôi tay là 3,1 ngày, u phổi 7 ngày, u trung thất 4,3, tràn khí màng phổi 8, tràn máu màng phổi 7 và viêm tắc động mạch chi trên là 6 ngày. Ngắn hơn 25% so với phương pháp mổ hở kinh điển. Kết luận : Tuy chưa có nhiều kinh nghiệm và thiếu thốn nhiều dụng cụ chuyên dùng, việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trò các bệnh lồng ngực và tim mạch đạt kết quả tốt. Trong những năm gần đây, phẫu thuật qua ngả nội soi đã thật sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật với những ưu điểm không thể chối cãi được so với phẫu thuật hở kinh điển. Trên Thế giới, chỉ riêng trong lónh vực phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch, hầu hết các phẫu thuật hở kinh điển đều có thể thực hiện qua ngả nội soi với sự trợ giúp của các trang thiết bò hiện đại chuyên dùng. Chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cho một số bệnh nhân từ năm 1999 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh, bắt đầu bằng phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi chưa rõ bản chất, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay v.v… Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện do kinh nghiệm còn ít, trang thiết bò còn nhiều thiếu thốn, chúng tôi phải lấy bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng để sử dụng cho PTNSLN, nên thao tác kỹ thuật còn nhiều hạn chế. Công trình nghiên cứu này được tiến hành trong thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 7/2003 nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trongchẩn đoán và điều trò một số bệnh của lồng ngực và mạch máu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả và cắt ngang. Thời gian và đòa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trong 4 năm: từ 6/1999 đến 7/2003 Đòa điểm: Khoa Ngoại Lồng ngực và Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. Đối tượng nghiên cứu 2 Tất cả các bệnh nhân nhập viện tại Khoa Ngoại Lồng ngực và Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh và được phẫu thuật lồng ngực qua nội soi hay phẫu thuật nội soi kết hợp với mở ngực nhỏ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các loại bệnh lý được phẫu thuật qua nội soi hay phẫu thuật nội soi kết hợp với mở ngực nhỏ với những chỉ đònh sau: Đánh giá khả năng thực hiện PTNSLN dựa theo tiêu chuẩn sau:  Tốt: Giải quyết được qua phẫu thuật nội soi, không có tai biến, biến chứng, kể cả những trường hợp kết hợp mở ngực nhỏ.  Trung bình: Giải quyết được qua phẫu thuật nội soi nhưng có biến chứng khắc phục được trong khi mổ.  Không thể thực hiện được: Thất bại trong phẫu thuật nội soi, chuyển mổ hở, tái phát phải mổ lại. Đánh giá kết quả điều trò, dựa theo các tiêu chuẩn  Kết quả tốt: bệnh nhân được điều trò hoàn hảo, không có biến chứng.  Kết quả trung bình: bệnh nhân được điều trò tốt, có một vài khó chòu nhỏ.  Kết quả xấu: bệnh không hết, có nhiều biến chứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 6/1999 đến tháng 7/2003, tại Khoa Ngoại lồng ngực và Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh đã thực hiện PTNSLN cho 149 bệnh nhân với nhiều loại bệnh. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi:  Trung bình 28,9 ± 11,2  Nhỏ nhất 15 tuổi  Lớn nhất 77 tuổi Biểu đồ 1. Phân bố nhóm tuổi 30 57 32 18 9 2 0 10 20 30 40 50 60 <20 20-<30 30-<40 40-<50 50-<60 >=60 <20 20-<30 30-<40 40-<50 50-<60 >=60  Đa số bệnh nhân ở tuổi 20 – 30  57 bệnh nhân chiếm 38,5% tổng số bệnh nhân Giới  Nam 92 65,5%  Nữ 57 34,5% Loại bệnh 3 Biểu đồ 2. Phân bố loại bệnh 110 15 5 7 8 4 Đổ mồ hôi tay U phổi U trung thất TKMP TMMP VTĐMMT  Bệnh tăng tiết mồ hôi tay nhiều nhất 110 trường hợp. Thời gian mổ Tăng tiết mồ hôi tay được thực hiện phẫu thuật cho cả hai bên.Các trường hợp còn lại được thực hiện một bên. Bảng 1 . Phân bố thời gian mổ Bệnh lý Thời gian trung bình Tăng tiết mồ hôi tay 58,6 ± 20,3 U phổi 100,9 ± 35,9 U trung thất 75 ± 16 Tràn khí màng phổi 89,2 ± 17,9 Tràn máu màng phổi 58,3 ± 7,2 Viêm tắc động mạch 26,3 ± 4,7 Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu tính từ lúc mổ đến lúc ra viện: Bảng 2. Thời gian hậu phẫu Bệnh lý Ngắn nhất Dài nhất Trung bình (ngày) Tăng tiết mồ hôi tay 2 12 3,1 ± 0,1 U phổi 5 13 7 ± 2,5 U trung thất 3 5 4,3 ± 1,2 Tràn khí màng phổi 6 12 8 ± 2,5 Tràn máu màng phổi 4 7 5,7 ± 1,5 Viêm tắc động mạch 3 6 3,7 ± 1,5 Các biến chứng  Không có tử vong  Các biến chứng sau mổ Bảng 3. Các biến chứng của phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực Biến chứng Số bệnh nhân % Tràn khí dưới da 7 6,2 Tràn khí màng phổi 3 2,6 Tràn máu màng phổi 1 0,6 4 Chuyển mở ngực 1 0,6 Tổng cộng 12 10 Biến chứng nhiều nhất: tràn khí dưới da (6,2%). Tỉ lệ chuyển mở ngực thấp: 1 trường hợp (0,6%) Khả năng thực hiện cho các loại phẫu thuật Bảng 4. Chung cho các loại phẫu thuật Kết quả Số lượng bệnh nhân % Tốt 128 85,9 Trung bình 16 10,8 Không thực hiện được 5 4,3 Tổng số 149 100 BÀN LUẬN Khả năng thực hiện phẫu thuật qua ngả nội soi lồng ngực Qua kết quả 149 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện thành công qua phẫu thuật nội soi với kết quả tốt là 128 trường hợp (85,9%), khả năng thực hiện trung bình với một số khó khăn nhỏ khắc phục được trong quá trình là 16 bệnh nhân (10,8%) và không thực hiện được phẫu thuật nội soi, phải mở ngực để giải quyết tổn thương chỉ có 5 trường hợp chiếm 4,3%. Kết quả ban đầu cho thấy tỉ lệ thành công như vậy là khá cao khi so sánh với tác giả khác. Weatherford và cộng sự [17] thực hiện 52 trường hợp tỉ lệ thành công 77%, chuyển mở ngực 27%. Tác giả Huỳnh Quang Khánh và cộng sự [3] thực hiện 63 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi cho 40 bệnh nhân viêm tắc động mạch mạn tính chi trên: không có tử vong, hai trường hợp biến chứng nhẹ, hai trường hợp tái phát phải nhập viện trở lại do tắc động mạch mạn tính chi dưới, tất cả những bệnh nhân còn lại đều cho kết quả lâm sàng tốt sau phẫu thuật. Với chúng tôi, hầu như trong phần lớn các trường hợp phẫu thuật đơn giản, không cần đến các thiết bò chuyên dùng cho PTNSLN, chắng hạn như cắt hạch thần kinh giao cảm để điều trò bệnh viêm tắc động mạch và tăng tiết mồ hôi tay (tỉ lệ thành công tốt là 89,4%). Các trường hợp thất bại chủ yếu gặp trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán sinh thiết và điều trò u phổi, do thiếu dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dùng như stapler, máy cắt đốt siêu âm v.v… Những nhược điểm này sẽ được khắc phục trong thời gian tới để có thể phẫu thuật nội soi cho nhiều bệnh lý ở lồng ngực hơn. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong vì chúng tôi lựa chọn những phẫu thuật không phức tạp, chỉ đònh phẫu thuật qua nội soi chặt chẽ. Với các trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi thì biến chứng thường là nhẹ, chủ yếu là tràn khí dưới da với 6,2%, tràn khí màng phổi 2,6%, tràn máu màng phổi lượng ít 0,6% và chỉ có chuyển mở ngực một trường hợp do dính nhiều, trong khi gỡ dính, phẫu thuật viên làm chảy máu. Khi so sánh với các tác giả khác thực hiện cùng một loại phẫu thuật thì tỉ lệ biến chứng của chúng tôi cũng tương đương và chấp nhận được. Với các trường hợp bệnh lý khác như u phổi nhỏ ngoại vi, tuy không có tử vong, nhưng do tính chất phức tạp của phẫu thuật và thiếu thốn các dụng cụ chuyên dùng nên vẫn còn một số biến chứng như: 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 trường hợp tràn máu màng phổi và chuyển mở ngực 4 trường hợp. Với bệnh tràn khí màng phổi tự phát: 2 trường hợp chuyển mở ngực. U trung thất, tràn máu màng phổi: không có biến chứng. Do số lượng của các loại bệnh này còn ít nên chưa đưa ra được kết luận về tỉ lệ các biến chứng. Thời gian mổ 5 Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình ngắn nhất là trong trường hợp tắc động mạch mạn tính chi trên, dài nhất là trường hợp sinh thiết u phổi. Thời gian mổ trong cắt thần kinh giao cảm ngực điều trò tắc động mạch mạn tính chi trên chỉ thực hiện một bên. Trường hợp sinh thiết u phổi, chúng tôi có kèm mở ngực để giải quyết thương tổn nên kéo dài thời gian mổ. Trong điều trò tăng tiết mồ hôi tay ở giai đoạn đầu thời gian mổ trung bình là 58,6 ± 0,3 phút, dài hơn so với các tác giả khác. Nguyên nhân thao tác kỹ thuật chưa quen, vệc nhận đònh hạch thần kinh giao cảm khó, số lượng lỗ trocar vào là 3 nên mất nhiều thời gian hơn. Riêng nhóm bệnh nhân mổ từ tháng 12 năm 2003, sau khi áp dụng những cải tiến về tư thế bệnh nhân và ngõ vào của trocar, thời gian mổ trung bình chỉ còn 25 phút. Tác giả Bo Young Kim và cộng sự [8] thực hiện điều trò 45 bệnh nhân đổ mồ hôi tay với thời gian mổ trung bình chỉ là 10 ± 5 phút cho mỗi bên (chỉ tính thời gian phẫu thuật). Thời gian mổ của chúng tôi còn dài vì tính từ lúc rạch da đến kết thúc phẫu thuật, trong đó có thời gian xoay trở bệnh nhân và chuẩn bò đồ vải. Tác giả Văn Tần và cộng sự [5] cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi điều trò đổ mồ hôi tay thời gian mổ trung bình là 33 phút. So sánh với hồi cứu 30 trường hợp cắt u phổi qua mở ngực hở tại Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh trong cùng thời gian nghiên cứu: thời gian mổ trung bình 131,7 ±11,5 phút, trong khi đó cắt u phổi qua nội soi 100,9 ± 35,9 phút. Đau sau mổ Đau sau mổ được đánh giá gián tiếp qua số ngày bệnh nhân được sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm kể từ sau mổ. Số ngày được sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm ít nhất trong trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực, dài nhất trong trường hợp tràn khí màng phổi. Vì phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật đơn giản, thao tác ít, chỉ vào ngực với hai lỗ trocar và sau mổ hầu như không dẫn lưu màng phổi nên bệnh nhân ít đau sau mổ. Đối với trường hợp tràn khí màng phổi là phẫu thuật phải thao tác nhiều, phải vào ngực từ ba lỗ trocar, sau mổ đều có dẫn lưu màng phổi nên bệnh nhân đau nhiều hơn. Qua hồi cứu 30 trường hợp cắt u phổi qua mở ngực hở tại bệnh viện Nhân dân Gia Đònh trong cùng thời gian nghiên cứu số ngày sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm trung bình là 5,3 ± 0,5 ngày vẫn nhiều hơn so với mổ nội soi là 3,1 ± 0,8 ngày. Theo Walker và cộng sự [15], đánh giá mức độ đau sau mổ bằng so sánh nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau: 83 trường hợp mổ nội soi lồng ngực so sánh với 110 trường hợp mở ngực cho thấy số lượng sử dụng morphin ở nhóm phẫu thuật nội soi ít hơn so với nhóm mở ngực (57mg so với 73mg morphin, p < 0,01). Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu chúng tôi tính từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện. Thời gian hậu phẫu trung bình ngắn nhất là: trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực; dài nhất là trường hợp u phổi. Phẫu thuật càng đơn giản thì thời gian hậu phẫu càng được rút ngắn. Trong trường hợp phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực điều trò đổ mồ hôi tay và bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên, so với các tác giả khác, thời gian hậu phẫu của chúng tôi là như nhau. So sánh với những trường hợp phải mở ngực hở, theo Weatherford và cộng sự [17] 52 trường hợp mổ nội soi so với 43 trường hợp mở ngực: Thời gian nằm viện ở nhóm mổ nội soi là 5,5 ngày so với 8 ngày ở nhóm mở ngực, khác nhau có ý nghóa thống kê (p = 0.01) KẾT LUẬN Hiệu quả của việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh trong chẩn đoán và điều trò một số các bệnh Lồng ngực và Tim mạch: Tuy chỉ mới thực hiện trong thời gian ngắn, cơ sở vật chất còn hạn chế, nhưng PTNSLN trong điều trò các bệnh lồng ngực và tim mạch đã cho kết quả tốt ở 128 bệnh nhân (85,9%), trung bình ở l16 bệnh nhân (10,8%) và chỉ có 5 bệnh nhân không thể thực hiện được (4,3%). Kết quả này là tương đương với các công trình nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là giới hạn ở mức độ cho phép. Nguyên nhân chủ yếu của những trường hợp thất bại là do thiếu các trang thiết bò chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi Lồng ngực như Stapler, máy đốt siêu âm v.v… 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akiyama. Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi. bệnh viện Chợ Rẫy, 1999: 6-13. 2. Võ Văn Huy, Võ Thò Lan, Hoàng Trọng. Ưng dụng SPSS for windows để xử lý và phân tích dữ kiện nghiên cứu. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật 1997. 3. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng Văn Thiệp và cs. Ứng dụng cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi trong tắc động mạch mãn tính chi trên. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002: 272-276. 4. Hồ Nam. Điều trò tăng tiết mồ hôi tay băng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi. Luận văn tốt nghiệp thạc só 1999: 2-20. 5. VĂN TẦN. Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò chảy mồ hôi tay. Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật mười năm tại bệnh viện Bình Dân 2000: 157-162. 6. Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam Và Cs. Đánh giá kết quả nội soi lồng ngực. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số1-2003: 31-35. 7. Adel K. Ayed, Hassan J. Al-Din. The results of Thoracoscopic surgery for primary Spontaneous Pneumothorax. Chest , Volume 118, number 1, 2000 :1-7. 8. Anthony P. Yim. Thoracoscopic surgery. An overview, Video-assisted Thoracoscopic surgery workshop. 2 nd Asian pacific Congress of endoscopic surgery 1995: 39-40. 9. Bo-Young Kim, Bong-Suk Oh, Young-Kyu Park, Won-Chae Jang,Hong-Ju Suh,Young-Hyuk Im. Video-assisted thoracoscopic Sympathicotomy for primary palma hyperhidrosis . America journal of surgery , Volume 181, number 6, 2001:1-6. 10. Heuberger J. The indications for and results of video thoracoscopic sympathectomy. Dtsch Med Wochenschr, 7, jul- 2000; 125 (27): 17-21. 11. Johna S., Alkoraishi A., Taylor E., Derrick M., Bloch Jh. Video-assisted thoracic surgery: Application and outcom. J. Soc. Laparoendosc. Surg. 1997; 1: 41-4. 12. Lardinois D. Minimally invasive video-endoscopic sympathectomy by use of a transaxillary single port approach. Eur. J. Cardiothorac Surg. 01-Jan-2002; 21(1): 67-70. 13. Luis Marcelo Inaco Cirino, Angelo Fernander, Et Al. Diagnosis and treatment of mediastinal tumor by thoracoscopy. Chest, Volume 117, number 6, June 2002:1-13. 14. Robert J. Mckenna. Thoracoscopic evaluation and treatment of pulmonary disease. Surgical clinics of North America, volume 80, number 5, October 2000: 1-12. 15. Rodney J. Landreneau, Robert J. Keenan, Stephen R. Hazelrigg, Michael J. Mack, Keith S. Naunheim. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest, Volume 109, number 1, Jan 1996:1-10. 16. Weatherford, David A., Stephenson, James E Thoracoscopy versus thoracotomy: Indication and advantages. American Surgeon, Jan 95, vol. 61, Issue 1: 1-7. 17. Yi-Cheng Wu, Ming-Shian Lu, Chi-Hsiao Yeh, Yun-Hen Liu, Ming-Ju Hsieh, Hung-I Lu, Et Al. Justifying video- assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax. Chest, Volume 122, number 5 , Nov. 2002. . 1 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LỒNG NGỰC Nguyễn Hoài Nam * , Nguyễn Thế Hiệp * TÓM TẮT Mục. thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trò các bệnh lồng ngực và tim mạch đạt kết quả tốt. Trong những năm gần đây, phẫu thuật qua ngả nội soi đã thật sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu. tại Bệnh viện Nhân dân Gia Đònh trong chẩn đoán và điều trò một số các bệnh Lồng ngực và Tim mạch: Tuy chỉ mới thực hiện trong thời gian ngắn, cơ sở vật chất còn hạn chế, nhưng PTNSLN trong điều