đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp là bệnh có tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc hiệu có tính chất mạn tính của màng hoạt dịch. Tổn thương xảy ra ở nhiều khớp. Bệnh gặp ở tất cả các quốc gia, mọi chủng tộc, trên mọi miền khí hậu. Tỉ lệ bệnh dao động từ 0,5-1,5% [2], [59], [91]. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh dù đã được nghiên cứu song còn chưa rõ, hiện nay viêm khớp dạng thấp được xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch [1], [2]. Về lâm sàng, trên cơ sở diễn biến mạn tính, bệnh biểu hiện bởi các đợt tiến triển, sưng đau nhiều khớp, có thể kèm biểu hiện toàn thân. Sau mỗi đợt tiến triển, các khớp thường mất chức năng vận động nhanh chóng [30]. Hiện nay việc điều trị viêm khớp dạng thấp còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, nhiều loại thuốc khác nhau, song đến nay vẫn chưa có một phác đồ hay một loại thuốc nào đem lại kết quả tuyệt đối. Trong điều trị nội khoa, các thuốc chống viêm, đặc biệt là corticoid được chỉ định nhằm kiểm soát quá trình viêm trong đợt tiến triển. Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm SAARD's (slow - acting antirheumatic drugs) hay còn gọi là các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh (DMARD's: disease modifying antirheumatic drugs) hoặc thuốc điều trị cơ bản (traitement de fond) được chỉ định nhằm ổn định bệnh. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm phục hồi chức năng, y học cổ truyền. Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả được thực hiện nhằm phục hồi chức năng khớp của bệnh nhân. Ngay từ năm 1949, corticoid đã được sử dụng để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp [11] và chứng tỏ khả năng cải thiện nhanh chóng các triệu chứng tại khớp cũng nh toàn thân của đợt tiến triển. Đặc biệt chỉ định 1 corticoid điều trị viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm sẽ tránh được hủy khớp (được chứng minh trên X quang) [48]. Từ những năm 80 của thế kỷ trước, corticoid liều rất cao được chỉ định để kiểm soát các đợt tiến triển kháng điều trị [38], [46], [67]. Liệu pháp này được gọi là bolus corticoid hoặc pulse steroid therapy, thường dùng methylprednisonlon liều cao (700-1000 mg/ ngày), truyền trong 3-5 ngày liên tiếp [67], [88]. Gần đây, với sự sử dụng rộng rãi các thuốc thuộc nhóm DMARD's, bệnh được kiểm soát tốt hơn, hiếm khi có những đợt tiến triển nặng cần sử dụng corticoid liều rất cao nh vậy. Mặt khác, qua nhiều năm sử dụng, người ta nhận thấy corticoid thường gây ra các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi sử dụng liều cao, bởi vậy xu hướng hiện nay người ta sử dụng corticoid với liều thấp nhất có thể được, mà vẫn đạt được hiệu quả lâm sàng [70]. Tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch mai, từ nhiều năm nay, liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch đã được ứng dụng điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp, với liều trung bình từ 80-125mg/ngày trong 3-5 ngày liên tiếp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả liệu pháp này. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp và quan điểm điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay 1.1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh toàn thân có biểu hiện khớp và là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp viêm mạn tính. Bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan. Tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch của khớp. Bệnh gặp ở tất cả các quốc gia, mọi chủng tộc, trên mọi miền khí hậu. Tỉ lệ bệnh từ 0,5-1,5% tuỳ theo chủng tộc [2], [59], [91]. Bệnh diễn biến mạn tính và để lại hậu quả rất nặng nề với 90% bệnh nhân tiến triển nặng và mất chức năng vận động trong vòng 20 năm [30]. Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ngày càng được sáng tỏ. Người ta đã biết rõ ràng hơn vai trò trung tâm của các tế bào miễn dịch tham gia trong cơ chế bệnh sinh của VKDT như tế bào T, tế bào B, các đại thực bào và vai trò của các cytokin [64]. Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã đưa đến một cuộc cách mạng trong điều trị với sự ra đời hàng loạt các chế phẩm sinh học nhằm đích các cytokin, tế bào T, tế bào B và một số đích khác. Bên cạnh đó, một số kỹ thuật chẩn đoán sớm ra đời như xét nghiệm tìm kháng thể kháng cyclic citrullin peptitde (CCP). Đây là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao tới 90-95% và độ nhạy 70-80%, có giá trị chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh [22], [51]. Một phương pháp có giá trị chẩn đoán sớm nữa là chụp cộng hưởng từ khớp tổn thương, cho phép phát hiện tổn thương khớp cao hơn 7 lần so với XQ 3 thường, tuy nhiên giá thành còn quá cao, đặc biệt trong điều kiện ở nước ta [51]. 1.1.2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh Khởi đầu là sự có mặt của đại thực bào M, thực bào một kháng nguyên mà hiện nay được giả thiết là một lympho bào T4 bổ trợ. Các tế bào T được hoạt hoá (chủ yếu là tế bào TCD4 dưới tác động của kháng nguyên) tiết ra các cytokin. Các cytokin do tế bào T tiết ra gây nên các tác động như sau: - Hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Màng máu chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa một u hạt viêm giàu tế bào. Các tế bào cấu tạo nên màng này tiết ra các chất rất đặc biệt làm cho tế bào màng hoạt dịch dễ dính vào sụn và gây tổn thương bào mòn thứ phát, chúng sản sinh ra osteopontin tạo thuận lợi cho sự xâm lấn sụn bởi các tế bào màng hoạt dịch. Màng máu màng hoạt dịch (Pannus sylnovial) chứa các tế bào màng hoạt dịch tăng sinh kiểu đơn dòng (monoclonal). Sự phá huỷ khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng ra các enzym như collagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp. - Hoạt hoá tế bào B sản xuất ra yếu tố thấp có bản chất là Immunoglobulin từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại khớp và gây tổn thương khớp. Các tế bào B cũng tăng sinh theo kiểu đơn dòng. Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng ra các men tiêu protein, prostaglandin và các ion superoxyd rất độc gây viêm và huỷ hoại mô. Đặc tính viêm mạn tính trong VKDT có thể do sự nhân lên đơn dòng của tế bào lympho TCD4, không kìm hãm được, bình thường nó được ức chế bởi lympho TCD8, trong VKDT tế bào TCD8 thiếu hụt và nguyên nhân của sự thiếu hụt này chưa được xác định [2], [64]. 4 1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Các biểu hiện tại khớp + Vị trí viêm khớp: vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, có tính chất đối xứng. Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%), đôi khi có tổn thương khớp háng. + Tính chất viêm: sưng đau, nóng, hạn chế vận động là chủ yếu, Ýt khi đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giê trong đợt tiến triển. Thời gian tăng hoặc giảm tuỳ theo mức độ viêm. + Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị huỷ hoại, dính và biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú… - Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp + Hạt dưới da: được coi nh dấu hiệu đặc hiệu và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT. Có thể có một hoặc nhiều hạt, vị trí thường gặp ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Hạt chắc, không bao giờ vỡ. Các bệnh nhân Việt Nam Ýt gặp hạt này (chỉ có khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [14]. 5 + Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân, bàn tay. Có thể có hoại tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng. + Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: teo các cơ cạnh khớp do giảm vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp ở gân Achile), đôi khi có đứt gân. Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân. + Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim (hiếm gặp), thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [2], [14]. + Các triệu chứng khác: thiếu máu (có đặc điểm của thiếu máu do viêm), rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hoả ), hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân, viêm mống mắt, nhiễm bột (thận). 1.1.3.2. Triệu chứng xét nghiệm Thường có biểu hiện viêm trong đợt tiến triển. - Xét nghiệm biểu hiện hội chứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng, mức độ tuỳ thuộc vào tình trạng viêm khớp, trong đợt tiiến triển tốc độ lắng máu giờ đầu thường tăng trên 28mm. + Tăng các Protein viêm: Protein C phản ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng. sợi huyết tăng, gamma-globulin tăng. + Thiếu máu do viêm: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, ferritin tăng, không đáp ứng với điều trị sắt. - Các xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF): bản chất là một globulin miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với globulin (IgG), phát hiện bằng phản ứng Waaler-Rose và/hoặc Latex. Nếu dùng hồng cầu người hoặc cừu tiến hành phản ứng thì đó là phản ứng Waaler- Rose, nếu dùng hạt nhựa Latex thì gọi là test Latex. Phản ứng Waaler-Rose dương tính khi ngưng kết với độ 6 pha loãng huyết thanh bệnh nhân < 1/16; test Latex dương tính khi ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh < 1/32 [2], [14]. RF dương tính trong khoảng 60 - 80 % bệnh nhân VKDT, nhưng nó cũng có thể được phát hiện trong nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, Lupus ban đỏ hệ thống ), trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm gan virus C, lao ). Thậm chí RF xuất hiện ở 3-5% người khoẻ mạnh có hệ miễn dịch bình thường, đặc biệt tỉ lệ này có thể lên đến 10-30% người già khoẻ mạnh [69]. + Anti-CCP antibodies (kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide): đây là một kháng thể đặc hiệu có trong huyết thanh bệnh nhân VKDT. Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí là trước khi có viêm khớp và có giá trị tiên lượng VKDT có huỷ hoại khớp. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ anti-CCP dương tính trong những người khoẻ mạnh và người có bệnh khớp khác, chứng tỏ sự có mặt của kháng thể anti-CCP đặc hiệu cho VKDT [26]. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy anti-CCP có giá trị cao trong dự báo sự xuất hiện của bệnh. Bệnh nhân VKDT có kháng thể anti-CCP sẽ có nhiều tổn thương trên Xquang hơn bệnh nhân VKDT không có kháng thể anti-CCP, và do đó nó dự báo tình trạng huỷ hoại khớp dẫn đến tàn phế. Kháng thể anti-CCP phối hợp RF là yếu tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh tốt nhất [78], [80]. - Các xét nghiệm dịch khớp biểu hiện hội chứng viêm trong đợt tiến triển và có thể có hội chứng miễn dịch. + Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá. 7 + Hội chứng miễn dịch: có thể phát hiện tế bào hình nho trong dịch khớp (Ragocytes ) ở hơn 10% trường hợp. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh. 1.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp - Hình ảnh X quang qui ước Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mô mềm và mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm. Muộn hơn là hình ảnh bào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của màng hoạt dịch. Muộn hơn nữa, các tổn thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp. Giai đoạn di chứng có thể thấy hình ảnh bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hoá thứ phát, cứng khớp [2], [18]. Tổn thương thường xuất hiện các tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ - bàn tay. Theo tiêu chuẩn đánh giá của Steinbrocker tổn thương khớp trên Xquang được chia thành 4 giai đoạn: + Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất vôi ở đầu xương. + Giai đoạn 2: hình bào mòn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ. + Giai đoạn 3: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. + Giai đoạn 4: dÝnh khớp và biến dạng trầm trọng: bán trật khớp, lệch trục khớp. - Cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, Xquang chưa phát hiện được tổn thương. Ở bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm, tổn thương viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng tín hiệu trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm gadolinium. Hiện 8 tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn xương đã xuất hiện [7], [18]. 1.1.3.4. Siêu âm Trong VKDT mới mắc, siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa có biểu hiện lâm sàng hay trên Xquang thông thường. Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [18]. Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, tránh tiêm vào mô, nhất là các khớp ở sâu như là khớp háng, khớp vai [18]. 1.1.3.5. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT hiện nay - Hầu như toàn thế giới hiện nay đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [25]. + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. + Sưng đau (viêm) Ýt nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. + Sưng đau (viêm) Ýt nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay + Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng. + Có hạt dưới da. + Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. + Xquang cổ- bàn tay điển hình (hình bào mòn; mất vôi đầu xương thành dải). - Chẩn đoán xác định khi có Ýt nhất 4 trong 7 yếu tè, thời gian diễn biến của bệnh Ýt nhất từ 6 tuần trở lên. 1.1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh 9 Dựa vào chức năng vận động và Xquang, Steinbrocker chia thành bốn giai đoạn bệnh. - Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, Xquang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường. - Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên Xquang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị hạn chế Ýt, tay còn nắm được, chân đi lại được. - Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn Ýt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được. - Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn. 1.1.3.7. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh 1.1.3.7.1. Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển - Mức độ đau: dùng thang điểm VAS (visual analog scale). Thang điểm này dựa trên đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ đau, trong đó mức độ đau được ghi nhận ở nhiều mức khác nhau lần lượt từ 0 đến 10 (không đau: 0, mức độ đau tối đa mà bệnh nhân hình dung được: 10) - Thời gian cứng khớp buổi sáng: Ýt nhất là 45 phút, thời gian càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. - Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với số lượng khớp sưng, đau. - Chỉ số Ritchie (phụ lục 1) 10 [...]... p < 0,05 36 2.4 S nghiờn cu BN đợc VKDT theo TC ACR 1987 Nhóm A BN đợc chọn vào đtnc đánh giá các đặc điểm ls,cls Methylprednisolon đánh giá hiệu quả &TD không mong muốn sau đt Nhóm B đánh giá các đặc điểm ls,cls Can thiệp điều trị So sánh Dexamethason đánh giá hiệu quả &TD không mong muốn sau đt 2.5 Vn o c trong nghiờn cu - Nghiờn cu c s ng ý ca khoa C Xng Khp, B mụn Ni tng hp v Khoa Sau i hc... Hu Th Chung Tuy vy, 26 n nay vn cha cú nghiờn cu no v corticoid trong iu tr VKDT nc ta 1.2.4.2 Cỏc nghiờn cu v corticoid trong iu tr VKDT Nm 1949, ln u tiờn Hench v cng s nghiờn cu s dng corticoid trong iu tr 16 bnh nhõn VKDT , trong ú 8 bnh nhõn cú thi gian mc bnh di 2 nm, s cũn li cú thi gian mc bnh di 5 nm Kt qu nghiờn cu cho thy sau khi dựng corticoid, cỏc triu chng lõm sng c ci thin rừ rt v sau... quan gia cu trỳc ca corticoid v s iu tit ca nú Trong nhng nm tr li õy, khi ó bit rừ vai trũ v tỏc dng ca corticoid, ngi ta s dng corticoid iu tr trong nhiu chuyờn ngnh khỏc nhau, em li hiu qu rt tt vi nhiu bnh, nht l nhng bnh m phn ng min dch trung gian úng vai trũ quan trng 18 Methylprednisolon Prednisolon Hỡnh 1.1 Cu trỳc phõn t ca mt vi Corticoid [90] 1.2.1.2 Phõn loi glucocorticoid [8] Tu thuc... dựng corticoid, va cú tỏc dng hu lipid trong cỏc t bo m, lm tng acid bộo t do; va cú tỏc dng tỏi phõn b lipid trong c th, lm m ng nhiu mt, c, na thõn trờn, trong khi cỏc chi v na thõn di thỡ teo li - Chuyn hoỏ nc v in gii: tất c cỏc corticoid khi dựng liu cao v kộo di u gõy nờn cỏc ri lon chuyn hoỏ nc v in gii Tuy nhiờn tu thuc vo loi corticoid m tỏc dng khụng mong mun ny ít hay nhiu Nhỡn chung cỏc corticoid. .. 2 ln Kh nng hot ng ca corticoid cũn tu thuc vo ng dựng, vi metafobenzoat prednisolon l 1,94 vi liu 5mg ng ung hay 40mg ng tnh mch [9], [90] - Phõn bố 20 Trong mỏu, corticoid cú th c gn kt vi cỏc thnh phn hu hỡnh nht l vi hng cu, nhng t l gn kt yu Corticoid thng gn vi protein huyt tng, nht l vi albumin v transcortin, tuy nhiờn corticoid gn kt vi transcortin vi mt ỏi lc rt cao, trong khi ú gn vi albumin... Vi nột v Corticoid v cỏc nghiờn cu v corticoid trong iu tr VKDT 1.2.1 Vi nột v corticoid 1.2.1.1 S lc v lch s Ln u tiờn, nm 1855 Addison mụ t bnh lý liờn quan n s phỏ hu tuyn thng thn Nm 1936 Kendall ó chit xut c cortison v hydrocortison n nm 1949 Hench v cng s ó nghiờn cu dựng cortison iu tr thp khp trờn lõm sng, kt qu rt tt [11] Trong nhng nm 1980, ngi ta ó bit c hot ng phõn t v t bo ca corticoid, ... tỏc ng mc t bo ca cỏc glucocorticoid GC cú th t do khuch tỏn qua mng t bo vo trong bo tng ca cỏc t bo v gn vi cỏc rexeptor (th th) ca GC Phc hp GCth th ny s li gn vi yu t thỳc y (promotor) DNA c hiu hoc gn vi cỏc v trớ kỡm hóm (suppresorsites) trong nhõn t bo, t ú dn ti mt trong hai s kin sau õy : hoc thỳc y sn xut, hoc kỡm hóm hot ng sao mó cỏc protein khỏng viờm Mt trong nhng protein chớnh m quỏ... Tỏc dng trờn chuyn hoỏ - Chuyn hoỏ glucid: Corticoid thỳc y to glucose t protid, tp trung thờm glucogen gan, lm gim s dng glucose cỏc mụ, do ú lm tng glucose trong mỏu, chớnh vỡ vy d gõy ra hoc lm nng thờm bnh ỏi thỏo ng - Chuyn hoỏ protid: ngoi tỏc dng trờn chuyn hoỏ glucid, corticoid cũn cú tỏc dng trờn chuyn hoỏ protid, corticoid lm gim nhp acid amin vo trong t bo, tng acid amin tun hon, dn n teo... dựng c ch tit ACTH 1.2.1.4 Dc ng hc ca corticoid - Hp thu Hp thu tt qua ng tiờu hoỏ, hp thu c qua da, kt mc, mng hot dch, dng este tan trong nc cú th tiờm bp hoc tiờm tnh mch Sau khi ung cỏc corticoid dng este c thu phõn hon ton, quỏ trỡnh hp thu rt nhanh t 30 phỳt n 2 gi i vi cỏc corticoid dng alcool hay dng este, vi metasufobenzoat prednisolon l 4 gi Nng ti a trong huyt tng tng theo liu dựng, i vi... vi mt ỏi lc rt cao, trong khi ú gn vi albumin yu Phn cũn li dng t do, khong 10% Cỏc glucocorticoid cú th cnh tranh ln nhau liờn kt vi transcortin, nhng dn xut glucocorticoid tng hp liờn kt yu hn cortison v thng gn vo albumin Dng hot ng ca corticoid c th hin cỏc corticoid di dng t do, khụng gn kt vi protein trong mỏu v tỏc ng n cỏc recepteur Chớnh vỡ vy m methylprednisolon, dexamethason gn ch yu . tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm. hiệu quả lâm sàng [70]. Tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch mai, từ nhiều năm nay, liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch đã được ứng dụng điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp, . của bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp và quan điểm điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay 1.1.1.