B GIO DC V O TO TễN THT TR DNG NGHIÊN cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm dexamethason trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính sọ não Chuyờn ngnh: NI - NI TIT Mó s: 62.72.20.15 LUN N TIN S Y HC NM-2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả đƣợc nêu trong luận án hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào. Tác giả luận án Ký tên TÔN THẤT TRÍ DŨNG NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AQP4 : Kênh vận chuyển nƣớc Aquaporin 4. CLVT : Cắt lớp vi tính. CCNS (-) : Không có khối choán chỗ trong sọ CCNS (+) : Có khối choán chỗ trong sọ. HGF : Yếu tố phát triển tế bào gan (Hepatocyte growth factor) LR(+) : Tỷ số hợp lẽ cho chẩn đoán dƣơng tính LR(-) : Tỷ số hợp lẽ cho chẩn đoán âm tính Se (Sensitivity) : Độ nhạy Sp (Specitivity) : Độ đặc hiệu PPV : Giá trị tiên đoán dƣơng tính (Positive Predictive Value) NPV : Giá trị tiên đoán âm tính (Negative Predictive Value) VEGF : Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor) VPF : Yếu tố thấm mạch máu (Vascular permeability factor) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1. Tính cấp thiết của đề tài 1 2. Mục tiêu nghiên cứu 2 3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3 4. Đóng góp mới của luận án 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 4 1.1.1. Định nghĩa 4 1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 4 1.1.3. Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 6 1.1.4. Sinh lý bệnh liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 12 1.1.5. Các nghiên cứu lâm sàng về nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 26 1.2. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 30 1.2.1. Dƣợc động học và đặc tính tác dụng của Dexamethason 30 1.2.2. Cơ sở khoa học của thử nghiệm Dexamethason 30 1.2.3. Các ứng dụng Dexamethason trong lĩnh vực chẩn đoán 35 1.3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO 36 1.3.1. Nguồn gốc và nguyên l‎ý 36 1.3.2. Hình ảnh chụp CLVT não trong choán chỗ trong sọ mạn tính 38 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.1.2. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán u não 42 2.1.3. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán di căn não 42 2.1.4. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán áp-xe não 43 2.1.5. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng mạn tính 43 2.1.6. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán hội chứng tăng áp lực trong sọ 43 2.1.7. Tiêu chuẩn loại trừ: 44 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 44 2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 46 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 58 2.3.1. Xử lý số liệu 58 2.3.2. Phƣơng pháp đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán 58 2.3.3. Phƣơng pháp đánh giá sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng dƣới tác dụng của thử nghiệm Dexamethason 60 2.3.4. Phƣơng pháp xây dựng phƣơng trình đa biến hồi quy logistic 60 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 62 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62 3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng 64 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 65 3.2.1. Nhức đầu 65 3.2.2. Nôn mữa 70 3.2.3. Rối loạn ‎ý thức 71 3.2.4. Liệt nửa ngƣời 73 3.2.5. Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 75 3.2.6 Các dấu hiệu khác 75 3.2.7. Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 76 3.2.8. Xây dựng phƣơng trình đa biến hồi quy logistic giúp chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 77 3.3. HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ PHÙ GAI THỊ DO CHOÁN CHỖ TRONG SỌ MẠN TÍNH 80 3.3.1. Hiệu ứng choán chỗ 80 3.3.2. Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 80 3.3.3. Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 81 3.3.4. Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 81 3.3.5. Thể tích khối choán chỗ 82 3.3.6. Sự bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 82 3.3.7 Thoát vị não 82 3.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 83 3.4.1. Nhức đầu 83 3.4.2. Nôn mữa 83 3.4.3. Rối loạn ý thức 84 3.4.4. Rối loạn hành vi 84 3.4.5. Rối loạn tâm thần 85 3.4.6. Mất nhận thức 85 3.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 86 3.4.8. Co giật 86 3.4.9. Thất vận ngôn 87 3.4.10. Liệt nửa ngƣời 87 3.4.11. Trƣơng lực cơ 88 3.4.12. Phản xạ gân xƣơng 88 3.4.13. Liệt thần kinh sọ 89 3.4.14. Dấu Babinski 89 3.4.15. Rối loạn tiền đình 90 3.4.16. Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 90 3.4.17. Các tác dụng không mong muốn của thử nghiệm Dexamethason 90 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 91 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 91 4.1.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng 95 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 97 4.2.1. Nhức đầu 97 4.2.2. Nôn mửa 104 4.2.3. Rối loạn ‎ý thức 105 4.2.4. Liệt nửa ngƣời 107 4.2.5. Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 109 4.2.6. Các dấu hiệu khác 110 4.2.7. Đặc điểm phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính . 112 4.2.8. Nhận xét về phƣơng trình đa biến hồi quy logistic trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 113 4.3. HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ PHÙ GAI THỊ TRONG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 116 4.3.1 Hiệu ứng choán chỗ 116 4.3.2. Phù não 116 4.3.3. Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 117 4.3.4. Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 117 4.3.5. Thể tích khối choán chỗ 118 4.3.6. Sự ngấm thuốc cản quang của khối choán chỗ 118 4.3.7. Thoát vị não 118 4.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 119 4.4.1. Nhức đầu 119 4.4.2. Nôn mửa 120 4.4.3. Rối loạn ý thức 121 4.4.4. Rối loạn hành vi 121 4.4.5. Rối loạn tâm thần 122 4.4.6. Mất nhận thức 122 4.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 123 4.4.8. Co giật 123 4.4.9. Thất vận ngôn 124 4.4.10. Liệt nửa ngƣời 124 4.4.11. Trƣơng lực cơ 125 4.4.12. Phản xạ gân xƣơng 125 4.4.13. Liệt dây thần kinh sọ 126 4.4.14. Dấu Babinski 126 4.4.15. Rối loạn tiền đình 126 4.4.16. Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 127 4.4.17. Các tác dụng phụ của thử nghiệm Dexamethason 127 4.4.18. Bàn luận về thiết kế thử nghiệm Dexamethason 127 4.4.19. Vấn đề y đức đối với thử nghiệm Dexamethason 129 4.5. NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 129 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thƣ nguyên phát có di căn đến não 9 Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dƣới màng cứng mạn tính 9 Bảng 1.3: Phân bố khối choán chỗ trong sọ/408 trƣờng hợp 11 Bảng 1.4: Các loại phù não và tình trạng bệnh đi kèm 18 Bảng 1.5: Dexamethason so với corticoid khác 30 Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow 48 Bảng 2.2: Bảng 2 x 2 58 Bảng 3.1: Tần suất, tiền sử và thời gian nhức đầu 64 Bảng 3.2: Các giá trị của nhức đầu và tiền sử nhức đầu 65 Bảng 3.3: Các giá trị của thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66 Bảng 3.4: Các giá trị của tính chất nhức đầu 67 Bảng 3.5: Cƣờng độ nhức đầu 68 Bảng 3.6: Liên quan đến tƣ thế 68 Bảng 3.7: Buồn nôn và nôn mữa 69 Bảng 3.8: Các giá trị của triệu chứng nôn mữa 70 Bảng 3.9: Các giá trị của rối loạn ý thức theo lâm sàng 71 Bảng 3.10: Tỷ lệ liệt nửa ngƣời trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 72 Bảng 3.11: Cách xuất hiện liệt nữa ngƣời 72 Bảng 3.12: Đặc điểm của liệt nửa ngƣời 73 Bảng 3.13: Các giá trị của đặc điểm liệt nửa ngƣời 73 Bảng 3.14: Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 74 Bảng 3.15: Các giá trị của dấu Babinski và liệt thần kinh sọ 74 Bảng 3.16: Các giá trị của các dấu hiệu khác 75 Bảng 3.17:Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 75 Bảng 3.18. Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán choán chỗ trong sọ mạn tính 76 Bảng 3.19: Tóm tắt các kết quả phân tích đơn biến 76 Bảng 3.20: Hiệu ứng choán chỗ 79 Bảng 3.21: Phân bố khối choán chỗ trong sọ 80 Bảng 3.22: Thể tích trung bình của khối choán chỗ 81 Bảng 3.23: Bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 81 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính do tân sinh và di căn 7 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi 8 Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dƣới màng cứng mạn tính theo tuổi 10 Biểu đồ 1.4: Tƣơng quan áp lực trong sọ và thể tích khối choán chỗ 25 Biểu đồ 2.1: Đánh giá sự thay đổi mức độ nhức đầu dƣới tác dụng của Dexamethason 52 Biểu đồ 2.2: Đánh giá sự thay đổi mức độ liệt cơ trong liệt nửa ngƣời dƣới tác dụng của Dexamethason 53 Biểu đồ 2.3: Tóm tắt thử nghiệm Dexamethason và cách đánh giá sự biến đổi các triệu chứng dƣới tác dụng của Dexamethason 54 Biểu đồ 3.1: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính theo địa lý 61 Biểu đồ 3.2: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ theo tuổi và giới 62 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62 Biểu đồ 3.4: Phân bố nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 63 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng 63 Biểu đồ 3.6: Phân bố về nguyên nhân của nhóm chứng 64 Biểu đồ 3.7: Vị trí nhức đầu 65 Biểu đồ 3.8: Thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66 Biểu đồ 3.9: Tính chất nhức đầu do choán chỗ trong sọ mạn tính 67 Biểu đồ 3.10: Đáp ứng với các thuốc giảm đau paracetamol 69 Biểu đồ 3.11: Rối loạn ý thức theo lâm sàng 70 Biểu đồ 3.12: Rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow 71 Biểu đồ 3.13: Các dấu hiệu khác 74 [...]... choán chỗ nội sọ mạn tính qua chụp cắt lớp vi tính não 2.3 Xây dựng quy trình chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính với thử nghiệm Dexamethason 3 3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Ý nghĩa khoa học: + Khái niệm "hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" là cách nhìn mới của các bệnh có khối gây choán chỗ mạn tính trong sọ Bởi lẽ, dù nguyên nhân của khối choán chỗ là gì, các triệu chứng đều... chứng học và thái độ xử trí đối với hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 1.1.2 Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính Các yếu tố chính tham gia vào hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính bao gồm: thời gian hình thành khối choán chỗ, khối choán chỗ và hiệu ứng choán chỗ trong sọ Các yếu tố này bổ sung cho nhau không những tạo nên các hội chứng thần kinh trên lâm sàng, mà còn là cơ sở để điều... của não bộ bị rối loạn (theo giả thuyết Monro-Kellie), các triệu chứng mới biểu hiện rõ ràng hơn [70], [121] BỆNH NGUYÊN Thời gian hình thành choán chỗ Hội chứng choán chỗ nội sọ CẤP TÍNH KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ Hội chứng choán chỗ nội sọ BÁN CẤP (Thể tích,vị trí) Hội chứng choán chỗ nội sọ MẠN TÍNH Hiệu ứng choán chỗ Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu thành hội. .. "khối choán chỗ" tạo ra hơn là theo nguyên nhân Khái niệm này cho phép ta tiếp cận các bệnh lý có khối gây choán chỗ trong sọ mạn tính dưới một hình thái chung là hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, sẽ thuận lợi cho vi c tiếp cận chẩn đoán và nghiên cứu + Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng cũng như hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính góp phần hiểu biết hơn về hội chứng. .. vong lại rất cao Trong y văn, khái niệm " hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" cũng chưa được đề cập nhiều Các nghiên cứu thường đi sâu nghiên cứu từng nguyên nhân của hội chứng này, cụ thể như u não, áp - xe não, trong khi bệnh nhân đến khám bệnh vì các triệu chứng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính và/ hoặc của hội chứng tăng áp lực trong sọ Mặt khác, trên lâm sàng khó 2 chẩn đoán được nguyên... chẩn đoán, nghiên cứu 4.2 Biết được các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính và đề xuất phổ cập hội chứng này trên lâm sàng 4.3 Góp phần nâng cao hiệu quả khám và chữa bệnh trong tình hình y tế, kinh tế nước ta hiện nay, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng choán chỗ. .. trò thử nghiệm Dexamethason không những nhằm mục đích chẩn đoán, chỉ định các kỹ thuật cao một cách đúng đắn để xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời, mà còn mong muốn phổ cập hội chứng này trên lâm sàng tại các tuyến điều trị trong tương lai 2 Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 2.2 Khảo sát hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội. .. thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính) , Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu ứng choán chỗ trong sọ do khối choán chỗ gây ra 5 Sơ đồ 1.2: Sinh lý bệnh hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 12 Sơ đồ 1.3: Đặc điểm nhức đầu của một số nguyên nhân thƣờng gặp 14 Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu, các bƣớc tiến hành nghiên cứu và... hiện lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính Khối choán chỗ trong sọ một mặt phá hủy cấu trúc tại vị trí tổn thương gây rối loạn chức năng não, mặt khác cùng với phù não tạo nên hiệu ứng choán chỗ trong sọ Đây là một chuỗi sinh lý bệnh phức tạp, tương tác lẫn nhau tạo ra các hội chứng đặc biệt trên lâm sàng KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ Diễn biến bành trƣớng Rối loạn chức năng não Hiệu ứng choán chỗ. .. áp trong sọ Sự chèn ép và xô đẩy các cấu trúc lân cận do khối choán chỗ còn gây ra thoát vị não, cùng với tăng áp trong sọ thì nguy cơ thoát vị não càng cao Như vậy, hiệu ứng choán chỗ đưa đến hậu quả nguy hiểm là thoát vị não và tăng áp trong sọ [16], [22] 1.1.3 Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 1.1.3.1 Trên thế giới Sự phân bố các nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính . THT TR DNG NGHIÊN cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm dexamethason trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính sọ não Chuyờn ngnh: NI. hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính. 2.2 Khảo sát hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính qua chụp cắt lớp vi tính não. 2.3 Xây dựng quy trình chẩn đoán hội chứng choán. độ xử trí đối với hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính. 1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính Các yếu tố chính tham gia vào hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính bao