Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng chân là một chấn thương ngoại khoa thường gặp, nó chiếm khoảng 18% các loại gãy xương dài 10. Trong 9 tháng đầu năm 2001 tại Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân. ở Mỹ theo Thomas Arussell và J. Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trường hợp, nhiều gấp 9 lần so với gãy xương đùi 53. Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang. Đây là một biến chứng nguy hiểm của gãy xương cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000 của M.M.Mc Queen P. Gaston, C.M Court Brort Brown trên 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) thì nguyên nhân do gãy xương cẳng chân là 54 bệnh nhân chiếm 52,2% 38. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương cẳng chân không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong 11; 55. Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thương ở những bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó. Theo đa số các tác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận, có hệ thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK 5; 3; 10;13. Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xương; đau tăng lên khi 2 vận động thụ động 14. Bắp chân căng cứng; giảm hoặc mất cảm giác. Mạch ngoại vi còn hoặc yếu; mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và có các nốt phỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng khoang. Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc những trường hợp trên lâm sàng còn nghi ngờ thì đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler, chụp mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính một cách chính xác 3; 10;13; 16. Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn Ðp khoang (làm giảm áp lực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tính nguyên tắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thương ở cẳng chân 3; 16;41; 47. Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa các biến chứng xấu của hội chứng khoang cấp tính 37 nhất là biến chứng cắt cụt chi. Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính do chấn thương cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một số bất cập nhất là ở các tuyến cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳng chân vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 30% 11; năm 2002 là 18,1% 3. Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cường đã phần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân 3. Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn Ðp khoang nhất là Hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính sau chấn 3 thương ở cẳng chân. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương ở cẳng chân. Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn góp một phần nhỏ bé của mình vào việc làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương, một căn bệnh đang có chiều hướng ngày một gia tăng tại Việt Nam.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng chân chấn thương ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 18% loại gãy xương dài [10] Trong tháng đầu năm 2001 Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân Mỹ theo Thomas Arussell J Charles Taylor năm gặp khoảng 185.000 trường hợp, nhiều gấp lần so với gãy xương đùi [53] Ngày việc chẩn đoán, phân loại điều trị gãy xương cẳng chân có nhiều tiến bộ, việc phục hồi chức gãy xương cẳng chân sau điều trị tốt, tỷ lệ cắt cụt chi gãy xương cẳng chân thấp Tuy khơng chẩn đốn điều trị kịp thời gãy xương cẳng chân gây nên nhiều biến chứng, số hội chứng chèn Ðp khoang Đây biến chứng nguy hiểm gãy xương cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000 M.M.Mc Queen P Gaston, C.M Court - Brort Brown 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) ngun nhân gãy xương cẳng chân 54 bệnh nhân chiếm 52,2% [38] Nếu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời, hội chứng chèn Ðp khoang chấn thương cẳng chân gây tổn hại chức cơ, thần kinh mà cịn tiến triển thành biến chứng nguy hiểm suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi chí tử vong [11]; [55] Việc chẩn đoán xác định HCK cẳng chân chấn thương bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc khơng phải q khó Theo đa số tác giả cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng cách cẩn thận, có hệ thống đủ giúp chẩn đốn xác HCK [5]; [3]; [10];[13] Đau dội nhiều so với đau gãy xương; đau tăng lên vận động thụ động [14] Bắp chân căng cứng; giảm cảm giác Mạch ngoại vi yếu; vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng tím) có nốt rộp triệu chứng lâm sàng điển hình hội chứng khoang Đối với bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân trẻ em trường hợp lâm sàng cịn nghi ngờ đo áp lực khoang cột thuỷ ngân Whitesides, siêu âm doppler, chụp mạch đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đốn xác định hội chứng khoang cấp tính cách xác [3]; [10];[13]; [16] Phẫu thuật rạch da cân để giải phóng chèn Ðp khoang (làm giảm áp lực khoang) kết hợp với điều trị nguyên hai vấn đề mang tính nguyên tắc điều trị hội chứng khoang chấn thương cẳng chân [3]; [16];[41]; [47] Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời đóng vai trị định việc ngăn ngừa biến chứng xấu hội chứng khoang cấp tính [37] biến chứng cắt cụt chi Tuy thực tế việc chẩn đoán sớm xử lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính chấn thương cẳng chân Việt Nam số bất cập tuyến sở, tỷ lệ cắt cụt chi hội chứng khoang cẳng chân cao, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ 30% [11]; năm 2002 18,1% [3] Năm 2002, luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cường phần đề cập tới đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính chấn thương cẳng chân [3] Tuy từ tới y học Việt Nam giới có nhiều tiến vượt bậc lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng chèn Ðp khoang Hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính sau chấn thương cẳng chân Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân chấn thương Đánh giá kết điều trị hội chứng chèn Ðp khoang chấn thương cẳng chân Từ kết nghiên cứu đề tài chúng tơi muốn góp phần nhỏ bé vào việc làm phong phú thêm hiểu biết bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị Hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân chấn thương, bệnh có chiều hướng ngày gia tăng Việt Nam Chƣơng Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang giới Trong năm gần Việt Nam giới, gãy xương cẳng chân có chiều hướng gia tăng với phát triển phương tiện giao thông Đặc biệt phương tiện giao thơng tốc độ cao Vì hội chứng khoang chấn thương cẳng chân quan tâm nghiên cứu cách đầy đủ, đặc biệt phương diện: chẩn đoán, điều trị, xử lý ổ gãy tổn thương kèm theo (tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh ) di chứng sau điều trị Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) mơ tả tình trạng liệt co rút xuất bệnh nhân bị băng bó qúa chặt chi bị chấn thương [23] Ông cho tình trạng liệt co rút nguồn cung cấp máu từ động mạch tới mô bị gián đoạn tác hại khởi đầu quy kết nẹp sử dụng bất động chỗ xương gãy Tuy nhiên, sau tác giả khác Thomas lại báo cáo có bệnh nhân khơng bị gãy xương không đặt nẹp xuất hội chứng Volkmann [41] Những lý thuyết tắc tĩnh mạch bị Griffiths phê phán mạnh mẽ, tác giả cho rằng: Tổn thương động mạch kéo theo phản xạ co thắt nhánh bên chúng nguyên nhân hàng đầu tình trạng thiếu máu cục Volkmann [18]; [41] Năm 1914 Murphy mô tả gia tăng áp lực mét khoang bao bọc xung quanh cân chảy máu phù nề nguyên nhân gây thiếu máu cục chèn Ðp Từ ơng đề xuất giải pháp dùng đường rạch cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa di chứng liệt co rót co chèn Ðp gây [23] Năm 1926 Jepson người chứng minh hiệu vượt trội việc rạch cân giải phóng áp lực khoang điều trị ngăn ngừa di chứng Volkmann bệnh nhân bị chấn thương [23]; [41] Cùng với khám phá giải phẫu khoang phát triển, tiến vượt bậc dụng cụ đo áp suất bên khoang người ta nhận thức rằng: Co thiếu máu cục bé Volkmann di chứng hội chứng chèn Ðp khoang không điều trị cách kịp thời [41] Trên sở đó, nhiều tác giả sâu nghiên cứu hội chứng đưa nhiều thông báo, quan điểm nguyên nhân bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán phương pháp điều trị hội chứng chèn Ðp khoang Theo tuyệt đại đa số tác giả ngun nhân hội chứng chèn Ðp khoang chấn thương tai nạn giao thông, phổ biến gãy xương [33] khoảng 55,1% theo Knopp W [30], đa số gãy xương cẳng chân [24] Trong nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M Levin R.G [16] cho thấy rằng: gãy 1/3 xương chày khơng thấu khớp, tỷ lệ hội chứng khoang cấp tính cịn cao nhiều, đặc biệt gãy kín có di lệch Trong năm gần đây, tai nạn giao thơng hội chứng chèn Ðp khoang cịn gặp vận động viên điền kinh, cầu thủ bóng đá, nguyên nhân tập luyện thi đấu mức [61] Dù nghiên cứu thời điểm khác nhau, với số lượng bệnh nhân khác tác giả Apleya G [15]; Mubarak S.J [40]; Milford.L [39]; Mucha.P [47]; M.M Mc Queen [38] có thống chung là: đau mức nơi tổn thương, đau tăng lên vận động thụ động, căng cứng cơ, rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi yếu, da thay đổi màu sắc (hồng tím) triệu chứng quan trọng chẩn đoán xác định hội chứng chèn Ðp khoang Khi dấu hiệu xuất rõ ràng định rạch mở cân để giải phóng chèn Ðp khoang khơng phải bàn cãi Vì áp lực khoang trì mức cao kéo dài nhiều gây nên tình trạng thiếu máu cục ảnh hưởng xấu tới chức thần kinh, mô hậu hoại tử mô cơ, thần kinh Tuy nhiên thực tế khơng phải lúc bệnh nhân xuất đầy đủ rõ ràng dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân bị hôn mê, bệnh nhân không hợp tác (TE) việc định điều trị bảo tồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn Ðp khoang khơng phải dễ Vì có nhiều tác giả sâu nghiên cứu áp dụng phương pháp cận lâm sàng để theo dõi chẩn đốn xác hội chứng khoang cấp tính Mét phương pháp cận lâm sàng ứng dụng sớm đo áp lực khoang cơ, năm 1935 Henderson J cộng áp dụng kỹ thuật "kim mở" để đo trương lực năm 1960 sử dụng kỹ thuật đo áp lực khoang Năm 1968 Scholander cộng [48] sử dụng kỹ thuật "catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang Năm 1975 Whitesides cộng cải tiến kỹ thuật "kim mở" Hendersen J để đo áp lực hội chứng khoang [27], [40] Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" Mubarak S.J Alan R Hargens Mastsen F.A cộng cải tiến thay nòng bấc đoạn khâu Dacron 1976 kỹ thuật Mubarak đưa vào nghiên cứu đánh giá áp lực khoang 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang cấp tính kết cho thấy tính ưu việt chẩn đốn giúp thầy thuốc định nên điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang cách xác [41] Ưu điểm dụng cụ kim Ýt bị tắc cục máu đơng sử dụng để theo dõi áp lực khoang cách liên tục kéo dài [41] Năm 1980 Rorabeck C.H đề xuất dùng ống thông có khía thay cho ống thơng có nhiều sợi nịng để tăng độ xác áp lực mơ đo [50] Mới hãng MIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und Medizin) Đức cho đời máy đo áp lực khoang với nhãn hiệu Kodiag Máy nhỏ gọn (với kích thước 14,7 x x 3,6cm) theo dõi áp lực khoang liên tục thời gian dài Đo áp lực khoang liên tục bước tiến vượt bậc việc chẩn đoán sớm theo dõi hội chứng khoang cấp tính từ tháng 8/1996 tới tháng 10/1997, tác giả H.M.J Janzing P.L.O Broos tiến hành đo áp lực khoang liên tục 100 bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo HA vòng 24h đưa nhận xét rằng: việc đo áp lực khoang liên tục đóng vai trị quan trọng việc chấn đốn sớm hội chứng khoang cấp tính trường hợp nghi ngờ lâm sàng bệnh nhan bị hôn mê [29] Theo Mubarak S J [40] áp lực sinh lý bình thường lành mạnh trạng thái nghỉ tư nằm, dao động từ -8mmHg Mỗi lần co áp lực khoang tăng cao tới 50mmHg hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ sau phút trở trị số áp lực sinh lý bình thường Vấn đề nhiều tác giả nghiên cứu tranh luận từ trước tới số áp lực ngưỡng để định mở cân giải phóng chèn Ðp khoang, tác giả đưa số áp lực ngưỡng khác Các tác giả như: Mubarak S.J năm 1978 [46] Blick năm Hargens năm 1989 [41] thống tiến hành mở cân giải phóng áp lực khoang số áp lực khoang > 30mmHg Masten năm 1976; Koman Hardaker năm 1981, Schwartz năm 1989 lại áp lực ngưỡng để mở cân giải phóng áp lực khoang 40mmHg Thậm chí Matsen Krugnine lại cho nên mở cân số áp lực khoang > 45mmHg Một số tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang có chênh lệch áp lực khoang với HA thời kỳ tâm trương khoảng từ 20 - 45mmHg Theo Rorabeck [51] Mubarak S.J [40] Mucha P [47] nên định mở cân chênh lệch nhỏ 30mmHg Quan điểm Mubarack ủng hộ ngưỡng áp lực khoang để định phẫu thuật mở cân 30 mmHg cho bị chèn Ðp [41] Tuy vậy, số áp lực khoang giá trị tuyệt đối trị số áp lực thay đổi chóng ta dùng hệ thống máy đo khác thay đổi vị trí đo khác nhau, chí mét khoang vị trí có giá trị áp lực khác Mặt khác, số áp lực ngưỡng phụ thuộc vào yếu tố đặc hiệu: tình trạng tồn thân, HA, dấu hiệu lâm sàng, khả cộng tác độ tin cậy hợp tác bệnh nhân Royll S.G [52] nghiên cứu 40 bệnh nhân gãy xương chày thấy: 37% bệnh nhân có ALK 30mmHg,13% bệnh nhân có ALK 40mmHg, có bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang chiếm 1,5% số bệnh nhân có ALK 30mmHg, tỷ lệ chiếm có 7,5% số bệnh nhân có biểu Hội chứng khoang cấp tính gãy xương chày Tóm lại việc xác định áp lực ngưỡng hội chứng khoang cấp tính đóng vai trò quan trọng việc định có phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang hay không, trường hợp bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác lâm sàng cịn nghi ngờ Tuy có hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo phức tạp, độ xác phụ thuộc nhiều vào yếu tố khách quan nên việc đo áp lực khoang Ýt thầy thuốc sử dụng Trong năm gần siêu âm Doppler ứng dụng rộng rãi theo dõi chẩn đốn hội chứng khoang cấp tính Siêu âm Doppler có nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp đo áp lực khoang,nhất trường hợp bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp có kèm theo thương mạch máu Qua phân tích phổ Doppler chóng ta khơng biết bất thường hình ảnh dịng chảy, tốc độ dịng chảy mà cịn biết vị trí nguyên nhân làm ảnh hưởng tới tốc độ dòng chảy Kết siêu âm Doppler giúp thầy thuốc lâm sàng định chẩn đoán đưa thái độ xử lý cho bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính thái độ xử lý tổn thương phối hợp với gãy xương cẳng chân Apley A.G [15] Miford L [39] nhấn mạnh vai trò siêu âm Doppler chẩn đoán điều trị Hội chứng khoang cấp Song song với tiến chẩn đoán, tiến điều trị áp dụng, hoàn thiện bước nâng cao chất lượng điều trị hội chứng khoang cấp tính Nhờ hạn chế biến chứng di chứng sau điều trị cho bệnh nhân Có phương pháp phẫu thuật giải phóng áp lực khoang ứng dụng điều trị Hội chứng khoang cấp tính là: * Phẫu thuật cắt bỏ xương mác: Phẫu thuật phổ biến cách 20 năm ngày Ýt dùng người ta thấy xương mác đóng vai trị quan trọng mà xương chày bị gãy * Phẫu thuật đường rạch: Phẫu thuật Davey, Rorabeck Flower mô tả sử dụng [39] [55] cho bệnh nhân bị chấn thương phần mềm nhẹ * Phẫu thuật đường rạch đôi: 10 Với đường rạch đơi với lúc giải phóng triệt để áp lực khoay cẳng chân Vì phương pháp phẫu thuật viên giới ưa dùng Các tác giả Mubarak S.J, A lan R Hargens [41], Rock Wood C.A [50], Apley A.G [15] đánh giá cao kết giải áp phương pháp phẫu thuật Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính cẳng chân, đa số tác giả đồng ý quan điểm cố định xương gãy với mở cân, cố định xương gãy phương pháp ? cố định trong, đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang khơng khoan ống tuỷ nẹp vít hay cố định khung Fessa khuy Hoppmann, hay cố định bột chưa có thống thảo luận Theo Mubarak S J Alan R Hargans [41] trường hợp gãy xương nên kết hợp xương phương pháp cố định lúc với phẫu thuật làm giảm áp lực khoang Gershuni D.H [25] điều trị 13 gãy xương chày có Hội chứng khoang cấp cố định nẹp vít thấy kết tốt Theo Mubrak S.J [41] Gershuni D.H [25] phẫu thuật cố định có ưu điểm là: vết mổ dễ chăm sóc, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, kết giải phẫu chức tốt hẳn so với nhóm bó bột, thời gian nằm viện ngắn Trong Delee Stie sử dụng cố định ngoại vi bột bệnh nhân bị chấn thương nặng thấy tỷ lệ viêm xương có tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ cao, có bệnh nhân bị khớp giả liền chậm [24] Vấn đề chọn phương pháp phẫu thuật cố định xương gãy nhiều tác giả nghiên cứu tới chưa có tác giả khẳng định phẫu thuật tốt Theo đa số tác giả nên sử dụng phương pháp kết hợp xương cố định (nẹp vít, đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang khơng khoan ống tuỷ) cho bệnh nhân gãy kín cố định (bột, khung FESSA) cho bệnh nhân gãy hở đến muộn có thương tổn thần kinh, mạch máu kèm theo 36 Mc Queen M.M (1998), "Acute compartment syndrome", Acta Chir Belg, 98(4), pp 166-170 37 Mc Queen M.M, Christie J., Court Brown C.M (1996), "Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures", The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 78 (1), pp 95-98 38 Mc Queen M.M, Gaston P Court Brown C.M (2000), "Acute compartment syndrome Who is at risk?", The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 82(2), pp 200-203 39 Milford L (1987), "Volkmann's contracture and compartment syndrome", Campbell's operative orthopaedics, Vol 1, pp 409-418 40 Mubarak S.J (1993), "Compartment syndrome", Operative orthopaedics, Second edition, Vol 1, pp 378-396 41 Mubarak S.J, Alan R Hargens (1991), "Acute compartment syndrome", Surgical clinics of North Auerica, 63(3), pp 539-564 42 Mubarak S.J, Charles A.O (1977), "Double - incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndrome", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 59-A(2), pp 184-187 43 Mubarak S.J, Hargens A.R (1981), "Compartment syndrome and Volkmann's coutracture", Philadelphia, W.B Sanders 44 Mubarak S.J, Owen C.A (1975), "compartment syndrome and its relation to crush syndrome: a specturru of disease", Clin Orthop, 113, 81-89 45 Mubarak S.J, Owen C.A (1977), "Double incision fasciotomy of the leg for decom pression in the compartment syndrome", J Bone Joint Surg, 59A, pp 184-187 46 Mubarak S.J, Owen C.A, Hargens A.R (1978), "Acute compartment syndrome: Diagnosis and treatment with the aid of the wick catheter" The Jounrnal of bone and Joint surgery, 60-A(8)m, pp 1091-1095 47 Mucha P (1989), "Compartment syndrome", Current surgical therapy, Fourth edition, pp 870-873 48 Mullett H., Al-Abed K., Prasad C.V (2001), "Outcome of compartment syndrome following intramedullary nailing of tibial diaphyseal fracture", Injury, 32(5), pp 411-413 49 Rahm H., Probe R (1994), "Extensive deep venous thrombosis resulting in compartment syndrome of the thigh and leg", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 76-A(12), pp 1854-1857 50 Rockwood C.A, Green D.P (1991), "Compartment syndrome", Fractures in adults, Third edition, Vol 1, pp 390-396 51 Rorabeck C.H, Ian M (1976), "Anterior tibial - compartment syndrome complicating fractures of the shaft of the tibia", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 58-A(4), pp 549-550 52 Royle S.G, Rithalia S.V, Ross E.R (1993), "The effect of tibial fracture on tissue pressure, muscle oxygen and cutancous circulation" The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 75B, supp I, pp 44 53 Russell T.A., Taylor I.C, Lavell D.G (1991), "Fractures of the tibia and fibula", Fractures in adults, third edition, Vol 2, pp 1915-1982 54 Shaw C.J, Spenser J.D (1993), "Management of late presenting compartment syndrome", The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 75B, Supp I, pp 44 55 Tornetta K., Templeman D (1996), "Compartment syndrome associated with tibial fracture", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 78-A(9), pp 1438-1444 56 Triffitt P.D, Kửnig D., Harrer W.M (1992), "compartment pressures after closed tibial shaft fracture", The Jounrnal of bone and Joint surgery, 74-B(2), pp 195-198 57 Turen C.H, Burgess A.R, Vanco B (1995), "Skeletal stabilization for tibial fractures associated with acute compartment syndrome", Clin Orthop, (315), pp 163-168 58 Tytherleigh-Strong G.M, Keating J.F, Court-Brown C.M (1997), "Extraarticular fractures of the proximal tibial diaphysis: their epidemiology, management and outcome", J R Coll Surg Edinb, 42(5), pp 334-338 59 Van Essen G.J, Mc Queen M.M (1998), "Compartment syndrome in the lower limb", Hosp Med, 59(4), pp 294-297 60 Wallesten R (1992), "The intramuscular pressure during various clinical conditions", The Jounrnal of bone and Joint surgery, British volume, 74B, Supp II, pp 201-202 61 Walter R., Shelton, MD Stollsteimer, MD (1997), "Acute Atraumatic compartment syndrome in an Athlete: A case Report", Journal of atheletic Training - Volume 32, Number 3, September 1997, pp 248-250 Tiếng Pháp 62 William Turnipseed, MD; Done Detmer, MD and Porrest Girdley P.A (1989), "Chronic compartment syndrome", The Ann Surg, October, pp 557-562 63 Wolfort, F.C; Mogelvang, L.C; and Filtzer H.S (1973), "Anterior tibial compartment syndrome following muscle hernia Repach", Arch, Surg; 106; pp.97-99 64 Menétrey J., Peter R (1998), "Syndrome de loge aigu de jambe posttraumatique", Revue de chirurgie orthopédique, Masson, 84, pp 272-280 65 Yellin A.E (1995), "Syndrome des loges et aponévrotomie", Traumatismes artériels, AERCV, pp 267-278 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho phép bảo vệ luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợpvà khoa, phòng Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể cán bộ, công chức khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Xuân Tích, người thầy mẫu mực nhiệt tình trực tiếp hướng dẫn tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn sâu sắc đến Lãnh đạo Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quỳnh Lập cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho học tập làm luận văn tốt nghiệp Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, gia đình, vợ con, bạn bè người thân chia sẻ, động viên mặt tinh thần, vật chất Cho sức mạnh, nghị lực để vượt q ua lúc khó khăn học tập sống Tất mà sống đem lại cho chóng ta trở nên nhỏ bé vơ nghĩa trước mà thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp gia đình dành cho chóng ta Đó động lực thúc đẩy khơng ngừng học tập, rèn luyện, hồn thiện tốt để làm tròn bổn phận người thầy thuốc chân chính, xứng đáng với lời dạy Bác Hồ: "Lương y từ mẫu" Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, tháng 11 năm 2007 Lê Công Danh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan : Luận văn cơng trình nghiên cứu tơi, tất số liệu nghiên cứu luận văn trung thực xác, chƣa có tác giả khác cơng bố Tác giả Lê Công Danh Chữ viết tắt ALK : Áp lực khoang BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch HA : Huyết áp HCK : Hội chứng khoang HCKCT : Hội chứng khoang cấp tính HCKMT : Hội chứng khoang mãn tính TK : Thần kinh TM : Tĩnh Mạch TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TTMM : Tổn thương mạch máu TTPM : Tổn thương phần mềm TTTK : Tổn thương thần kinh MỤC LC Đặt vấn đề Chng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang giới 1.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 11 1.3 C¬ së cđa viƯc chÈn đoán điều trị Hội chứng khoang cấp tính chấn th-ơng cẳng chân 12 1.3.1 Hệ thống mạch máu cẳng chân 12 1.3.2 Các cẳng chân 13 1.3.3 Ph©n chia khoang cẳng chân: 15 1.3.4 Nguyên nhân chế bệnh sinh 17 1.3.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 22 1.3.6 Chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính 27 1.3.7 Điều trị 28 Chƣơng 2: §èi t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 36 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mÉu nghiªn cøu 36 2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 36 2.3 Néi dung nghiªn cøu 36 2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng 36 2.3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vµo viƯn 37 2.3.3 Các triệu chứng lâm sàng HCK 39 2.3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng 40 2.3.5 Nh÷ng thông tin chẩn đoán điều trị tuyến d-íi 40 2.3.6 Thời gian 38 2.3.7 Những thông tin điều trị bệnh viện Việt đức 38 2.3.8 Kết điều trị 43 2.3.9 Đánh giá kết điều trị 44 2.4 Ph-ơng pháp xử lý số liÖu 45 Chng 3: Kết nghiên cứu 46 3.1 Các đặc điểm lâm sàng 46 3.1.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo ti 46 3.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi: 46 3.1.3 Các nguyên nhân gây chấn th-ơng: 47 3.1.4 Các loại th-ơng tổn cẳng chân 47 3.1.5 Vị trí, tính chất tổn th-ơng 48 3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện 50 3.2.1 Tình trạng tri giác 50 3.2.2 Tình trạng huyÕt ®éng 51 3.2.3 Chức thận 51 3.2.4 Chức gan 52 3.2.5 ChØ sè CPK 54 3.3 Chẩn đoán xư trÝ cđa tun d-íi 54 3.3.1 Chẩn đoán 54 3.3.2 Xö trÝ ë tuyÕn d-íi 55 3.4 Thêi gian 55 3.4.1 Thêi gian từ lúc bị chấn th-ơng tới lúc vào Bệnh viƯn ViƯt §øc 56 3.4.2 Thêi gian tõ lúc bị chấn th-ơng tới lúc phẫu thuật Bệnh viƯn ViƯt §øc 56 3.5 Các triệu chứng Lâm sàng Héi chøng chÌn Ðp khoang 57 3.5.1 TriƯu chứng căng cứng, phù nề cẳng chân 57 3.5.2 Triệu chứng đau mức cẳng chân bị chấn th-ơng 58 3.5.3.Triệu chứng rối loạn cảm giác 58 3.5.4 TriƯu chøng vËn ®éng 59 3.5.5 TriƯu chøng m¹ch mu ch©n 59 3.5.6 Triệu chứng màu sắc da cẳng chân chấn th-ơng 60 3.6 Triệu chứng Cận Lâm sàng Héi chøng chÌn Ðp khoang 61 3.6.1 Doppler m¹ch 61 3.6.2 ¸p lùc khoang 64 3.7 Điều trị 64 3.7.1 Ph-ơng pháp điều trị 64 3.7.2 §iỊu trị tổn th-ơng phần mềm 65 3.7.3 Điều trị tổn th-ơng mạch máu 66 3.7.4 Điều trị tỉn th-¬ng x-¬ng 67 3.8 Kết điều trị 64 3.8.1 T×nh trạng cẳng chân sau phẫu thuật mở cân 69 3.8.2 Kết điều trị tổn th-ơng x-ơng 69 3.8.3 Tình trạng vÕt mæ 70 3.8.4 Các biến chứng điều trị 70 3.8.5 Thêi gian n»m viÖn 71 3.8.6 đánh giá kết điều trị lúc viƯn 71 3.9 C¸c yếu tố ảnh h-ởng tới kết điều trị cắt cụt chi 71 3.9.1 Chẩn đoán vµ xư lý ë tun d-íi 72 3.9.2 Thêi gian tõ lóc bÞ tai nạn tới lúc đ-ợc phẫu thuật BV Viêt Đức 73 3.9.3 Tổn th-ơng phần mềm lúc mở cân 74 Chƣơng 4: Bµn ln 76 4.1 Ti vµ giíi 76 4.1.1 Tuæi 76 4.1.2 Giíi 76 4.2 Nguyªn nhân chế 77 4.2.1: Nguyên nhân 77 4.2.2 Tæn th-ơng cẳng chân: 78 4.3 Vị trí tính chất th-ơng tổn: 78 4.3.1 VÞ trÝ: 78 4.3.2 TÝch chÊt tỉn th-¬ng x-¬ng: 79 4.4 T×nh trạng bệnh nhân lúc vào viện: 80 4.4.1 Tình trạng trí giác huyết động 80 4.4.2 Tình trạng chức gan, thận: 80 4.4.3 ChØ sè CPK 81 4.5 Vấn đề chẩn đoán xử lý tuyến d-ới: 81 4.6 Thêi gian: 82 4.6.1 Thời gian từ lúc bị chấn th-ơng tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức 83 4.6.2 Thời gian từ lúc bị chấn th-ơng tới lúc phẫu thuật 83 4.7 Các Triệu chứng Lâm sµng 83 4.7.1 Căng cứng, phù nề cẳng chân 84 4.7.2 Đau mức đau tăng lên vận động thụ động 78 4.7.3 Rối loạn cảm giác vận ®éng 85 4.7.4 DÊu hiệu mạch mu chân: 86 4.7.5 Thay đổi màu sắc da cẳng chân: 87 4.8 TriÖu chøng cận lâm sàng 87 4.8.1 ¸p lùc khoang: 87 4.8.2 Doppler mạch liên tục: 89 4.9 Điều trị th-ơng tổn phối hỵp: 90 4.9.1 PhÉu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang: 90 4.9.2 Tổn th-ơng mạch máu: 91 4.9.3 Tổn th-ơng phần mÒm: 93 4.9.4 Tỉn th-¬ng x-¬ng: 93 4.10 yếu tố ảnh h-ởng tới c¾t cơt chi 96 4.10.1 Chẩn đoán xử lý tuyến d-ới: 97 4.10.2 Thêi gian từ lúc bị chấn th-ơng tới lúc phẫu thuật: 98 4.10.3 Các triệu chứng lâm sàng 99 4.10.4 Các tổn th-ơng phối hợp mở cân 100 KÕt luËn 101 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mc bng Bảng 1.1: Các triệu chứng cục hội chứng khoang cấp tính cẳng chân 24 Bảng 1.2 Các dấu hiệu lâm sàng tổn th-ơng HCK 28 Bảng 3-1: Phân bè bƯnh nh©n theo ti: 46 Bảng 3-2: Phân bố bệnh nhân theo giíi: 46 B¶ng 3-3: Các nguyên nhân gây chấn th-ơng: 47 Bảng 3-4: Các loại th-ơng tổn: 47 B¶ng 3-5: Phân bổ tổn th-ơng cẳng chân phải cẳng chân trái 48 Bảng 3-6: Phân bố tổn th-ơng theo chia đoạn cẳng chân 48 Bảng 3-7 Phân bố gÃy x-ơng kín gÃy x-ơng hở 49 Bảng 3-8: Phân loại gÃy x-ơng hở theo Gustilo 49 Bảng 3-9 Phân loại gÃy kín theo độ di lệch x-ơng 49 Bảng 3-10 Tình trạng tri giác 50 Bảng 3-11: Tình trạng huyết ®éng 51 Bảng 3-12 Các thông số chức thận 51 B¶ng 3-13a: ChØ sè GOT 52 B¶ng 3-13b: ChØ sè GPT 52 B¶ng 3-14 ChØ sè CPK 54 Bảng 3-15 Chẩn đoán cđa tun d-íi 54 B¶ng 3-16: Xư lý ë tun d-íi 55 B¶ng 3-17 Thời gian từ lúc bị chấn th-ơng tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức 56 Bảng 3-18 Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật 56 Bảng 3- 19: Triệu chứng căng cứng phù nề cẳng chân 57 Bảng 3-20 : Triệu chứng đau mức cẳng chân 58 Bng 3-21: Triệu chứng rối loạn cảm giác 56 Bảng 3-22: Triệu chứng vận động 59 B¶ng 3-23: Mạch mu chân 59 B¶ng -24 : TriƯu chứng màu sắc da cẳng chân 60 Bảng 3-25: Kết Doppler mạch 61 B¶ng 3- 26 Kết áp lực khoang: 64 Bảng 3-27 : Điều trị HCK cÊp tÝnh 64 Bảng 3- 28: Mức độ tổn th-ơng phần mềm mở cân 65 Bảng 3-29: Điều trị tổn th-ơng phần mềm: 65 Bảng 3-30: Các th-ơng tổn mạch máu mở cân 66 Bảng 3-31: Điều trị tổn th-ơng mạch 66 Bảng 3-32: Điều trị tổn th-ơng x-ơng 67 Bảng 3-33: Tình trạng cẳng chân sau phẫu thuật mở cân 69 Bảng 3-34: Kết điều trị tổn th-ơng x-ơng 69 Bảng 3-35 Tình trạng vết mæ 70 Bảng 3-36: Các biến chứng điều trị 70 B¶ng 3- 37: Thời gian điều trị bệnh viện 71 B¶ng 3- 38: KÕt điều trị 71 Bảng 3-39: Chẩn đoán tuyến d-ới kết điều tri 72 Bảng 3-40: Xử trí tuyến d-ới kết điều trị 72 Bảng 3-41: Thêi gian 73 Bảng 3-42: Tổn th-ơng phần mÒm 74 Bảng 3-43: Tổn th-ơng mạch máu 74 Danh mục hình Hình 1.1 Các động mạch chi d-ới 12 Hình 1.2 Các động mạch cẳng chân 12 Hình 1.3 Các cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn tr-ớc 13 Hình 1.4 Các cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn sau 14 Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang 1/3 cẳng chân 15 Hình 1.6 Dụng cụ đo áp lực khoang 25 Hình 1.7 Đ-ờng mở cân tr-ớc 31 Hình 1.8 Đ-ờng vào khoang theo kỹ thuật "Đ-ờng rạch đôi" 33 Hình 3.1 : Hình ảnh Xquang gÃy x-ơng cẳng chân 50 Hình 3.2 Cẳng chân tím ®en cã nèt pháng rép ë BN bÞ héi chøng khoang đến muộn 61 Hình 3.3 Hình ảnh Doppler mạch bình th-ờng BN hội chứng khoang cẳng chân Hình 3.4 Hình ảnh Doppler mạch bất th-ờng BN hội chøng khoang 63 63 Bộ y tế TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ CÔNG DANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHÈN ÐP KHOANG CẲNG CHÂN SAU CHẤN THƢƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2003 - 2007 Chuyên ngành : Ngoại Chấn thƣơng - Chỉnh hình Mã số : CK 6272725 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO XUÂN TÍCH HÀ NỘI - 2007 ... sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân chấn thương Đánh giá kết điều trị hội chứng chèn Ðp khoang chấn thương cẳng chân Từ kết nghiên cứu đề tài chúng tơi muốn góp... cứu Việt Nam hội chứng khoang cấp chấn thương Năm 1993 nghiên cứu tiến hành bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Đức Phúc thu kết quả: 18 bệnh nhân có dấu hiệu hội chứng khoang cấp tính cẳng chân thì: + bệnh. .. cẳng chân chấn thương Việt Nam [3] 12 Xuất phát từ thực tế chấn thương cẳng chân Việt Nam có chiều hướng gia tăng hội chứng khoang cấp tính gãy xương cẳng chân gặp Một năm bệnh viện Việt Đức gặp