1 Đặt vấn đề Bệnh sâu bệnh miệng phổ biến có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ người Từ năm 70 kỷ trước, Tổ chức y tế giới (WHO) xếp bệnh sâu vào hàng thứ ba bảng xếp hạng bệnh tật mức độ phổ biến (chiếm 90-99% dân số), thời gian mắc bệnh sớm, từ mọc (6 tháng tuổi) chi phí cho khám, chữa bệnh lớn (vượt khả chi trả phủ, kể nước phát triển) Trong thập niên qua, khoa học đạt nhiều tiến việc giải thích bệnh sâu nhiều nước triển khai nhiều biện pháp phòng chống sâu thích hợp, nhờ mà nước phát triển Australia, Mỹ, Tây Ban Nha nước Bắc Âu tỷ lệ bệnh sâu có xu hướng giảm dần, có nước số đánh giá sâu giảm xuống nửa so với trước [25], [34] Tuy nhiên người ta nhận thấy nước phát triển nh Ảrập Xêút, Ên độ, Nigeria, Ghana tỷ lệ bệnh sâu cịn cao có xu hướng gia tăng [20], [21], [32], [39] Việt Nam nước phát triển, 10 năm qua, điều kiện kinh tế xã hội phát triển, chế độ dinh dưỡng người dân có nhiều thay đổi việc sử dụng nhiều đường, sữa đó, người dân chưa nhận thức đầy đủ tác hại bệnh sâu Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nhiều địa phương, nhiều vùng khác tỷ lệ bệnh sâu số sâu trám có xu hướng gia tăng [1], [16], [17] Năm 1990, theo kết điều tra sức khỏe miệng toàn quốc lần thứ nhất, tỷ lệ sâu vĩnh viễn lứa tuổi 12 57,33%, lứa tuổi 15 60,0% Năm 2001, theo kết điều tra sức khoẻ miệng toàn quốc lần thứ lứa tuổi 6-8 tuổi tỷ lệ sâu sữa 84,9 %, sâu vĩnh viễn 25,5%, lứa tuổi 12-14 tỷ lệ sâu vĩnh viễn 64,1% [16] Để giải tình trạng nhiều năm qua, ngành hàm mặt thực tích cực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ miệng ban đầu mà trọng tâm công tác nha học đường với nội dung: giáo dục nha khoa, dùng nước súc miệng có fluor 0,2%, trám bít hố rãnh, khám điều trị sớm bệnh miệng trường học Ở nơi triển khai tốt công tác mang lại hiệu cao Tuy nhiên việc thực hiệu công tác có khác địa phương, phần nguyên nhân kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc miệng học sinh khác lúc, nơi Trong độ tuổi học sinh THCS, nhìn chung song song với kiến thức văn hố kiến thức sức khoẻ miệng có tiến bậc tiểu học Để đánh giá cụ thể số yếu tố liên quan đến sâu vĩnh viễn học sinh, đề tài "Nghiên cứu mối liên quan kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc miệng sâu vĩnh viễn học sinh 12-15 tuổi trường trung học sở Tân Mai Hà nội" thực với mục tiêu: 1- Mô tả thực trạng sâu vĩnh viễn, viêm lợi học sinh 12-15 tuổi trường THCS Tân Mai Hà nội 2- Phân tích mối liên quan kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc miệng sâu vĩnh viễn học sinh nói Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh sâu 1.1.1 Định nghĩa [14] Sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá đặc trưng huỷ khống thành phần vơ phá huỷ thành phần hữu mô cứng Tổn thương trình phức tạp bao gồm phản ứng hoá lý liên quan đến di chuyển Ion bề mặt môi trường miệng trình sinh học vi khuẩn mảng bám với chế bảo vệ vật chủ 1.1.2 Bệnh căn, bệnh sinh [5], [8], [14] Trước năm 1970: Sâu coi tổn thương hồi phục, giải thích bệnh sâu người ta dùng sơ đồ Keys, ý nhiều tới chất đường vi khuẩn Streptococcus mutans, nên việc phòng bệnh sâu tập trung chủ yếu vào chế độ ăn hạn chế đường, vệ sinh miệng kỹ hiệu phòng sâu hạn chế Đường Vi khuẩn Sâu Răng Hình 1.1 Sơ đồ Keyes [5] - Sau năm 1975: Sâu coi bệnh nhiều nguyên nhân gây ra, chia làm nhúm: nhúm chớnh nhóm phụ Nhúm chính: có yếu tố phải đồng thời xảy * Vi khuẩn: thường xuyên có miệng, Streptococcus mutans thủ phạm * Chất bột đường dính vào sau ăn lên men biến thành acide tác động vi khuẩn * Răng có khả bị sâu nằm môi trường miệng Ở người ta thấy men giữ vai trị trọng yếu Nhóm yếu tố phụ: vai trị nước bọt, di truyền, đặc tính sinh hoá cuả răng…Nhúm tác động làm tăng hay giảm nguy sâu Cũng từ sau năm 1975, White thay vòng tròn chất đường sơ đồ Keyes vòng tròn chất nền, nhấn mạnh vai trị nước bọt, pH dịng chảy mơi trường quanh rng v vai trũ ca Fluor Vi khuẩn Răng SR Chất ChÊt nỊn Hình 1.2 Sơ đồ White [5] 1.1.2.1 Vai trò vi khuẩn mảng bám răng: Mảng bám màng mỏng bám bề mặt có chứa nhiều vi khuẩn nằm khung vơ định hình từ mucoid nước bọt polysaccharide (glucan) vi khuẩn bào Các acid sinh từ chất có mảng bám có vai trò quan trọng việc gây bệnh sâu * Quá trình hình thành mảng bám Trên bề mặt men sau vài giây môi trường miệng bao phủ lớp màng dính glycoprotein có nguồn gốc từ nước bọt Khoảng tiếng sau, cầu khuẩn bắt đầu bám màng dính Sau 24 tiếng, Streptococcus chiếm tới 95% chủng vi khuẩn nuôi cấy mảng bám Sau ngày Streptococcus chủng vi khuẩn chiếm ưu sau vi khuẩn sợi yếm khí xuất Vi khuẩn sợi yếm khí chiếm ưu ngày thứ 14 Vi khuẩn thường xếp song song theo kiểu hàng rào lớp sâu mảng bám, bao gồm cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn khuẩn vi khuẩn sợi Vi khuẩn thường tập trung dày đặc sát bề mặt men răng, dãn phía tiếp xúc với nước bọt * Vai trò gây bệnh mảng bám Các chất đường từ thức ăn nhanh chóng khuyếch tán vào mảng bám, vi khuẩn chuyển hố thành acid (chủ yếu acid lactic, ngồi cịn có acid acetic acid propionic) pH mảng bám giảm xuống tới sau 10 phút ăn đường, mật độ tập trung cao vi khuẩn mảng bám có vai trị quan trọng tượng giảm nhanh chóng pH mảng bám Sau khoảng 30- 60 phót, pH trở số ban đầu khuyếch tán đường acid mảng bám môi trường miệng khuyếch tán ion chất đệm từ nước bọt vào mảng bám Các ion chất đệm có vai trị hồ lỗng trung hồ acid mảng bám Nếu pH tới hạn mảng bám < 5.5 gây tượng khoáng men * Các vi khuẩn có khả gây bệnh mảng bám Streptococcus mutans: có khả gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm động vật Các chủng vi khuẩn khác S sanguis, S mitis, S oralis loại Actinomyces Lactobacillus gây sâu thực nghiệm Actinomyces đặc biệt có vai trị quan trọng sâu chân răng, kết hợp chủng S mutans Lactobacillus Do S mutans Lactobacillus có vai trị gõy sâu nên điều tra dịch tễ học, người ta dùng test sàng lọc đơn giản đánh giá mức độ vi khuẩn nước bọt yếu tố điểm bệnh sâu hoạt động 1.1.2.2 Vai trò carbohydrate - Các loại carbohydrate khác có đặc tính gây sâu khác Sucrose (đường mía) có khả gây sâu cao loại đường khác Glucose, maltose, fructose galactose lactose cịng có khă gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm - Có thể chia thành loại: đường nội sinh (đường hoa rau) đường ngoại sinh (đường bổ sung, nước quả, sữa) Đường ngoại sinh có khả gây sâu cao nên giảm đường ngoại sinh chế độ ăn - Tỷ lệ sâu phụ thuộc vào cách thức tần suất ăn đường tổng lượng đường tiêu thụ người Nguy sâu cao ăn đường bữa ăn (cung cấp carbohydrate dự trữ cho chuyển hoá vi khuẩn mảng bám) ăn loại đường dính bề mặt 1.1.2.3 Các yếu tố bệnh nguyên khác * Các yếu tố nội sinh Men răng: Khả hoà tan men tỷ lệ nghịch với nồng độ fluor men tinh thể fluorapatite Ýt bị hoà tan acid tinh thể hydroxyapatite pH 4,5 (đây pH tới hạn fluorapatite) Nồng độ ion fluor cấu trúc men lên tới 2500- 4000 p.p.m (132-210àmol/l), nồng độ nước bọt mức 0,03 p.p.m (1,6àmol/l) Do kết hợp ion fluor vào cấu trúc trình phát triển sử dụng fluor chỗ sau mọc làm giảm huỷ khoáng tăng khả tái khoáng men - Hình thể răng: Răng có hố rãnh sâu có nguy sâu cao tập trung mảng bám - Vị trí răng: Răng lệch lạc làm tăng khả lưu giữ mảng bám * Các yếu tố ngoại sinh - Nước bọt: đóng vai trị quan trọng bảo vệ khỏi acid gây sâu nhờ yếu tố sau: + Dòng chảy, tốc độ dòng chảy nước bọt yếu tố làm tự nhiên để loại bỏ mảnh vụn thức ăn cịn sót lại sau ăn vi khuẩn bề mặt Bằng chứng lâm sàng chứng khô miệng (xerostomia) tia xạ, dùng thuốc số bệnh lý tồn thân có tỷ lệ sâu cao nặng nề + Cung cấp ion Ca 2+ , PO43- Fluor để tái khoáng hoá men răng, Bicarbonate tham gia vào trình đệm + Tạo mét lớp màng mỏng có vai trị hàng rào bảo vệ men khỏi pH nguy Hàng rào ngăn cản khuyếch tán ion acid vào sản phẩm hoà tan từ apatite khỏi mơ Nó ức chế sù hình thành cao từ ion calci phosphate bão hòa nước bọt + Cung cấp kháng thể IgG, IgM đề kháng vi khuẩn Số lượng chất lượng nước bọt thay đổi ngày, tăng vào ban ngày giảm đêm Nước bọt khơng kích thích chứa Ýt chất đệm bicarbonate ion calci so với ion phosphate Nồng độ chất đệm bicarbonate tăng lên 60 lần có kích thích, ion calci tăng nhẹ, ion phosphate khơng tăng Giảm dịng chảy nước bọt làm tăng nguy sâu - Chế độ ăn: Chế độ ăn có chứa nhiều phosphate giảm tỷ lệ sâu Tăng chất béo phần ăn làm giảm tác động tác nhân gây sâu Ăn nhiều đường, ăn thường xuyên bữa ăn làm tăng nguy sâu Thói quen ăn uống trước ngủ, đặc biệt trẻ nhỏ, bú bình kéo dài với sữa chất ngủ làm tăng tỷ lệ sâu gây nên hội chứng bú bình - Chỉnh nha, sử dụng hàm giả bán phần, hàn không cách làm tăng lưu giữ thức ăn, mảng bám vi khuẩn dễ làm tăng nguycơ sâu - Yếu tố di truyền: hình thể, cấu trúc răng, nước bọt, độ nhạy cảm với vi khuẩn Tuy nhiờn nú tác động nhỏ so với yếu tố môi trường gia đình có bố mẹ bị sâu nhiều có nguy sâu nhiều bị ảnh hưởng thói quen ăn uống, vệ sinh miệng * Miễn dịch với bệnh sâu Bệnh sâu có liên quan tới hình thành kháng thể kháng S mutans nước bọt huyết thanh, miễn dịch tự nhiên Ýt hiệu Cơ chế miễn dịch bệnh sâu chưa biết cụ thể 1.1.2.4 Sinh lý bệnh trình sâu * Sự huỷ khống Hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2)và Fluorapatite - thành phần men, ngà bị hồ tan pH giảm mức pH tới hạn pH tới hạn hydroxyapatite 5,5 pH tới hạn fluorapatite 4,5 * Sự tái khống Q trình tái khống ngược với q trình huỷ khống, xảy pH trung tính, có đủ ion Ca2+ PO43- môi trường nước bọt Fluor + Hydroxyapatite → Fluoro Apatite có sức đề kháng cao hơn, có khả đề kháng phá huỷ H+ → chống sâu Các yếu tố gây ổn định làm sâu răng: + Mảng bám vi khuẩn + Chế độ ăn đường nhiều lần + Nước bọt thiếu, giảm dòng Các yếu tố bảo vệ: chảy nước bọt hay acid + Nước bọt, dòng chảy nước bọt + Acid từ dày trào ngược + Khả kháng acid men + pH < + Fluor có bề mặt men + Vệ sinh miệng + Trỏm bít hố rãnh + Độ Ca++, PO43- quanh + pH > 5,5 + Vệ sinh miệng tốt Hình 1.3 Sơ đồ tóm tắt chế sõu [8] 10 Cơ chế sinh bệnh học sâu thể cân trình hủy khống tỏi khoỏng Nếu q trình hủy khống lớn trình tỏi khoỏng thỡ gây sâu Sâu = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng 1.1.3 Các phân loại bệnh sâu [2] Tuỳ theo tác giả mà có nhiều cách phân loại khác dựa loại lỗ hàn Black Theo diễn biến sâu răng, cú: sõu cấp tính sâu mãn tính Theo mức độ tổn thương, cú: sâu men, sâu ngà nụng, sõu ngà sâu Theo bệnh sinh, có: sâu tiờn phỏt, sâu thứ phát, sâu tái phát Phân loại theo mức độ tổn thương ứng dụng nhiều - Sâu men(S1): tổn thương phần men chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ Khi chóng ta nhìn thấy chấm trắng lâm sàng sâu tới đường men ngà -Sâu ngà: bắt đầu xuất lỗ sâu lâm sàng chắn sâu ngà Sâu ngà chia làm loại: sâu ngà nông (S 2) sâu ngà sâu (S3), loại thường gặp lâm sàng * Các phân loại bệnh sâu [14], [53] Ngày tác giả thường sử dụng bảng phân loại để chẩn đốn điều trị là: phân loại theo site size, phân loại theo Pitts * Phân loại theo “Site and size”(dựa vào vị trí mức độ tổn thương)[14] yếu tố vị trí kích thước (giai đoạn, mức độ) lỗ sâu Vị trí Vị trí 1: tổn thương hố rãnh mặt nhẵn Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp 78 theo tuổi; thấp nhóm tuổi 12 (76,3%), cao nhóm tuổi 15 (86,4%).Tỷ lệ sâu vĩnh viễn nhóm nữ giới 80,5%, nhóm nam giới 82,6% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Chỉ số DMFT 2,85 Chỉ số điều trị (FT) 0.10 Chỉ số (MT) 0,002 Có 96,5% sâu( DT/DMFT) chưa điều trị 1.2 Bệnh viêm lợi: Tỉ lệ viêm lợi chung nhóm nghiên cứu 30,8%, mức trung bình Tỉ lệ viêm lợi tăng dần theo lứa tuổi Khơng có khác biệt tỉ lệ viêm lợi nam nữ 1.3 Tình trạng vệ sinh miệng: tình trạng VSRM chung nhóm nghiên cứu: tỷ lệ VSRM tốt 60,7%, tỷ lệ VSRM không tốt 39,3% Tỷ lệ VSRM không tốt tăng dần theo tuổi( lứa tuổi 12 41,2%, lứa tuổi 13 30,5%, lứa tuổi 14 41,3% lứa tuổi 15 44,6%) Sự khác biệt tình trạng VSRM lứa tuổi có ý nghĩa thống kê với p