THỦ THUẬT CHỌC ĐỘNG MẠCH LẤY MÁU PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Mục tiêu: 1. Nêu 2 nhóm chỉ đònh lấy máu động mạch. 2. Nêu được 5 yếu tố cần lưu ý trước khí lấy máu động mạch. 3. Mô tả được kỹ thuật lấy máu động mạch quay. 4. Nêu được giá trò bình thường của 5 yếu tố phân tích máu động mạch. 5. Nêu được 5 yếu tố sai lầm trong phân tích kết quả khí máu động mạch. I-ĐẠI CƯƠNG: 1-Mẫu phân tích các khí trong máu động mạch cung cáp các giá trò của:  pH  PaCO2  PaO2  SaO2  HCO3 2-Là xét nghiệm an toàn và nhanh chóng cung cấp những thông tin chính xácvề chức năng của hô hấp và thận. II-CHỈ ĐỊNH: Lấy máu phân tích các khí trong máu được chỉ đònh trong trường hợp: 1. Chẩn đoán các rối loạn hô hấp hay chuyển hoá. 2. Đánh giá bản chất, mức độ trầm trọng và theo dõi đáp ứng với điều trò các rối loạn hô hấp và chuyển hoá. 223 III-THỦ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY: 1-Về nguyên tắc , mẫu máu động mạch giống nhau ở tất cả các đông mạch. Do đó lấy máu ở bất kỳ động mạch nào cũng được. Tuy vậy, trên lâm sàng, các động mạch thường được dùng để lấy máu xét nghiệm là động mạch quay, động mạch cánh tay và động mạch đùi. 2-So sánh các đông mạch: Đặc điểm ĐM quay ĐM cánh tay ĐM đùi Kích thước Sờ Tương quan TM &TK Tuần hoàn phụ Nhỏ (+) xa (+) Trung bình (+) gần ít Lớn (+) gần ít 3-Các vấn đề cần lưu ý trước khi lấy máu động mạch:  Chẩn đoán lâm sàng và tình trạng hiện tại của bệnh nhân: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, thở oxy, thở máy…  Rối loạn chảy máu: các bệnh nhân có bệnh lý như: Hemophilia hoặc dùng thuốc kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết, hoặc rối loạn tiểu cầu cần chú ý nguy cơ xuất huyết sau thủ thuật. Bệnh nhân dùng các thuốc kháng đông như Heparin, Warfarin, Dipyridamol, Aspirin có thể lấy máu ở thời điểm 30 phút trước liều kháng đông kế tiếp. Các thuốc tiêu sợi huyết mặc dù cơ chế chính là ly giải cục máu đông nhưng cũng có thể gây chảy máu trầm trọng.  Phòng chống lây nhiễm: các bệnh lây qua đường máu có thể lây cho người làm thủ thuật như AIDS, viêm gan siêu vi, giang mai… do đó, tất cả các mẫu máu cần được xử lý như có khả năng lây nhiễm. Người làm thủ thuật cần tôn trọng các nguyên tắc phòng bệnh, cần mang găng, đeo mask, mắt kiếng bảo vệ và rửa tay sau khi làm thủ thuật.  Tình trạng ổn đònh của bệnh nhân: khi bệnh nhân thở oxy hay thông khí cơ học cần có thời gian để hiệu quả điều trò phản ánh trên kết quả khí máu. Kết quả khí máu thường là tiêu chuẩn chính để quyết đònh điều trò, nhất là khi cần thay d0ổi điều trò hay ngưng điều trò. Với điều trò, kết quả của khí máu thay đổi theo thời gianđể đạt trò số cân bằng mới. Thời gian này đối với các bệnh nhân không có bệnh hô hấp đáng kể là 3 phút, tốt nhất là 10 phút, còn các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cần 20-30 phút. 224  Bệnh nhân lo lắng hay đau có thể làm thay đổi đáng kể kết quả khí máu. Vì vậy, cần giải thích cho bệnh nhân và mẫu máu lấy càng nhanh càng tốt. 4-Thủ thuật lấy máu động mạch quay:  Bệnh nhân ở tư thế thoải mái, nằm hay ngồi.  Tay đặt trên mặt phẳng, cổ tay duỗi một góc khoảng 30o bằng cách đặt một khăn cuộn tròn bên dưới cổ tay bệnh nhân.  Người làm thủ thuật rửa tay, mang găng.  Sờ động mạch quay bằng hai ngón tay 2 và 3. không được chọc nếu không xác đònh được mạch. Sát khuẩn vò trí cần chọc.  Tráng kim và syringe với dung dòch serum heparin (1000đv/ ml).  Tay cầm syringe giống như cầm bút chì, nghiêng một góc 30-45o đối diện với hướng của dòng máu chảy, mặt vát của kim hướng lên trên.  Đâm kim nhẹ nhàng qua da đồng thời quan sát đốc kim. Nếu chọc đúng động mạch sẽ thấy 3 đặc điểm: máu tự trào lên đốc kim- dao động theo nhòp mạch – khuynh hướng tự đổ đầy ống tiêm.  Nếu chọc không đúng muốn đổi hướng kim phải rút nhẹ nhàng đến gần mặt da mới được đổi hướng kim để tránh rách các mô bên dưới.  Sau khi lấy khoảng 3-4ml máu thì rút kim và ép vò trí chọc kim với gạc vô khuẩn ít nhất 5 phút. Thời gian này tăng lên nếu chọc động mạch đùi. Nếu bệnh nhân có rối loạn chảy máu cần ép lâu hơn 20-30 phút. Sau khi bỏ ép cần quan sát lại vò trí chọc sau 2-5 phút xem có biến chứng xuất huyết? Có thể dùng băng ép trong một thời gian ngắn nhưng biện pháp này không thể thay thế biện pháp ép. Mặt khác, trên bệnh nhân có bệnh lý sơ vữa động mạch, biện pháp này có thể làm giảm tuần hoàn tại chỗ và tạo điều kiện tạo lập cục máu đông.  Cần nhanh chóng loại bỏ các bọt khí ra ngoài. Có thể gõ nhẹ lên thành syringe để đẩy các bọt khí lên. Nên xoay tròn syringe giữa hai bàn tay và đảo ngược syringe vài lần, mỗi lần cách nhau 5 giây để đảm bảo máu được trộn đều với thuốc kháng đông.  Đặt mẫu máu vào nước đá lạnh và nhanh chóng đưa đến Labo. Vì máu là mô sống nên sẽ tiếp tục sử dụng oxy và thải CO2 làm sai lạc kết quả. Nếu mẫu máu không để trong nước đá lạnh thì cần phân tích ngay trong vòng 20 phút. IV-CÁC GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH BÌNH THƯỜNG: (Thở khí trời ở ngang mực nước biển) 225 Biến số Giá trò bình thường PH 7,35-7,45 PaCO2 35-45mmHg PaO2 >70mmHg (tuỳ tuổi) HCO3 22-26mEq/ L CaO2 16-22ml O2/ dl V-MỘT SỐ SAI LẦM CỦA PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH THƯỜNG GẶP: Có 5 loại sai lầm thường gặp:  Mẫu máu có lẫn bọt khí  Mẫu máu có lẫn máu tónh mạch hoặc là máu tónh mạch  Mẫu máu bò ảnh hưởng của máu kháng đông  Mẫu máu bò thay đổi do chuyển hoá  Mẫu máu bò thay đổi do nhiệt độ 1-Mẫu máu có lẫn bọt khí: a-Khi mẫu máu có lẫn bọt khí thì PaO2 bò ảnh hưởng nhiều nhất. Khi một mẫu máu có PaO2< 158mmHg tiếp xúc với bọt khí thì PaO sẽ tăng. Sự gia tăng này bò ảnh hưởng bởi thể tích bọt khí. Đối với khí CO2 do hệ số hoà tan cao nên ít bò ảnh hưởng hơn. b-Lâm sàng:  Nếu mẫu máu có bọt khí cần phải được đẩy bọt khí ra trong vòng 2 phút.  Nếu kết quả nghi ngờ sai lạc do bọt khí nên loại bỏ. Sai lầm này cũng có thể do bọt khí lẫn vào máy xét nghiệm. 2-Mẫu máu lẫn máu tónh mạch hoặc là máu tónh mạch: a-Sai lầm này hay gặp khi lấy máu trong trường hợp bệnh nhân tụt huyết áp (không nhận biết 3 đặc điểm của máu động mạch) hoặc lấy máu ở động mạch đùi (do tónh mạch nằm sát ngay sau động mạch hoặc bất thường giải phẫu học). Chỉ cần 1/10 226 lượng máu tónh mạch trộn lẫn đủ gây thay đổi PaO2 đáng kể. Máu Thể tích (ml) PaO2 Động mạch 4,5 86 Tónh mạch 0,5 31 Trộn 5 56 b-Lâm sàng:  Quan sát 3 đặc điểm của máu động mạch  Nên tránh lấy máu ở động mạch đùi khi có thể  Khi phân tích kết quả cần phối hợp lâm sàng  Kiểm tra chéo với Pulse oximetry 3-Mẫu máu bò ảnh hưởng bởi thuốc kháng đông: Thuốc kháng đông có thể ảnh hưởng lên kết quả dưới hai hình thức:  Do bản chất của thuốc  Do hoà loãng a-Do bản chất của thuốc: Thuốc kháng đông PH Citrat 7,65 Heparin (1000 đv/ ml) 7,33 Heparin (5000 đv/ ml) 7,1 Oxalate 6,94 EDTA 4,73 Thường dùng Heparin 1000 đv/ ml vì pH xấp xỉ pH máu. 227 b-Do hoà loãng:  Heparin là một acid yếy, nếu dùng quá nhiều có thể gây giảm PaCO2 máu  PaO2 thường ít ảnh hưởng  Hb giảm do hoà loãng @Dùng Heparin tinh thể khô với syringe chuyên dùng giúp tăng độ chính xác. 4-Mẫu máu bò thay đổi do chuyển hoá và nhiệt độ: Các tế bào máu sau khí rút khỏi mạch máu vẫn tiếp tục chuyển hoá, tiêu thụ oxy và thải CO2. sự thay đổi này tuỳ thuộc vào nhiệt độ.  nhiệt độ phòng 20-24oC, chuyển hoá chỉ bằng 50% so với ở 37oC  Để trong nước đá lạnh, tốc độ chuyển hoá chỉ bằng10% so với ở 37 o C  Do đó mẫu máu nên được phân tích ngay sau khi lấy trong thời gian 20 phút. Nếu để trong nước đá lạnh có thể giữ được trong 2-4 giờ. 228 . THỦ THUẬT CHỌC ĐỘNG MẠCH LẤY MÁU PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Mục tiêu: 1. Nêu 2 nhóm chỉ đònh lấy máu động mạch. 2. Nêu được 5 yếu tố cần lưu ý trước khí lấy máu động mạch. 3 thuật lấy máu động mạch quay. 4. Nêu được giá trò bình thường của 5 yếu tố phân tích máu động mạch. 5. Nêu được 5 yếu tố sai lầm trong phân tích kết quả khí máu động mạch. I-ĐẠI CƯƠNG: 1-Mẫu. với điều trò các rối loạn hô hấp và chuyển hoá. 223 III-THỦ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY: 1-Về nguyên tắc , mẫu máu động mạch giống nhau ở tất cả các đông mạch. Do đó lấy máu ở bất kỳ động