c. Liều lượng :Colestyramin (bd QUESTRAN 4 -8g x 3lần/ngày) Colestipol (5-10g x 3lần/ngày) Colesevelam (mới) (viên 625mg, tối đa 7viên/ngày) d. ‘Phản ứng phụ’ chính: táo bón. 2/ ACID NICOTINIC (NIACIN) a/Cơ chế tác dụng: - một vitamin (vit PP) tan trong H 2 O, chỉ đònh chủ yếu cho Giảm HDLc:  HDLc được 10-30% (cơ chế của vụ này chưa được hiểu rõ) - Cũng chỉ đònh tương đối (trong phối hợp trò liệu) cho Tăng TGR (cơ chế ức chế tổng hợp Lpt). Với liều cao có thể  LDLc 15-30%. Bởi vậy, thích hợp cho RLLM hỗn hợp b/ Liềulượng tăng lên rất từ từ: 100mg x 1lần/ngày, rồi 100mg x 3lần/ngày(tuần 1), 200mg x 3lần/ngày (tuần 2), 300mg x 3lần/ngày (tuần 3); [lên tối đa < 2000mg/ngày]. c/ Phản ứng phụ đã làm cho Niacin nay ít khi dùng đơn độc: - quan trọng nhất (phải xét nghiệm bám sát – sau 6 tuần) là  transaminase,  phosphatase kiềm, rối loạn chức năng gan (vậy không dùng Niacin cùng các thuốc thải qua gan chậm và hại gan) - phừng mặt (xử trí Aspirin - ASA – 30 phút trước) - buồn ói, không tiêu, tiêu chảy, chán ăn - da ngứa, mẩn - chóng mặt,  HA -  uric huyết, đường huyết  d/ Chống chỉ đònh: - Suy gan, loét dạ dày (mới), viêm ruột 145 - Thống phong (gout), tiểu đường (chống chỉ đònh tương đối) - LNT nặng 3/ CÁC STATIN . (Tên cũ và đầy đủ là thuốc “ức chế men khử 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl- CoenzymA”) a/ Cơ chế tác dụng: Được lựa chọn hàng đầu cho LDLc, có thể giảm LDLc 20-60% Thuốc Statin ức chế hoạt tính ‘men khử 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-coenzymA’ là một men về tốc độ tổng hợp Cholesterol (C)  do đó một bước sinh tổng hợp C  thúc đẩy  thụ thể LDL ở tế bào gan (hướng này rất triển vọng)   LDLc lưu thông ( tới 40%) [cũng đồng thời  nhẹ TGR,  nhẹ HDL] b/ Phản ứng phụ: - Nôn ói, táo bón, tiêu chảy. - Mất ngủ. -  SGPT lúc đầu điều trò;  CPK (2%bn) c/ Chống chỉ đònh: Bệnh gan hoạt kỳ. Không dùng cùng Erythromycin, Cyclosporin d/ Tên các thuốc (đều có tiếp vó ngữ -statin) và liều lượng: Lovastatin có đầu tiên; Pravastatin 10-40mg x 1lần (bd Vasten) Simvastatin 5-40mg x 1lần (bd Zocor) Atorvastatin 10-40mg x 1lần (bd Lipitor) có thời gian bán huỷ dài nhất, tới 13 giờ (loại khác chỉ 2-3 giờ). Fluvastatin 20-40mg x 1lần (bd Lescol). Statin nói chung đều nên dùng buổi tối. Nếu phối hợp với fibrat, nhất thiết phải 146 theo dõi chức năng gan và nhất là theo dõi ‘viêm cơ/bệnh cơ’ (Myositis/Myopathy) bằng lâm sàng đau cơ và xét nghiệm mỗi 6 tuần và sau 12 tuần thì mỗi 6 tháng, nếu Transaminase và các ‘chất đánh dấu’ cơ ví dụ CPK lên gấp 3 lần giới hạn trên của bình thường thì phải ngưng thuốc. 4/ CÁC FIBRAT (các dẫn chất của acid fibric) a/ Cơ chế tác dụng: - Được lựa chọn hàng đầu cho điều trò 2 kiểu RLLM: . Tăng TGR (TGR được 30-50%), . Giảm HDLc (nâng HDLc được 10-20%) - Đa cơ chế tác dụng: + chủ yếu là kích hoạt men Lipoprotein Lipase (men xúc tiến lấy TGR ra khỏi VLDL)  hạ rất tốt lượng TGR trong máu. + Còn cơ chế ức chế tổng hợp Lipoprotein nên sẽ hạ thêm TGR máu + Lại rất quý là nâng rõ HDLc mà cơ chế chưa được hiểu rõ + Lại có cơ chế phụ: hoạt hoá và  số lượng thụ thể LDL tức góp 1 phần hạ LDLc máu. b/ Phản ứng phụ khi dùng lâu dài: - Rối loạn chức năng gan (chỉ khoảng 5% bn, quy tắc bắt buộc làm xét nghiệm men Transaminase sau 2 tháng). - Hiếm khi bò bệnh cơ (với đau cơ và CPK tăng). - Đau bụng, ói, tiêu chảy. - Làm nặng Suy thận (vậy những bn này phải dùng liều thấp hơn) - Mẩn, đau đầu -  tác dụng Warfarin Các Fibrát xưa (như Clofibrát ) nay không bào chế nữa, còn gây: sỏi mật (do tăng hàm lượng Cholesterol trong mật). c/ Liều lượng và tên thuốc: 147 xưa: CLOFIBRAT (bd Lipavlon) 500mg x 3lần/ngày CLOFIBRID (Lipenan) 450mg 2-3v x 2lần/ngày BEZAFIBRAT (Befisal) 600mg x 1lần/ngày FENOFIBRAT (Lipanthyl supra) 160mg x 1lần/ngày CIPROFIBRAT (Lipanor) 100-200mg x 1lần/ngày GEMFIBROSIL (Lopid, Lipur) 300-600mg x 2lần/ngày 5/ PROBUCOL (bd Lurselle) a/ Tác dụng: Không giảm được TGR b/ Chỉ đònh chính: Dys--Lipoproteinemia Chỉ dùng khi không chòu được thuốc khác 6/ NHỮNG THUỐC NAY KHÔNG DÙNG (nhiều phản ứng phụ): Neomycin; D-Thyroxin III. CÁCH DÙNG THUỐC CHO TỪNG DẠNG RLLM A. ĐƠN TRỊ LIỆU 1/ Đối với RLLM với tăng LDLc là chủ yếu (týp I): dùng Statin (St) 2/ Đối với RLLM với hạ HDLc là chủ yếu (týp II): dùng Niacin, nhưng chưa nâng tới liều đủ tác dụng đã bò nhiều tác dụng phụ (như phừng mặt ) cần kết hợp ngay Fibrat (F) 3/ Đối với RLLM với tăng TGR là chủ yếu (týp III): dùng F B- PHỐI HP TRỊ LIỆU: 148 Kết hợp 2 - 3 thuốc thường là bắt buộc khi: 1/ Đơn trò liệu không điều chỉnh đến được “mức đích” : a/ Với týp I đang dùng St thì thêm Nhựa gom acid mật (Resin-R) vì R cũng như St đều cùng cơ chế hoạt hóa thụ thể LDL có tác dụng hiệp đồng b/ Với týp II : Niacin phối hợp F (như nêu trên) c/ Với týp III : đang dùng F thì thêm St vì St cũng có cơ chế phụ hạ TGR 2/ Những RLLM tuy 1 týp nhưng qua ù nặng lại có 1 RLLM phụ týp khác song hành mà nếu không giải quyết sẽ không thể đưa RLLM cơ bản về mức đích.Ví dụ: a/ Đối với hạ H DLc (týp II) nặng đang dùng F hoặc Niacin, không đưa về đến mức đích vì có song hành tăng LDLc thì phải phối hợp thêm St sẽ đạt việc đưa HDLc tới mức đích b/ Với tăng TGR (týp III), thể nặng  400 mg%, thậm chí > 1000 mg% dùng F đạt TGR < 400 mg%, nhưng để đạt mức đích phải thêm St để giải tăng LDLc song hành 3/ Các RLLM thường hay gặp nhất lại là sự kết hợp với nhau 2 hoặc cảø 3 týp (týp hỗn hợp) : phối hợp trò liệu mới tác dụng đủ vào tấùt cả các khâu cơ chế bệnh sinh. Ví dụ:  Giảm HDLc + tăng TGR (nhiều bn Tiểu đường có kiểu RLLM này)  Giảm nặng HDLc + tăng LDLc (và TC) tạo tỷ lệ LDLc/HDLc > 5: thường có trong bệnh tiểu đường với Hội chứng chuyển hoá.  TGR + LDLc (và TC): danh pháp cũ là Dysbetalipoproteinemia ) v.v C. TÓM TẮT 4 ĐIỂM HP LÝ VÀ ÍCH LI CỦA PHỐI HP TRỊ LIỆU trong RLLM 1/ Tác dụng hiệp đồng 2/ PHTL giải một RLLM phụ song hành 149 3/ Tránh tác dụng phụ do liều lượng quá cao của đơn trò liệu khi cố đạt “Mứùc đích”: Như đã biết, không phải cứ tăng liều lượng là tác dụng điều trò sẽ tuyến tính tăng theo. Ví dụ một thuốc St là Simvastatin 20 mg mỗi ngày hạ LDLc xuống được 34%; nếu gấp đôi liều lượng tức 40 mg thì tác dụng hạ LDLc chỉ được 6% tức đạt 40%; nhưng với Simvastatin liều lượng rất thấp chỉ 10mg/ngày nhưng cộng thêm nhóm R (chỉ liều thấp nhất Colestipol 10g hoặc Cholestyramin 8g) sẽ hạ LDLc > 40%, [thậm chí 50% khi tăng St rất nhẹ (20mg)]. Làm như vậy sẽ tránh được phí tổn quá mức: có tới 50% bn bỏ cuộc về điều trò RLLM vì lý do dùng đơn trò liệu 1 loại thuốc đắt tièàn lại phải nâng thuốc đó tới liều tối đa. 4/ Thuốc này xóa bớt tác dụng phụ của thuốc khác: ví dụ St xóa bớt tác dụng độc gan của Niacin; Niacin xóa bớt tác dụng viêm cơ/bệnh cơ (Myositis/Myopathy) của St. Riêng về phối hợp trò liệu của St tên là Cerivastatin, thế giới nêu kinh nghiệm thận trọng về tương tác: không dùng cùng Gemfibrosil (gây ‘bệnh cơ’ và gan, đã có tử vong!)./. 150 . 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl- CoenzymA”) a/ Cơ chế tác dụng: Được lựa chọn hàng đầu cho LDLc, có thể giảm LDLc 2 0-6 0% Thuốc Statin ức chế hoạt tính ‘men khử 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-coenzymA’. thuốc thải qua gan chậm và hại gan) - phừng mặt (xử trí Aspirin - ASA – 30 phút trước) - buồn ói, không tiêu, tiêu chảy, chán ăn - da ngứa, mẩn - chóng mặt,  HA -  uric huyết, đường huyết. acid fibric) a/ Cơ chế tác dụng: - Được lựa chọn hàng đầu cho điều trò 2 kiểu RLLM: . Tăng TGR (TGR được 3 0-5 0%), . Giảm HDLc (nâng HDLc được 1 0 -2 0%) - Đa cơ chế tác dụng: + chủ yếu là