DÙNG THUỐC CHẸN BÊTA, LI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH THUỐC CHẸN BÊTA Hiện tượng chẹn bêta có nghóa là chặn, ức chế hoạt động của các thụ thể bêta adrenergic. Chúng nằm trong màng tế bào, ví dụ tế bào sợi cơ tim; chúng đối diện với các đầu mút (tận cùng) cuối các dây thần kinh giao cảm là nơi phóng ra các hạt noradrenalin. Các hạt này được các thụ thể bêta adrenergic đón nhận và tạo nên hiệu quả kích thích giao cảm. Nay các hạt của thuốc chẹn bêta có cấu trúc (kể cả đầu ghép) tương tự với các hạt noradrenalin kia nên đã “trá hình” chui vào được thụ thể, choán chỗ nên tranh bớt phần của các hạt noradrenalin. Vì vậy hiệu quả kích thích giao cảm tại những tế bào này bò giảm hẳn tức bò ức chế. Sự ức chế như thế (bằng cách trá hình và choán chỗ) gọi là ‘ức chế theo cơ chế cạnh tranh’. Sự giảm kích thích giao cảm như nêu trên sẽ tạo ra các tác dụng như: 1. Đối với cơ tim :  Giảm sự co bóp tâm thất (‘co sợi cơ âm tính’), giảm công cơ tim [vậy chẹn bêta là thuốc chủ đạo trong điều trò ‘bệnh tim thiếu máu cục bộ’ (Bệnh mạch vành), nhưng làm nặng những suy thất đã rõ rệt].  Giảm (tức làm chậm, kéo dài thời gian) sự dẫn truyền đến có thể gây blôc nhó- thất, blôc xoang-nhó [vậy thuốc chẹn bêta không dùng khi sẵn có blốc dẫn truyền].  Làm nhòp tim bớt nhanh, kể cả khi gắng sức, trong đó thời gian tâm trương (ttr) được dài ra [vậy lợi cho chữa một số loạn nhòp nhanh, suy tim, hội chứng tăng động, suy vành (vốn cần tăng đổ đầy cuối ttr để tăng lượng máu từ động mạch chủ sang động mạch vành, cần kéo dài thời gian tưới máu các tế bào cơ tim thất trái vốn chỉ thu nhận máu chủ yếu vào kỳ ttr mà thôi)].  Kéo dài thời kỳ trơ của sợi cơ tim [vậy chẹn bêta có tác dụng chống loạn nhòp]  Bò chú : chẹn bêta liều cao có thể làm co mạch nhẹ (kể cả mạch vành) vì khi có sự chẹn hẳn các thụ thể bêta thì do không còn sự đối kháng (đối “trọng” để giữ một cân bằng động) từ phía thụ thể bêta nữa, các thụ thể alpha sẽ hoạt hóa gây co mạch [vậy thuốc chẹn bêta chống chỉ đònh trong ĐTN biến thái]. 2. Đối với hệ RAA (renin-angiotensin-aldosteron) : Giảm hoạt tính renin trong huyết tương. Do đó giảm Angiotensin II lưu thông và giảm Aldosteron trong huyết tương [vậy thuốc chẹn bêta chữa THA] 45 3. Đối với các phế quản: Thông qua các thụ thể ‘bêta 2’ rất nhiều ở màng tế bào cơ trơn thành phế quản) thuốc chẹn bêta gây co thắt, tăng tính phản ứng phế quản [vậy chống chỉ đònh trong hen phế quản, viêm phế quản thể hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD). CÁC CHỈ ĐỊNH 1. Tăng huyết áp (THA) 2. Đau thắt ngực gắng sức 3. Phòng ngừa (chống đột tử) sau NMCT 4. Loạn nhòp tim (nhất là Loạn nhòp nhanh trên thất). 5. Bệnh cơ tim tiên phát phì đại 6. Bệnh Basedow: khi cơn cường giáp và tiền phẫu 7. Tăng áp tónh mạch cửa: phòng ngừa tái phát xuất huyết thực quản ở những bệnh nhân xơ gan 8. Bệnh lý ngoài tim mạch : chứng đau nửa đầu, chứng run vô căn, tăng nhãn áp (glaucome) góc mở (dùng Timolol) 9. Suy tim trái nhẹ và vừa (nhưng chống chỉ đònh nếu suy tim nặng ví dụ phân suất tống máu EF<35%). PHẢN ỨNG PHỤ (BẤT LI): + Một trong bộ ba (1) nhòp chậm/ bloc nhó-thất, (2) suy tim, (3) co thắt phế quản + Rối loạn vận mạch đầu chi + Các rối loạn thần kinh trung ương, ác mộng, mất ngủ: nên thay các chẹn bêta ưa mỡ dễ xâm nhập não bằng các chẹn bêta ưa nước + Liệt dương. + Rối loạn Lipid máu (hạ HDLc, tăng Triglycerid) 46 CÁC CHO ÁNG CHỈ ĐỊNH CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Về tim mạch 1. Về tim mạch : + Suy tim rõ rệt, loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu < 35% ; + Blôc nhó-thất độ II và độ III ; + Hội chứng Raynaud, bệnh động mạch chi nặng (giai đoạn III - IV) 2. Về hô hấp : bệnh phổi tắc nghẽn mạn (do viêm phế quản mạn, hen phế quản) 3. Tiểu đường đang dùng Insulin (vì nếu xảy hạ đường huyết thì các biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết sẽ bò che khuất) SỬ DỤNG THẬN TRỌNG 1. Nếu ngưng thuốc phải giảm liều rất từ từ để tránh hiện tượng tái bùng phát THA và ĐTN. 2. Không phối hợp với thuốc nào cũng gây nhòp chậm (Verapamil, Diltiazem…) 3. Nếu chẳng may quá liều thuốc chẹn bêta: Atropin (1,2mg chích tm). Hoặc truyền tm Dobutamin (vït 10-15g/kg/phút). Đó là thuốc kích thích bêta adrenergic. NHÓM THUỐC LI TIỂU 47 Dưới sự kiểm soát của aldostéron đã gắn vào thụ thể (-) K + Na + H + Triamt. Amilor. ngăn 3 hiện tượng n tượng Ống lượn gần: VỊTRÍ 1 65% Ống lượn xa: VỊ TRÍ IV 3% (  ) Đ oạn pha loãng: VỊ TRÍ III * 7% (  ) Sp-ton Na được lọc 25000 mEq/24h Th-d đẳng trương ưu trươn g VỊ TRÍ II (*) 25% (  ) Sơ đồ vò trí tác dụng của các lợi tiểu (*) Đoạn ống rộng nhánh đi lên của quai Henlé (  ) Tỷ lệ phần trăm của Natri được tái hấp thu. Thuốc lợi tiểu (LT) là chất làm tăng khối lượng nước tiểu và tăng bài xuất Natri niệu. Vậy LT hữu ích trong điều trò tăng huyết áp (THA), suy tim, phù nề. 48 MỘT SỐ LI TIỂU THƯỜNG DÙNG 1. Các dẫn chất sulfonamid :  Các thiazid: ví dụ Chlorothiazid (bd Diuril). Từ Chlorothiazid tổng hợp ra Hydrochlorothiazid (bd Hypothiazid) còn có hoạt tính giãn mạch ngoại vi tức tác dụng hạ áp.  Indapamid (bd Fludex, Natrilix…): tác dụng lợi tiểu ít, dùng để trò THA, có ưu thế hơn các LT khác ở chỗ không gây rối loạn lipid máu. 2. Các dẫn chất của acid carboxylic: gọi là LT quai (vì vò trí tác dụng tại quai Henlé) là LT thải nước mạnh nhất, không thải Na là chủ yếu như các thiazid.  Furosemid (bd Lasilix, Lasix, Trofurit); Bumetanid  Acid etacrynic; acid tienilic. Riêng acid tienilic là LT duy nhất giảm được uric máu. 3. Nhóm Spironolacton và thuốc tương tự: khác nhóm 1&2, tiết kiệm Kali. a. Spironolacton (bd Aldactone) và Kali canrenoat (bd Phanurane, Soludac- tone) đối kháng với cường aldosteron thứ phát vốn gây ra tái hấp thu tối đa Natri mà thải mất Kali. b. Triamteren và Amilorid đạt tác dụng tương tự (tăng thải Natri, mà giữ lại Kali) nhưng không cần sự có mặt của aldosteron. XẾP LOẠI CÁC LT TRÊN THEO VỊ TRÍ TÁC DỤNG Các LT được tiết ra ở một đoạn nhất đònh của nephron rồi sẽ tác dụng ở phía dưới trong một khu vực nhất đònh của nephron: 1. LT quai (ví dụ Furosemid): vò trí II a. Ở tại quai Henlé, ức chế sự tái hấp thu Natri clorua. b. Nếu ở liều rất cao còn ức chế cả sự tái hấp thu đẳng áp thẩm thấu của Natri tại 49 vò trí I tức ống lượn gần. 2. Các thiazid và LT tương tự: tác dụng (ức chế tái hấp thu Natri) ở đoạn pha loãng tức là khởi đầu của ống lượn xa - vò trí III. 3. Spironolacton và các LT tiết kiệm Kali khác: tác dụng ở ống lượn xa tức đoạn cuối cùng của Nephron - vò trí IV : a. Spironolacton: kháng aldosteron với nghóa chẹn (khoá, chặn) hiện tượng cường aldosteron thứ phát. Cơ chế sự chẹn này là ngăn việc gắn aldosteron lên các thụ thể Protein và ngăn cản sự chuyên chở Na + từ lòng ống lượn xa xuyên qua biểu bì (tại vò trí IV này) trở vào cơ thể và ngăn chặn ion K + đi hướng ngược lại. b. Triamteren và Amilorid: ức chế trực tiếp sự chuyên chở ion (tức không thông qua việc ức chế aldosteron) do đó giảm tái hấp thu Na + (từ ống lượn xa ra) và ức chế việc bài xuất (vào ống lượn xa để thải ra ngoài) các ion K + và Hydro PHÂN LOẠI LT PHỤC VỤ THỰC HÀNH LÂM SÀNG 1. LT giảm Kali máu (còn gọi LT có nguy cơ hạ Kali máu) : chúng ức chế việc tái hấp thu Natri ở phía thượng nguồn của ống lượn xa, nhưng lại tăng bài xuất Kali. a. LT tác dụng đặc bi ệt mạnh nhưng ngắn: Furosemid, Bumetanid b. LT tác dụng vừa nhưng kéo dài hơn: các Thiazid c. LT tác dụng yếu : ức chế anhydrasa carbonic ví dụ Acetazolamid (nhãn khoa). 2. LT tăng Kali máu (còn gọi là ‘LT tiết kiệm Kali’): ức chế sự “tái hấp thu Na đổi lấy bài xuất Kali”. Do đó tăng vừa sự bài xuất Na + và giảm bài xuất ion K + (và Proton H + ) a. LT đối kháng aldosteron : Spironolacton và dẫn chất (Kali canrenoat) b. LT không đối kháng aldosteron (tác dụng cả khi không có aldosteron): Triamteren, Amilorid. 50 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 1. Suy tim và phù ne à của suy tim Vì sao để giúp gia tăng hiệu quả lợi tiểu, nên Phối hợp trò liệu bằng nhiều LT khác nhau về vò trí tác dụng, trong đó Spironolacton có vai trò đặc biệt quý: . Dùng kháng aldosteron và các LT tiết kiệm Kali khác (vò trí IV) thường chỉ có hiệu lực khi kết hợp thêm LT có vò trí tác dụng ở phía thượng nguồn [LT quai ví dụ Furosemid (vò trí II) hoặc LT của phần đầu ống lượn xa ví dụ Thiazid (vò trí III) ]bởi lẽ nếu ở đây đã không có thuốc gì ngăn sự tái hấp thu Na mạnh thì chẳng còn bao nhiêu Na + tới ống lượn xa để cho các LT của vò trí IV biểu lộ tính năng. . Còn ngược lại, nếu đã kết hợp thuốc thì Spironolacton sẽ “duy trì” tác dụng bài niệu và bài xuất Natri cả ở phía hạ lưu của ống lượn xa nữa. Chế độ giảm muối (không cần cữ quá mức) luôn cần thiết khi dùng LT. 2. Suy thận: chỉ các LT quai là dùng được, và dùng rất thận trọng 3. THA: LT giảm thể tích rồi sau đó giảm lực kháng ngoại vi, tăng bài Natri niệu PHẢN ỨNG PHỤ (BẤT LI) 1. Giảm quá mức Natri máu khi dùng LT (hiếm xảy ra) có thể do lạm dụng các Thiazid vốn thải Natri là chủ yếu làm máu bò pha loãng (trong các phù nề trơ của suy tim, xơ gan). Ở đây cầnchọn LT quai là LT tăng thải nước tự do. 2. Rối loạn điện giải Kali a/ Hạ Kali máu do LT xảy ra ở bệnh nhân kém ăn (ví dụ bệnh nhân xơ gan) hoặc lạm dụng thuốc nhuận trường. Cách xử trí: . Hãy dùng LT tiết kiệm Kali, . hoặc phối hợp với LT tiết kiệm Kali (nhưng vẫn không thể cân bằng hoàn toàn vấn đề Kali máu vì độ dài tác dụng của từng thuốc LT khác nhau ) 51 . Vậy phải theo dõi để điều chỉnh liều lượng mỗi LT trong phối hợp LT ấy. . Bù Kali, nếu cần. . Phối hợp với UCMC sẽ làm tăng Kali máu, tựa như bù Kali vậy. b/ Tăng Kali máu do LT tiết kiệm K dễ xảy ra khi suy thận hoặc tiểu đường. 3. Tăng đường huyết do LT: các LT không tiết kiệm K có tác dụng phân hủy Glycogen làm nặng thêm bệnh tiểu đường có sẵn. 4. Tăng Uric máu do LT (nhất là LT quai) có thể xúc tiến những đợt thống phong (gout). Nhưng gout này dễ hồi phục. Riêng LT acid tienilic, ngược lại, thì tăng bài uric niệu (nhưng có thể gây kết tủa urat trong ống thận). Kết hợp hai nhóm LT quai với LT acid tienilic, nếu cần. 5. Róái loạn chuyển hóa mỡ do dùng LT kéo dài: tăng Triglycerid và tổng Cholesterol. 6. Suy thận chức năng do LT làm mất nhiều Na [khi dùng lâu amilorid, triamteren, benzothiazid (trừ LT quai)]: giảm lưu lượng máu qua thận, giảm lọc vi cầu thận. 7. Thoái hóa ống tha än và xơ hóa mô kẽ do LT: nếu hạ Kali máu nặng và kéo dài. 8. Những phản ứng phụ bất lợi hiếm do LT (xảy ra ở những bệnh nhân kém dinh dưỡng, cữ mặn quá mức, cao tuổi): hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu (do thiazid); thiếu máu (do triamteren); giảm thính lực (do acid etacrinic); vú to và rối loạn kinh nguyệt (do spironolacton). 52 . DÙNG THUỐC CHẸN BÊTA, LI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH THUỐC CHẸN BÊTA Hiện tượng chẹn bêta có nghóa là chặn, ức chế hoạt động của các thụ thể bêta adrenergic. Chúng nằm trong. như: 1. Đối với cơ tim :  Giảm sự co bóp tâm thất (‘co sợi cơ âm tính’), giảm công cơ tim [vậy chẹn bêta là thuốc chủ đạo trong điều trò bệnh tim thiếu máu cục bộ’ (Bệnh mạch vành), nhưng. nh - thất, blôc xoang-nhó [vậy thuốc chẹn bêta không dùng khi sẵn có blốc dẫn truyền].  Làm nhòp tim bớt nhanh, kể cả khi gắng sức, trong đó thời gian tâm trương (ttr) được dài ra [vậy lợi