 Các dấu hiệu trên Xquang ngực. 1-Sốt: là yếu tố đánh giá quan trọng nhất. Viêm phổi do phế cầu ở người trẻ thời gian hết sốt sau khi bắt đầu điều trò thường là 2,5 ngày. Đối với bệnh nhân lớn tuổi có sốt, thời gian hết sốt thường lâu hơn. Các trường hợp nhiễm trùng huyết thời gian này trung bình là 6-7 ngày. Viêm phổi do M. pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày. 2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau 24-48 giờ điều trò. 3-Cấy đàm: kết quả đàm cũng thường (-) sau 24-48 giờ điều trò. Ngoại trừ P. aeruginosa ( hay các trực trùng Gr (-) khác ) và M. pneumoniae có thể còn tồn tại trong đàm dù điều trò có kết quả. Cấy máu và cấy đàm theo dõi không có chỉ đònh nếu như lâm sàng có cải thiện. 4-Xquang ngực: Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có chỉ đònh thì không cần thiết phải chụp nhiều. Trong những ngày đầu điều trò, các dấu hiệu trên Xquang có thể tiến triển thêm mặc dù lâm sàng có đáp ứng với điều trò, có thể do phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn ngay cả khi không còn vi khuẩn. Trong thời gian điều trò, Xquang ngực có thể chỉ đònh trong trường hợp cần đánh giá vò trí của ống nội khí quản hay đường truyền tónh mạch trung tâm, tai biến do đặt đường truyền tónh mạch trung tâm hoặc lý do không đáp ứng điều trò như tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS. Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những bệnh nhân < 50 tuổi thường hết sau 4 tuần. Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm ( nhất là nghiện rượu và COPD ) hay những bệnh nhân có tổn thương rộng lúc nhập viện triệu chứng Xquang đáp ứng chậm hơn, chỉ 20% - 30% hết sau 4 tuần. Viêm phổi do L. pneumophila cũng cần thời gian dài hơn: 55% trường hợp Xquang hết sau 12 tuần. Đối với bệnh nhân > 40 tuổi và / hay có hút thuốc lá nên chụp Xquang ngực lại sau 7 – 12 tuần điều trò để đánh giá tổn thương và loại trừ các nguyên nhân đi kèm như ung thư phổi. 97 THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc biểu hiện xấu thêm sau khi điều trò khởi đầu theo khuyến cáo có thể do: 1-Chẩn đoán sai: Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:  Suy tim sung huyết.  Thuyên tắc phổi.  Xẹp phổi.  Sarcoidosis.  Ung thư.  Viêm phổi do tia xạ.  Phản ứng phổi với thuốc ( Pulmonary drug reactions ).  Viêm mạch máu.  ARDS.  Xuất huyết phổi.  Bệnh phổi do viêm ( Inflammatory lung disease ). 2-Chẩn đoán đúng: Nếu chẩn đoán đúng nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trò nên nghó đến vấn đề của một trong 3 thành phần: Bệnh nhân – Thuốc – Tác nhân gây bệnh. a-Bệnh nhân: Tỷ lệ tử vong chung là 10% - 15% cho VPMPCĐ có chẩn đoán xác đònh tác nhân gây bệnh và được điều trò thích hợp. Đối với viêm phổi do phế cầu nhạy cảm với penicillin có nhiễm trùng huyết và được điều trò với penicillin thì tử vong vẫn còn  20%. Nên tìm các yếu tố ảnh hưởng đến điều trò như:  Tắc nghẽn đường thở do u, dò vật hoặc viêm mủ phế quản.  Tác dụng phụ của thuốc. 98  Tai biến do điều trò: truyền dòch quá nhiều…  Các biến chứng trong bệnh viện: bội nhiễm, nhiễm trùng từ vò trí đường truyền tónh mạch, đặt catheter… b-Vấn đề do thuốc:  Chọn lựa thuốc không thích hợp.  Liều thuốc dùng không đúng.  Không dung nạp thuốc.  Rối loạn hấp thu thuốc.  Giao thoa thuốc kháng sinh với các thuốc khác.  Sốt do thuốc.  Tác dụng phục của thuốc.  Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc đến vò trí nhiễm trùng hay tác dụng của thuốc tại ổ nhiễm trùng. c-Tác nhân gây bệnh:  Vi trùng kháng thuốc.  Nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh. 99 Không đáp ứng với điều trò Chẩn đoán sai Chẩn đoán đúng Suy tim sung huyết. Thuyên tắc phổi. U. Sarcoidosis. Phản ứng thuốc. Xuất huyết Cơ đòa Thuốc Tác nhân Yếu tố tại chỗ. Đáp ứng không đầy đủ. Biến chứng Chọn thuốc sai. Liều. Đường dùng thuốc. Dung nạp. T/d phụ Kháng thuốc. Thêm tác nhân khác. Không do vi trùng ( siêu vi, nấm…) 100 . trung bình là 6-7 ngày. Viêm phổi do M. pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày. 2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau 2 4-4 8 giờ điều trò. 3- Cấy đàm: kết. hoặc lý do không đáp ứng điều trò như tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS. Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những. có thể do: 1-Chẩn đoán sai: Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:  Suy tim sung huyết.  Thuyên tắc phổi.  Xẹp phổi.  Sarcoidosis.  Ung thư.  Viêm phổi do tia