169 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 57, 2010 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HAEMOPHILIA A BỊ GÃY XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Trần Xuân Thịnh, Hồ Khả Cảnh Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế TÓM TẮT Haemopilia A là một tình trạng bệnh lý có thể gây hậu quả từ chảy máu dai dẳng sau phẫu thuật, chấn thương cho đến chảy máu tự nhiên. Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân nam, 9 tuổi, haemophilia A được chỉ định gây mê, phẫu thuật gãy xương đùi. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa, phẫu thuật hay gây mê gì đặc biệt. Xét nghiệm trước phẫu thuật phát hiện tình trạng bất thường đông máu với haemoglobin là 9,2g/dl, tỷ prothrombin là 69%, APTT là 45 giây và nồng độ yếu tố VIII là 14%. Bệnh nhân được truyền 4 đơn vị plasma tươi trước mổ. Mất máu trong mổ không đáng kể. Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được truyền bổ sung 1 đơn vị máu tươi toàn phần. Tiến triển của bệnh nhân sau mổ hoàn toàn ổn định. Hồi cứu y văn về điều trị bệnh nhân haemophilia A và bàn luận về công tác chuẩn bị và thực hiện gây mê, phẫu thuật cho bệnh nhân haemophilia. Từ khóa: Gây mê, rối loạn đông máu, haemophilia. 1. Đặt vấn đề Haemophilia là bệnh rối loạn đông máu có tính chất di truyền, còn gọi là bệnh ưa chảy máu. Bình thường cơ thể tự tạo thành các cục máu đông để làm ngừng chảy máu khi bị thương và giúp phục hồi tổn thương. Ở các bệnh nhân Haemophilia, do thiếu hụt các yếu tố đông máu nên làm giảm khả năng tự cầm máu của cơ thể và chảy máu sẽ kéo dài, lâu cầm hơn người bình thường. Trước đây tỷ lệ tử vong do Haemophilia là rất cao, việc tiến hành phẫu thuật là không thể tiến hành được, ngay cả với những thủ thuật nhỏ như nhổ răng cũng có thể gây chảy máu nặng gây tử vong. Ngày nay, nhờ sự phát triển về kỹ thuật truyền máu mà đặc biệt là ứng dụng truyền các yếu tố đông máu trong lâm sàng đã giúp giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này 2. Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nam, 9 tuổi, cân nặng 22 kg, vào viện do biến dạng, mất cơ năng đùi trái do tai nạn giao thông. Bệnh nhân không có tiền sử đau khớp, không có tiền sử xuất huyết bất thường da, niêm mạc và cũng không có hiện tượng chảy máu vết thương kéo 170 dài. Gia đình và họ hàng nội, ngoại không có ai bị bệnh lý về rối loạn đông máu. Sau khi được khám lâm sàng và chụp X-quang đùi trái, bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái và được lên kế hoạch phẫu thuật kết hợp xương. Xét nghiệm tiền phẫu ghi nhận tình trạng thiếu máu với nồng độ haemoglobin 9,2g/dl. Các xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm chức năng đông máu có thời gian máu chảy (Ts) 3 phút, thời gian máu đông (Tc) là 8 phút, tiểu cầu 481.109/l, tỷ lệ Prothrombin là 69% (thời gian Quick là 14,6 giây), fibrinogen là 2,6 g/l, riêng đối với thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài bất thường là 45 giây (bình thường 30-40 giây)[4]. Kiểm tra chức năng đông máu sau đó cũng cho kết quả aPTT kéo dài là 44 giây. Chuyên khoa Huyết học được mời hội chẩn và bệnh nhân được đề nghị thực hiện thêm xét nghiệm định lượng yếu tố VIII. Kết quả yếu tố VIII là 14% (giá trị bình thường là 50-150%) [1]. Chẩn đoán Haemophilia được thiết lập. Hội chẩn liên chuyên khoa bao gồm Ngoại chấn thương, Huyết học truyền máu và Gây mê hồi sức được tiến hành. Bệnh nhân được thống nhất có thể tiến hành phẫu thuật với sự chuẩn bị chu đáo cả về phương diện huyết học lẫn gây mê hồi sức và phẫu thuật. Bố, mẹ bệnh nhân được giải thích rõ về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân cũng như những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis xương đùi trái lúc 8 giờ ngày 07/10/2009. Tại phòng mổ bệnh nhân được đặt một đường truyền tĩnh mạch với catherter 20G. Chúng tôi không sử dụng các thuốc tiêm bắp để tránh tối đa nguy cơ gây ra máu tụ trong cơ. Trong điều kiện không có yếu tố VIII để truyền, chúng tôi đã chuẩn bị 04 đơn vị plasma tươi đông lạnh để truyền cho bệnh nhân ngay trước phẫu thuật. Sau khi cho bệnh nhân thở oxy qua mask 5 phút, chúng tôi tiến hành khởi mê với fentanyl 80 microgam, propofol 70 mg và esmeron 15mg. Sau 2 phút bệnh nhân được tiến hành đặt nội khí quản số 5,5; sau khi bóp bóng kiểm tra thông khí đều hai bên phổi, ống nội khí quản được cố định ở ngang mức 17 cm. Tất cả các thao tác đều được thực hiện một cách nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương niêm mạc đường hô hấp. Thông khí áp lực dương bằng máy thở được thiết lập, bệnh nhân được duy trì mê với Isofluran 2% với 02 lít oxy/phút. Huyết áp trong mổ được duy trì ổn định từ 90 -110/60-80 mmHg. Quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi trong thời gian khoảng 1giờ. Lượng máu mất trong mổ ước tính khoảng 600 ml. Sau khi ngưng thuốc mê hơi, bệnh nhân thở lại tự nhiên, hô hấp và huyết động ổn định. Bệnh nhân được rút ống nội khí quản ngay tại phòng mổ. Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân được ủ ấm, thở oxy qua mask 5 lít/phút, gắn monitor theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2, huyết áp và nhịp thở. Xét nghiệm công thức máu sau mổ kiểm tra có Hb là 7,2 g/dl. Bệnh nhân được truyền 01 đơn vị máu tươi. Kết quả Hb máu sau truyền là 8,6 g/dl, xét nghiệm chức năng đông máu sau truyền ổn định hơn so với trước mổ với aPTT là 41 giây. Theo dõi sau mổ huyết động và hô hấp ổn định, dẫn lưu ổ mổ ra khoảng 30 ml dịch hồng nhạt. Đùi trái sưng nề vừa phải, vết mổ dịch máu thấm băng. Bệnh nhân được rút dẫn lưu vào ngày thứ 3 sau mổ. Vết mổ tiến triển ổn định và bệnh nhân được ra viện vào ngày thứ 7 sau mổ. 171 3. Bàn luận Haemophilia A là một rối loạn di truyền liên quan đến giới, hầu như chỉ gặp ở nam giới. Bệnh do gen bệnh nằm trên nhiễm sắc thể (NTS) X gây ra. Bình thường NST X ngoài chức năng quyết định giới còn chứa các gen quyết định các đặc trưng khác trong cơ thể trong đó có gen tổng hợp các yếu tố đông máu VIII và IX. Vì ở nam giới chỉ có một NST X nên nếu NST này mang gen bệnh thì lượng yếu tố VIII hoặc IX tổng hợp ra không đủ do đó gây ra heamophilia. Trong khi đó phụ nữ có thể mang gen bệnh mà không có triệu chứng và sẽ truyền gen bệnh này cho con trai. Tuy nhiên, có khoảng một phần ba các trường hợp heamophilia không tìm thấy liên quan về tiền sử gia đình. Đây có thể là do đột biến trong quá trình phân chia tế bào tạo ra gen bệnh [2], [5]. Tỷ lệ heamophlia trong cộng đồng là 2/34.830 người (tương đương 25 – 60 người 1 triệu dân) trong đó heamophilia A (do thiếu yếu tố VIII) là chủ yếu, chiếm gần 85%, heamophilia B (do thiếu yếu tố IX) chỉ chiếm 13,16%, heamophilia C (thiếu yếu tố XI) và các thể khác chiếm khoảng 1% [2]. Bởi vì con đường đông máu nội sinh bị bất hoạt nên cơ chế cầm máu chỉ phụ thuộc vào thành mạch và cơ chế ngoại sinh. Do đó, bệnh nhân Haemophilia dễ bị chảy máu từ các mạch máu lớn và đưa đến những hậu quả nghiêm trọng. Độ nặng của Haemophilia tùy thuộc vào mức cơ bản của hoạt động của yếu tố đông máu. Mức hoạt động của yếu tố VIII được đo theo đơn vị/ml. 01 đơn vị/ml tương ứng với 100% của yếu tố VIII được tìm thấy trong huyết tương. Mức bình thường của yếu tố VIII thay đổi từ 0,3 U/l – 1,5 U/l (tương ứng 50-150%). Tùy theo mức độ yếu tố được định lượng mà có thể chia bệnh haemophilia làm 3 mức như sau: Mức độ nặng: <1%, mức độ trung bình 1–4%, mức độ nhẹ là 5–30%. Với những bệnh nhân có yếu tố VIII <1% sẽ gặp tình trạng chảy máu trong cơ thể như chảy máu khớp, tụ máu mô mềm hoặc thậm chí có thể bị xuất huyết não. Các bệnh nhân thể nhẹ thường xuất hiện chảy máu sau chấn thương X Y Bố bình thường X X Mẹ mang gen bệnh X X Con gái bình thường X X Con gái mang gen bệnh X Y Con trai bình thường X Y Con trai Bị bệnh Khả năng truyền Heamophilia khi mẹ mang gen bệnh 172 hoặc phẫu thuật [2],[3],[5],[6]. Tất cả các bệnh nhân haemophilia, khi cần phải phẫu thuật thì phải được đánh giá là một tình trạng bệnh lý nặng, có nguy cơ chảy máu nặng trong và sau mổ. Một mức độ của yếu tố VIII từ 3-5% đã có thể giúp bệnh nhân có thể cầm máu tự nhiên, trong khi đó, bệnh nhân của chúng tôi có mức yếu tố VIII đo được là 14% nên có thể giải thích vì sao trên bệnh nhân này không có tiền sử liên quan đến chảy máu bất thường. Tuy nhiên, đây lại là một khó khăn cho việc phát hiện tình trạng rối loạn đông máu tiềm tàng ở các bệnh nhân trước phẫu thuật. Chẩn đoán bệnh nhân Haemophilia thường dựa vào tiền sử gia đình, bản thân có chảy máu bất thường, xét nghiệm có thời gian aPTT kéo dài và định lượng yếu tố VIII giảm. Các xét nghiệm về đông máu khác như thời gian prothrombin (PT), thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, và thời gian co cục máu đông bình thường vì các xét nghiệm này không phụ thuộc vào yếu tố VIII. Đối với các cuộc phẫu thuật, nếu chỉ thực hiện xét nghiệm Ts, Tc thì không thể đánh giá đầy đủ các yếu tố tham gia quá trình đông, cầm máu. Trên bệnh nhân này nếu không thực hiện xét nghiệm đông máu thì đã bỏ sót một trường hợp bệnh lý heamophilie vì các xét nghiệm Ts, Tc trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, việc thực hiện một xét nghiệm chức năng đông máu đầy đủ thì sẽ rất tốn kém, vì vậy một xét nghiệm chức năng đông máu tối thiểu (bao gồm tiểu cầu, PT, aPTT và Fibrinogen) là hợp lý và vẫn đáp ứng yêu cầu phát hiện được các rối loạn đông máu trước mổ. Khi có bất thường có thể tiến hành các xét nghiệm sâu hơn về chức năng đông máu [4],[5]. Để chuẩn bị phẫu thuật cho bệnh nhân haemophilia, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa huyết học truyền máu, phẫu thuật viên và gây mê hồi sức. Bệnh nhân thường phải được truyền yếu tố VIII trước mổ. Tuy nhiên, trong điều kiện khó khăn, chúng tôi đã sử dụng plasma tương đông lạnh để thay thế cho yếu tố VIII truyền trước mổ cho bệnh nhân. Đối với vấn đề gây mê, việc tiền mê bằng các thuốc tiêm bắp không được sử dụng để tránh gây ra huyết khối. Đặt đường truyền tĩnh mạch cẩn thận, chắc chắn để tránh gây chảy máu cho bệnh nhân. Gây mê toàn thân dưới đặt nội khí quản là một ưu tiên chon lựa cho các bệnh nhân này. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân có dấu đặt nội khí quản khó thì vẫn có thể cân nhắc lợi ích của gây tê vùng khi có chỉ định. Tất nhiên là phải truyền yếu tố VIII hoặc plasma tươi để đạt được giá trị yếu tố VIII ở mức bình thường. Gây tê tủy sống với kim nhỏ được ưu tiên chọn lựa hơn so với gây tê ngoài màng cứng. Với gây mê toàn thân, việc đặt nội khí quản phải được thực hiện bởi một người có kinh nghiệm, tiến hành một cách nhẹ nhàng và chính xác. Bất kỳ một thương tổn nào của niêm mạc đường hô hấp cũng có thể gây chảy máu nghiêm trọng. Đặt nội khí quản qua đường mũi là nên tránh vì có thể gây tổn thương niêm mạc mũi và gây chảy máu. Cần lưu ý lót đệm ở các vị trí tỳ đè để tránh tụ máu trong cơ, khớp trong quá trình phẫu thuật. 173 Về phía phẫu thuật viên, cần phải cố gắng thực hiện phẫu thuật nhanh nhất có thể, việc cầm máu kỹ là rất cần thiết, khâu kín vết mổ và băng ép nhẹ vết mổ để giúp cầm máu tốt. Đối với vấn đề giảm đau sau mổ cần tránh sử dụng aspirin và các thuốc thuộc nhóm NSAIDs khác, vì có thể gây giảm chức năng tiểu cầu cũng như nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa. Có thể sử dụng paracetamol hoặc nhóm morphin dùng đường tĩnh mạch và tránh sử dụng các thuốc đường tiêm bắp. Theo dõi sát vết mổ và dẫn lưu để phát hiện sớm sự chảy máu bất thường. Truyền máu tươi là cần thiết để duy trì mức haemoglobin > 10g/dl. Có thể sử dụng các thuốc ức chế tiêu sợi huyết như epsilon amino-caproic acid (EACA) hay acid tranexamic để giảm nhu cầu sử dụng yếu tố VIII. Cuối cùng, nếu có biểu hiện chảy máu sau mổ cần phải truyền plasma tươi hay yếu tố VIII để bổ sung yếu tố đông máu thiếu hụt [5],[6],[8]. Tóm lại, việc tiến hành gây mê, phẫu thuật cho các bệnh nhân có bệnh lý Haemopilia nói riêng và các rối loạn đông máu nói chung, cần có sự phối hợp tích cực và đồng bộ giữa Huyết học, Ngoại khoa và Gây mê hồi sức. Ngoài ra, cần thiết phải thông báo cho bệnh nhân và gia đình biết về tình trạng bệnh nhân, dự phòng các chấn thương trong lao động, sinh hoạt và phải báo cho bác sĩ về tình trạng rối loạn đông máu nếu phải phẫu thuật lần sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Văn Bé. Bệnh lý đông máu, Lâm sàng huyết học, NXB Y học, (1998), 229. 2. Phạm Quang Vinh. Bệnh Hemophilia, Bài giảng Huyết học truyền máu, NXB Y học, (2006), 270-279. 3. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình Ái. Cầm máu – Đông máu: Kỹ thuật và ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y học, 1997. 4. Nguyễn Anh Trí. Đông máu - ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y học, 2000. 5. World Federation of Haemophilia. Guidelines for the manegement of Haemophila, 2005. 6. Dhar P., Abramovitz S., DiMichele D., Gibb C. B. and Gadalla F. Management of pregnancy in a patient with severe haemophilia A, Br J Anaesth; 91: (2003), 432-35. 7. Mannucci PM, Tuddenham EG. The hemophilias-from royal genes to gene therapy N Engl J Med ; 344: (2001), 1782-84. 8. Prashanth Mallya1, Padmanabha Kaimar. Anaesthetic management of a patient with Haemophilia, Indian J. Anesth. 51, (2), (2007), 145- 47. 174 ON THE OCCASION OF SUCCESSFUL TREATMENT FOR A FEMORAL FRACTURE IN A HAEMOPHILIAC PATIENT IN THE HOSPITAL OF HUE COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY Tran Xuan Thinh, Ho Kha Canh College of Medicine and Pharmacy, Hue University SUMMARY Haemophilia A is a bleeding disorder that has a spectrum of manifestations ranging from persistent bleeding after minor trauma to spontaneous haemorrhage. We report a case of a male, 9-year-old patient with haemophilia A, who received the general anesthesia for operative management of a femoral fracture. The patient had no significant history of any medical disorder or exposure to anaesthesia or surgical intervention. Preoperative investigations were adnormal with haemoglobin of 9,2g/dl, prothrombin rate of 69%, APTT of 45 seconds and factor VIII concentration was found to be 14%. Shortly before the surgery, the patient received 04 units of fresh frozen plasma. There was no excessive blood loss intraoperatively. Postoperatively he was supplemented with 01 unit of whole fresh blood. Rest of the postoperative course was uneventful. The literature on the management of patient with haemophilia A is reviewed and considerations are presented concerning preoperative preparation and anaesthetic management of haemophiliac patient for minor and major surgery. Keywords: Anaesthesia, Coagulation, Haemophilia. . 169 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 57, 2010 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HAEMOPHILIA A BỊ G Y XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Trần Xuân. nhận một bệnh nhân nam, 9 tuổi, haemophilia A được chỉ định g y mê, phẫu thuật g y xương đùi. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa, phẫu thuật hay g y mê gì đặc biệt. Xét nghiệm trước phẫu. IN A HAEMOPHILIAC PATIENT IN THE HOSPITAL OF HUE COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY Tran Xuan Thinh, Ho Kha Canh College of Medicine and Pharmacy, Hue University SUMMARY Haemophilia A is a