Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở người cao tuổi (NCT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa (VRT) hay gặp trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn về chẩn đoán VRT ở NCT ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh...), cũn cú thờm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo... làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết quả điều trị hạn chế. Tỉ lệ VPMRT ở NCT hiện nay vẫn còn cao theo các báo cáo ở trong và ngoài nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 20% 25, Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc là 22% 75, Bệnh viện Đại Học y dược Rumani và Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp là 31,8% 67 Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng, viêm khớp ...Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% 70% 17, Wang YC và CS 75% 75. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong 67 75. Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định. Nguyên tắc điều trị là: Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng Điều trị kháng sinh đúng + Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng. 2Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% 33 70. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% 58. Bao gồm các biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, toác viết mổ, lòi phủ tạng ra ngoài, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng này điều trị rất khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, có khi phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh. Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối... làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong 75 49 67 Vấn đề đặt ra cho các PTV là làm sao hạn chế được tối đa các biến chứng sau mổ của VPMRT. Năm 1983, Kurt Seem 8 đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi. PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh. Những ưu điểm của PTNS ổ bụng đã được áp dụng để điều trị VPMRT và cho kết quả khả quan 5 25 56. Để đỏnh giá kết quả áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) người cao tuổi (NCT) biến chứng nặng viêm ruột thừa (VRT) hay gặp thực hành lâm sàng Những nghiên cứu gần cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn chẩn đốn VRT NCT ngồi lý chung giống người bình thường (sự thay đổi vị trí ruột thừa, ảnh hưởng việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ), cũn cú thờm đặc thù riêng tuổi tác, tâm lý, khả phối hợp bệnh nhân (BN) với thầy thuốc thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết điều trị hạn chế Tỉ lệ VPMRT NCT cao theo báo cáo nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội 20% [25], Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc 22% [75], Bệnh viện Đại Học y dược Rumani Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp 31,8% [67] Ở NCT thường mắc bệnh khác kèm mổ bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dày – tá tràng, viêm khớp Theo Nguyễn Hoàng Bắc cộng (CS) 60% - 70% [17], Wang YC CS 75% [75] Các bệnh kèm yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh làm tăng nguy tử vong [67] [75] Điều trị VPMRT mổ cấp cứu chẩn đoán xác định Nguyên tắc điều trị là: - Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa dẫn lưu ổ bụng - Điều trị kháng sinh + Hồi sức tích cực đóng vai trị quan trọng Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT cao theo báo cáo Bouillot Styrud từ 14,2 – 40% [33] [70] Đặc biệt biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [58] Bao gồm biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, tốc viết mổ, lịi phủ tạng ngồi, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng điều trị khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, có phải mổ mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh Ở NCT biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT gặp biến chứng: Viêm phổi ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối làm nặng thêm tình trạng bệnh làm tăng tỷ lệ tử vong [75] [49] [67] Vấn đề đặt cho PTV hạn chế tối đa biến chứng sau mổ VPMRT Năm 1983, Kurt Seem [8] thực thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau phẫu thuật nhanh chóng ứng dụng rộng rãi nhiều nơi PTNS ổ bụng, với ưu điểm trội can thiệp tối thiểu nên hạn chế tối đa biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, dùng giảm đau kháng sinh Những ưu điểm PTNS ổ bụng áp dụng để điều trị VPMRT cho kết khả quan [5] [25] [56] Để đỏnh giá kết áp dụng PTNS điều trị VPMRT người cao tuổi bệnh viện Việt Đức tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết PTNS điều trị VPMRT người cao tuổi bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMRT người cao tuổi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT người cao tuổi bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa Vị trí ruột thừa Theo Đỗ Xuân Hợp tác giả khác [10] [20] RT nằm đoạn cuối manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chúp nún lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 46cm, dung tích 0,1-0,6ml người trưởng thành, ba giải dọc manh tràng chụm lại gốc RT Lúc đầu RT nằm đỉnh manh tràng, sau phát triển không manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau manh tràng, cỏch góc hồi manh tràng 2-2,5cm Lịng RT mở vào manh tràng nếp van hình bán nguyệt gọi van Gerladi Bình thường van đóng, mở tạo thông thương RT manh tràng, van bị tắc RT dễ bị viêm [10] Ngoài lớp niêm mạc, thành RT cấu tạo lớp cơ: Lớp vịng trong, lớp dọc ngồi tạo hội tụ ba dải dọc chỗ nối MT RT Đây mốc để xác định RT mổ trường hợp khó tìm, người ta dựa vào dải dọc, dải dọc trước [10] [18] [20] RT nằm vị trí khác theo tác giả Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT vị trí hố chậu, RT sau manh tràng chiếm 30%, vị trớ khỏc ớt gặp [20] Nguyễn Văn Khoa cộng (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT hố chậu phải 14,89% RT sau manh tràng, RT hố chậu bé 0,6%, gan 0,41%, quai ruột 0,7% [14] Điểm Mac Burney Hình 1.1: Một số vị trí RT gặp lâm sàng ( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền ) Trong y văn, số dạng đặc biệt khác RT mô tả: + RT hố chậu trái, trường hợp đảo lộn phủ tạng + RT dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, viờm gõy đau hố chậu trái + Trường hợp thai nhi phát triển quai ruột quay không hết, manh tràng vị trí bất thường, thấy RT cạnh dày, thuỳ gan phải… Mạc treo RT phần tiếp tục mạc treo tiểu tràng qua phía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo RT dài mổ thuận lợi ; ngược lại, mạc treo RT ngắn dính vào thành bụng sau việc búc tỏch RT khó khăn Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng ruột thừa ( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền ) RT cấp máu nhánh động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng Nhỏnh nuụi RT bờ tự mạc treo RT gọi động mạch RT Đi động mạch RT cú cỏc tĩnh mạch đưa máu từ RT tĩnh mạch hồi đại tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng RT khơng có hệ tuần hồn bên, VRT động mạch dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [2] [3] [4] số trường hợp thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT chỗ nối với manh tràng [26] Bạch mạch hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh tràng [10] [20] Cấu trúc mô học Thành ruột thừa tương đối dày phát triển mạnh mẽ mô bạch huyết tạo thành lớp liên tục gồm nang, điểm bạch huyết lớn hay nhỏ [35] Lòng ruột thừa nhỏ không Thành RT gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp lớp mạc [35] [56] Lớp niêm mạc: gồm lớp: lớp biểu mô, lớp đệm niêm + Biểu mô: giống đại tràng chứa loại tế bào là: tế bào hấp thụ, tế bào hình đài tiết nhày tế bào ưa bạc + Lớp đệm: mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêm mạc + Lớp niêm: giải trơn không thục, mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết Lớp niêm mạc: tạo thành mơ liên kết tương đối dày có nhiều mạch máu, đơi có nhiều thuỳ mỡ Lớp cơ: thuộc loại trơn có lớp, lớp vịng, ngồi lớp dọc Lớp mạc: dính với lớp cơ, RT bị viêm búc tỏch dễ ràng 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Vai trò sinh lý RT chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho RT khơng có vai trị gì, RT vết tích q trình phát triển cắt bỏ tiến hành phẫu thuật vùng hố chậu phải phẫu thuật gần đó, trường hợp chấn thương bụng [12] Những năm gần đây, số tác giả coi RT phần khác ống tiờu hoỏ có chức miễn dịch Trong lớp niêm mạc RT, trẻ sơ sinh có vài ba nang bạch huyết Số lượng nang bạch huyết tăng dần đến độ tuổi 15 có chừng 200 nang, đến tuổi 30 giảm nhiều, lại khoảng nửa, đến tuổi 60 hồn tồn biến [9] [21] Các nang lympho RT coi tiền đồn hệ thống bảo vệ nơi chịu công vi khuẩn giống amidan họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống lại vi khuẩn xâm nhập [18] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh Các cơng trình nghiên cứu đưa phân loại giải phẫu bệnh VRT khác Phân loại Brachet J cộng 1965 [31]: - VRT xuất tiết - VRT cấp thể viêm tấy - VRT mủ - VRT thủng - VRT hoại thư - VRT hoại tử niêm mạc Theo Nguyễn Văn Khoa [14] RT viêm tiến triển qua giai đoạn tác giả chia làm giai đoạn: - VRT xung huyết, viêm tấy - VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ - VRT hoại tử, mủ vỡ Theo Vương Hùng [12] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển: - VRT xung huyết - VRT mưng mủ - VRT hoại tử - VRT thủng, vỡ mủ Theo Nguyễn Quý Tảo [21] phân VRT làm loại: - VRT long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, niêm mạc - VRT lan rộng: tổn thương tới lớp mạc - VRT hoại tử: có tượng hoại tử, thủng 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa - Trong viêm ruột thừa cấp giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh + Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề nhận thấy RT xung huyết to bình thường, đầu tự, cú mạnh mỏu rừ trờn lớp mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, vi thể thấy có tượng thấm bạch cầu tồn thành RT từ niêm mạc ngoài, tới mạc + Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,cú thể to toàn hay đầu to lên hình chng màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa thấy lịng RT có mủ thối phúc mạc bị loét Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổ bụng vùng HCP có dịch đục phản ứng phúc mạc + Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiờn phỏt hay thứ phát sau viêm mủ ruột thừa + Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng đầu thân, gặp gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc tồn thể (VPMTT), mủ lan lên trên, hoành, gan, hố lách, mủ đọng nhiều túi Douglas, vào quai ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt thối Nếu RT mạc nối lớn (MNL) quai ruột bao bọc lại tạo nên viờm phỳc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần laị ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên thành ổ áp xe [7] Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử cú cỏc ổ vỡ mạc RT, cú cỏc vết loột trờn lớp niêm mạc 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIấM 1.3.1 Sinh lý bệnh RT thường bị viêm nguyên nhân lòng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn Lòng RT bị tắc phì đại nang lympho lớp niờm mạc (chiếm 60% trường hợp), ứ trệ phân, hay sỏi phân ( chiếm 38% trương hợp ), lại nguyên nhân khác giun chui vào lòng RT, co thắt, u manh tràng hay gốc RT Sự phì đại nang lympho RT hay gặp trẻ , có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành sỏi phân chế độ ăn chất xơ giàu carbon hydrat hay gặp người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, tiết dịch niêm mạc đặc tính đàn hồi mạc RT Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lịng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc RT làm áp lực lịng RT tăng gây cản trở tuần hồn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau giai đoạn viêm, lúc xuất xâm nhập vi khuẩn vào thành RT, trình 10 nhiễm khuẩn xuất gây loét niêm mạc, chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng bị hoại tử, với điểm nhồi máu, giai đoạn viêm hoại tử Sau điểm hoại tử vùng bờ tự RT bị thủng, mủ lòng RT vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây VPM Nếu trình viêm diễn từ từ, thỡ cỏc quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau bị viêm, dính với bao bọc lấy RT, RT bị thủng, mủ không lan khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT Trong lòng ruột thừa thường chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ỏi khớ (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris ) vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, clostridia, Strep tococci ) [7] 1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC 1.4.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mạc mỏng gồm có lỏ, phỳc mạc thành bao bọc mặt ổ bụng, phúc mạc tạng bao bọc tạng ổ bụng Giữa lỏ phỳc mạc khoang ảo trạng thái bình thường Diện tích tồn phúc mạc gần diện tích da thể khoảng 1,5 m2 [15] Phúc mạc màng bám thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu Cấu trúc phúc mạc gồm lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô lớp tế bào dẹt liên tục lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết bạch cầu đơn nhân lớn qua dễ dàng tập trung dịch tiết Phúc mạc có mạng lưới mạch máu mao mạch dày đặc, tận thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho quai ruột trượt lên cách dễ dàng, tiết dịch giàu protein, giống huyết mặt đậm độ điện giải, cú ớt hồng cầu số bạch cầu [23] [26] 82 Có 18% trường hợp có kết kháng sinh đồ sớm, chúng tơi chuyển sang điều trị theo kháng sinh đồ cho kết tốt Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ (bảng 3.22) tác giả khác dùng chủ yếu từ – ngày ( 93% trường hợp), trường hợp chuyển mổ mở nhiễm trùng lỗ trocart (7% trường hợp) phải điều trị kháng sinh dài ngày 4.7.3 Thời gian nằm viện sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,7±1,9 ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày, lâu 10 ngày, kết tương đương tác giả khác Macini G.J 3,2 ngày; Cueto J Và Harrell 3,5 ngày, Bouillot J.L 4,9 ngày [58] [38] [52] [33]; lâu với tác giả Fabiani P: 6,8 ngày, Nevez B ngày, Đỗ Minh Đại 6,2 ngày [44] [59] [5], Đào Tuấn 6,4 ngày[25] Thời gian nằm viện sau mổ mở Yamini [76] trung bình 7,6 ngày, Harrell [52] 7,2 ngày Năm 2004 Ball C.G cộng nghiên cứu PTNS điều trị VRTC VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài đáng kể [30] Thời gian nằm viện sau PTNS giảm đáng kể so với mổ mở vết thương nhỏ, sang chấn ổ bụng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp so với mổ mở Trong vết thương mổ mở bị nhiễm trùng phải 2-3 tuần sau mổ khâu lại da [7] [30] 4.7.4 Kết giải phẫu bệnh lý 83 Trong nghiên cứu chúng tơi có 60 trường hợp kết GPBL RT viêm mủ hay áp xe thành RT 73%, RT viêm thể hoại tử 27% 84 4.8 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 4.8.1 Thành công cuả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VPMRT Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân VPMRT người cao tuổi điều trị PTNS ổ bụng Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 – 8/2010 nhận thấy tỷ lệ thành cơng cao 93% (biểu đồ 3.5), có 7% khơng thực PTNS phải chuyển sang mổ mở lý viờm dớnh nhiều, bụng chướng nhiều, tiền sử mổ bụng cũ, mổ huyết áp cao Một trường hợp (2%) sốc nhiễm trùng nhiễm độc tình trạng nặng gia đình từ chối điều trị xin So với nghiên cứu khác thấy kết nghiên cứu thấp tác giả khác Cueto J cho kết thành công 97,3%, Marzouk M 99,1% Druart M.L 94,6%, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc 96% [38] [57] [42] [5] Kết nghiên cứu thấp tác giả khác đối tượng BN người cao tuổi có nhiều bệnh kèm mổ Điều cho thấy với trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên mổ nội soi có nhiều kinh nghiệm hầu hết VPMRT thực qua nội soi 4.8.2 Đánh giá kết điều trị 4.8.2.1 Kết sớm sau mổ Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết sau mổ đặt ra, nhận thấy số BN đạt kết tốt 88%, kết trung bình 10% kết xấu 2% trường hợp sốc nhiễm trùng nhiễm độc tình trạng nặng gia đình từ chối điều trị xin Kết nghiên cứu thấp so với tác giả: Đỗ Minh Đại, kết tốt 94,5%, kết trung bình 2,3%, kết xấu 3,1%, khơng có tử vong [5]; Đào Tuấn, kết tốt 90.63%, kết trung bình 7,81%, kết xấu 1,56%, khơng có tử vong [25] 85 Như PTNS an toàn hiệu cao, so với mổ mở tỷ lệ biến chứng thấp nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ngắn hơn, chóng hồi phục sức khoẻ mức độ người bệnh hài lòng cao 4.8.2.2 Kết kiểm tra sau mổ Trong số 60 BN nghiên cứu, chúng tụi khám lại 37 BN (70%) với hình thức: Mời khám trực tiếp, trả lời qua thư hay qua điện thoại Theo mẫu phiếu kiểm tra kết sau mổ (phụ lục) Kết cho thấy số BN đạt kết tốt 30 BN (98%), BN khơng có triệu chứng đau vết mổ, vị lỗ trocart, đau bụng kiểu dính ruột Kết trung bình 2% trường hợp dò rốn phải đến lấy dị sau BN khỏi hồn tồn 86 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân người cao tuổi chẩn đoán VPMRT mổ nội soi Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2010 chỳng đưa số kết luận sau đây: Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMRT người cao tuổi - Triệu chứng lâm sàng VPMRT người cao tuổi thường khơng điển hình, diễn biến bệnh thường chậm; khả phối hợp bệnh nhân với thầy thuốc thăm khám thường nên cần tỉ mỉ kiên trì để khơng bỏ sót triệu chứng - Người cao tuổi bị VPMRT thường có nhiều bệnh mạn tính kèm theo: Bệnh lý tim mạch thường gặp nhất: 23 (39%) BN Bệnh lý tiết niệu tiêu hóa có tỷ lệ 15%; Bệnh lý hô hấp: 05 (8%) BN ; Rối loạn chuyển hóa 18% tiểu đường tỷ lệ (15%) bệnh khác chiếm 3% - Siêu âm hữu ích chẩn đốn VPMRT tìm thấy dịch ổ bụng trường hợp RT sưng to, RT vị trí bất thường; trường hợp VPMRT chưa xác định rõ ràng; thực siêu âm nhiều lần để so sánh kết hướng tới chẩn đoán xác định - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có độ xác cao trường hợp khó chẩn đoán cần chẩn đoán phân biệt khối u với ổ áp xe, vị trí RT bất thường hay VPM bệnh lý khác ổ bụng Đánh giá kết phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi điều trị VFMRT người cao tuổi - Thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình: 2,33 ± 0,725 ngày - Ngày nằm viện trung bình: 4,7 2,19 ngày 87 - Tỉ lệ cắt RT qua nội soi thành công: 55 (91%) BN; Tỉ lệ chuyển mổ mở: (7%) BN; Sốc nhiễm trùng: (2%) BN - Kết sớm: Tốt: 53 (88%) BN; Trung bình: (10%) BN; Xấu (2%) BN - Kết sau tháng: Tốt: 41 (98%) BN; Trung bình: (2%) BN; Xấu: BN Như PTNS ổ bụng điều trị VPMRT người cao tuổi an tồn hiệu cao, so với mổ mở tỷ lệ biến chứng thấp nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ngắn hơn, chóng hồi phục sức khoẻ mức độ người bệnh hài lòng cao 88 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QU N TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪ 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪ VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT 10 1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦ PHÚC MẠC 10 1.4.1 Phúc mạc 10 1.4.2 Sự hấp thu phúc mạc 11 1.4.3 Sự tiết dịch phúc mạc 11 1.4.4 Thần kinh phúc mạc 12 1.5 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI C O TUỔI 14 1.5.1 Phân chia lứa tuổi 14 1.5.2 Đặc điểm thể người cao tuổi 15 1.5.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 16 1.5.4 Đặc điểm điều trị người cao tuổi 17 1.5.5 Những yếu tố nguy sau mổ người cao tuổi 17 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦ VPMRT 18 1.6.1 Lâm sàng 18 1.6.2 Cận lâm sàng 22 1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 25 1.7.1 Mổ mở 25 1.7.2 Mổ nội soi 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu: 30 2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 30 2.3.1 Các biến số Error! Bookmark not defined 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.4 MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT 34 2.4.1 Trang thiết bị 34 2.4.2 Các bước tiến hành 35 2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 39 2.5.1 Kết thành công PTNS: 39 2.5.2 Đánh giá kết phẫu thuật: 39 2.6 S I SỐ VÀ KHỐNG CHẾ 40 2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 41 2.7.1 Thu thập số liệu 41 2.7.2 Phương pháp xử lý số liệu 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 42 3.1.1 Tuổi: 42 3.1.2 Giới : 43 3.1.3 Địa dư: 43 3.1.4 Nghề nghiệp: 44 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 44 3.2.1 Thời gian từ xuất đau bụng đến mổ 44 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: 45 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 48 3.3.1 Xét nghiệm máu: 48 3.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 49 3.4 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 50 3.4.1 Tình trạng ổ bụng: 50 3.4.2 Vị trí RT 51 3.4.3 Tình trạng ruột thừa 51 3.4.4 Chẩn đoán mổ 52 3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 53 3.5.1 Số lượng Trocart 53 3.5.2 Vị trí đặt Trocart: 53 3.5.3 Phương pháp xử trí ruột thừa: 54 3.5.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa 54 3.5.5 Xử lý ổ bụng: 54 3.5.6 Thời gian phẫu thuật: 55 3.5.7 Tỷ lệ thành công mổ nội soi: 55 3.6 KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ S U MỔ 56 3.6.1 Thời gian có nhu động ruột trở lại 56 3.6.2 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ: 56 3.6.3 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: 57 3.6.4 Kháng sinh điều trị sau mổ: 57 3.6.5 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ: 58 3.5.6 Thời gian nằm viện sau mổ: 58 3.6 Kết giải phẫu bệnh lý ruột thừa: 60 3.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60 3.7.1 Kết sớm 60 3.7.2 Biến chứng sớm sau mổ: 61 3.8.3 Kết khám lại sau sau mổ tháng: 62 Chương 4: BÀN LUẬN 63 4.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 63 4.1.1 Tuổi giới 63 4.1.2 Địa dư 63 4.1.3 Nghề nghiệp 64 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 64 4.2.1 Thời gian từ bệnh nhân xuất đau bụng đến mổ 64 4.2.2 Triệu chứng 64 4.2.3 Triệu chứng toàn thân 66 4.2.4 Triệu chứng thực thể 66 4.3 BỆNH LÝ KẾT HỢP 67 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67 4.4.1 Xét nghiệm máu 67 4.4.2 Siêu âm ổ bụng 67 4.4.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 68 4.5 NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN 69 4.5.1 Tình trạng ổ bụng 69 4.5.2 Vị trí RT 71 4.5.3 Tình trạng ruột thừa 71 4.5.4 Chẩn đoán mổ 72 4.6 BÀN LUẬN VỀ CÁCH THỨC PHẪU THUẬT 72 4.6.1 Số lượng trocart 72 4.6.2 Vị trí đặt trocart 72 4.6.3 Phương pháp xử trí ruột thừa 74 4.6.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa 74 4.6.5 Xử lý ổ bụng 76 4.6.6 Thời gian phẫu thuật 78 4.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ S U MỔ 78 4.7.1 Theo dõi 78 4.7.2 Điều trị sau mổ 81 4.7.3 Thời gian nằm viện sau mổ 82 4.7.4 Kết giải phẫu bệnh lý 82 4.8 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 84 4.8.1 Thành công cuả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VPMRT 84 4.8.2 Đánh giá kết điều trị 84 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU TH M KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42 Bảng 3.2 Thời gian đau đến mổ 44 Bảng 3.3 Đặc điểm đau 45 Bảng 3.4 Các triệu chứng 45 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 46 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 46 Bảng 3.7 Bệnh lý kết hợp 47 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh lý tiết niệu 48 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 48 Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 49 Bảng 3.11 Tình trạng ổ bụng 50 Bảng 3.12 Vị trí RT 51 Bảng 3.13 Tình trạng ruột thừa 51 Bảng 3.14 Chẩn đoán mổ 52 Bảng 3.15 Vị trí trocart 53 Bảng 3.17 Phương pháp xử lý ổ bụng 54 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 55 Bảng 3.19 Thời gian có nhu động ruột trở lại 56 Bảng 3.20 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 56 Bảng 3.21 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 57 Bảng 3.22 Kháng sinh điều trị sau mổ 58 Bảng 3.23 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ 58 Bảng 3.24 Thời gian nằm viện sau mổ 59 Bảng 3.25 Kết giải phẫu bệnh lý ruột thừa 60 Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 43 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44 Biểu đồ 3.4 Số lượng trocart 53 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thành công mổ nội soi 55 Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết sớm 60 Biểu đồ 3.7 Kết khám lại sau mổ tháng 62 DANH MỤC CÁC HèNH Hình 1.1: Một số vị trí RT gặp lâm sàng Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng ruột thừa Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz 34 Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ 39 Hình 4.1: Hình ảnh RT vỡ thân 68 Hình 4.2: Hình ảnh viêm ruột thừa thủng 69 Hình 4.3: Hình ảnh áp xe RT ổ bụng 70 Hình 4.4: Vị trí đặt trocar 73 Hình 4.5: Buộc cắt RT 76 Hình 4.6: Rửa ổ bụng đặt dẫn lưu Douglas 77 ... Đánh giá kết PTNS điều trị VPMRT người cao tuổi bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMRT người cao tuổi Đánh giá kết phẫu thuật... điểm PTNS ổ bụng áp dụng để điều trị VPMRT cho kết khả quan [5] [25] [56] Để đỏnh giá kết áp dụng PTNS điều trị VPMRT người cao tuổi bệnh viện Việt Đức tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết. .. lứa 15 tuổi Tổ chứa Y tế Thế giới (WHO) + Từ đẻ đến 20 – 22 tuổi: giai đoạn phát triển + Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn niên + Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên + Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi +