Đặc điểm sự tạo máu và máu ngoại biên trẻ em Mục tiêu 1. Trình bày đợc đặc điểm sự tạo máu trong thời kỳ bào thai và sau khi sinh. 2. Vận dụng đợc những đặc điểm máu ngoại biên trẻ em để phân tích xét nghiệm công thức máu ngoại biên. 3. Trình bày đợc sự thay đổi thành phần hemoglobin và tỷ lệ prothrombin ở trẻ sau khi sinh. Nội dung 1. Đặc điểm sự tạo máu ở trẻ em 1.1. Sự tạo máu trong bào thai Sự phát triển tạo huyết đợc thực hiện ở ba vị trí giải phẫu:trung bì phôi, gan và tủy Sự tạo máu trong thời kỳ phôi thai có rất sớm, vào tuần lễ thứ ba của phôi thai. Những tế bào máu trong phôi thai đợc sinh ra từ mô giữa (mesenchyma). Nhng tế bào sản sinh từ túi noãn hoàng trở thành những hồng cầu đầu tiên. Cùng với sự hình thành và phát triển thai nhi, các bộ phận của hệ thống tạo máu hình thành và biệt hoá dần, từ mô giữa của phôi thai. Sự tạo máu ở phôi thai nhi đợc thực hiện ở nhiều bộ phận. Vào tuần lễ thứ 5 thời kì phôi thai, một phần bọc tá tràng biệt hoá thành gan và bắt đầu có sự tạo máu ở gan. Gan là nơi tạo máu chủ yếu ở thời kì giữa của thai nhi, sau đó yếu dần, rồi ngừng hẳn ở cuối thời kì thai, vì có sự tạo máu của tủy tăng dẩn. Lúc này gan sản sinh đủ loại tế bào máu song chủ yếu là hồng cầu, còn ít bạch cầu và tiểu cầu. Tuỷ xơng tuy đợc hình thành vào tuần lễ thứ sáu của thời kì phôi thai, nhng phải sau tháng thứ 4-5 của thời kì bào thai, khi sự tạo máu ở gan yếu đi, sự tạo máu ở tuỷ xơng mới mạnh dần, chiếm vai trò chủ yếu trong tạo máu từ tháng thứ 7 của thai nhi, kéo dài tới sau sinh và thời kỳ trởng thành. Vào tháng thứ ba, thứ t của thời kì bào thai, có sự tham gia tạo máu ở lách. Lách sản sinh chủ yếu là tế bào lympho và một phần hồng cầu. Vào tháng thứ 5- 6, hạch lympho và một phần tuyến ức cũng tham gia tạo máu. 1.2. Sự tạo máu sau khi sinh 1.2.1. Nơi tạo máu Sau khi sinh, ở trẻ đẻ đủ tháng, sự tạo máu đợc thực hiện chính ở tủy xơng. Sự tạo máu ở trẻ sau sinh rất mạnh, nhất là những năm đầu sau sinh để đáp ứng sự phát triển nhanh của cơ thể. ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tất cả tuỷ xơng đều hoạt động sinh tế bào máu, tổ chức sinh máu (tuỷ đỏ) ở đầy các khoang tuỷ xơng. Khi trẻ 4 tuổi, tuỷ đỏ ở các thân xơng dài dần dần bị nhiễm mỡ biến thành tuỷ vàng. Hoạt động tạo máu ở trẻ lớn và ngời trởng thành thực hiện tập trung ở xơng cột sống, các xơng dẹt nh xơng sờn, xơng chậu, xơng ức, xơng sọ, xơng bả vai, xơng đòn và một phần ở đầu xơng dài. Các tủy xơng, đặc biệt tủy xơng dài, trong quá trình phát triển có thay đổi về cấu trúc, có hai phần rõ rệt: 1 - Tủy đỏ là phần tiếp tục tạo máu, có nhiều tế bào nguồn tạo máu,các tế bào máu đang biệt hóa và trởng thành. - Tủy vàng, chứa nhiều tế bào mỡ, tế bào mỡ xâm lấn vùng tạo máu, hạn chế khả năng sinh máu, thờng thấy ở các thân xơng dài và một số tình trạng bệnh lý. Sự tạo máu ở trẻ em tuy mạnh, song không ổn định. Nhiều nguyên nhân gây bệnh dễ ảnh hởng đến sự tạo máu, trẻ dễ bị thiếu máu, nhng đồng thời cũng có khả năng hồi phục. Hệ thống bạch huyết ở trẻ em cũng dễ phản ứng với các nguyên nhân gây bệnh. Ngoài ra, khi tủy xơng bị bệnh, sự tạo máu ở trẻ em rất dễ có phản ứng tạo máu ngoài tủy, giống thời kỳ bào thai, gan, lách có thể bị loạn sản, tạo máu ngoài tủy, thờng gặp trong bệnh tăng sinh tủy. Khi bị thiếu máu nặng, tủy vàng ở thân xơng dài dễ trở thành tủy đỏ để tạo máu, trẻ càng nhỏ hiện tợng này càng dễ xảy ra. 1.2.2. Hình ảnh máu tuỷ xơng Giới hạn của từng loại tế bào máu trong tuỷ (tuỷ đồ) thay đổi tuỳ theo từng lứa tuổi trẻ. Số lợng tế bào tuỷ từ 30x10 9 /l-100x10 9 /l (30.000-100.000/mm 3 ) Tỉ lệ các loại tế bào tuỷ ở trẻ bình thờng đợc trình bày trong bảng sau: (Theo Nelson Textbook of Pediatrics, 1992, 1229) Tế bào tuỷ Mới sinh 7 ngày 6 tháng - 12 tuổi 12 tuổi 12 -18 tuổi Ngời lớn Nguyên tuỷ bào (%) 1 1 1 1 1 Tiền tuỷ bào (%) 2 2 2 2 2 Tuỷ bào và hậu tuỷ bào (%) 5 10 8 15 20 21 Bạch cầu đũa và bạch cầu đa nhân (%) 40 40 30 35 40 44 Bạch cầu a Eosin (%) 1 1 1 1 1 2 Bạch cầu lympho (%) 10 20 40 25 15 10 Hồng cầu có nhân (%) 40 25 20 20 20 20 Tỉ lệ tuỷ bào/hồng cầu 1,2:1 2,1:1 2,0:1 2,7:1 3,2:1 3,5:1 2. Đặc điểm máu ngoại biên trẻ em 2.1. Hồng cầu, hemoglobin, các chỉ số hồng cầu - Số lợng hồng cầu thay đổi tuỳ theo tuổi. Trẻ sơ sinh đủ tháng lúc mới sinh, số lợng hồng cầu rất cao, từ 4,5 - 6,0 x 10 12 /l. Nhng sau đó, số lợng hồng cầu bắt đầu giảm rất nhanh, vào ngày thứ 2-3 sau sinh bắt đầu có hiện tợng vàng da sinh lý, là lúc hồng cầu bị vỡ một số, số lợng hồng cầu giảm dần, đến hết thời kỳ sơ sinh, hồng cầu còn khoảng 4,0 - 4,5 x 10 12 /l. ở trẻ nhỏ dới 1 tuổi, số lợng hồng cầu còn giảm, nhất là lúc 6-12 tháng, số lợng hồng cầu khoảng 3,2 - 3,5 x10 12 . Nguyên do là ở thời kỳ này, trẻ lớn nhanh, sự tạo máu tuy mạnh nhng cha đáp ứng, trong khi đó, hệ tiêu hoá còn kém, có thể thiếu một số yếu tố tạo máu. Vì thế, thiếu máu nhẹ lúc 6-12 tháng còn gọi là thiếu máu sinh lý. 2 Từ trên một tuổi, số lợng hồng cầu ổn định dần, từ trên 2 tuổi số lợng hồng cầu ổn định trên 4,0x10 12 /l. - Số lợng hemoglobin cũng thay đổi nhiều ở trẻ nhỏ. Lúc mới sinh, lợng hemoglobin (Hb) có thể từ 170-190 g/l, sau đó giảm dần. ở trẻ dới một tuổi, lợng hemoglobin tiếp tục giảm, nhất là lúc 6-12 tháng tuổi, lợng Hb có thể 100 - 120g/l. Lúc này, trẻ có hiện tợng thiếu sắt do dự trữ sắt có đợc trong thời kỳ thai đã sử dụng hết và khả năng hấp thu sắt của trẻ lúc này còn yếu, trong khi cơ thể đơng lớn nhanh. ở trẻ trên 1 tuổi, lợng Hb lại tăng dần, trên 3-6 tuổi lợng Hb ổn định từ 120 - 140 g/l. - Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) ở trẻ sơ sinh tơng đối lớn, trên 100 fl. Hình thái hồng cầu máu ngoại biên không đồng đều, hồng cầu to nhỏ khác nhau, nhiều hồng cầu to, nhất là ở thời sơ sinh. Đờng kính trung bình hồng cầu lúc sơ sinh khá lớn, khoảng 8,6 àm, lúc 10 ngày là 8,3 àm, 1 tháng là 8,1 àm, 3 tháng là 7,2 àm. - Lợng Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH) ở trẻ sơ sinh tơng đối cao (36 pg), lúc 6-12 tháng thì thấp hơn (28 pg), hồng cầu lúc này hơi nhợc sắc, từ trên 1 tuổi thì ổn định (trong vòng 30 pg). - Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) thay đổi ít hơn, từ 300 - 330 g/l. - Hồng cầu lới ở trẻ sơ sinh khá cao. Bình thờng ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh, hồng cầu lới ở máu ngoại biên từ 0,5 - 1%. ở trẻ sơ sinh 1-3 ngày, hồng cầu lới có thể 8-10%. ở trẻ sơ sinh 4 ngày, hồng cầu lới có thể 0,5 - 2%. (Theo hằng số sinh học ngời Việt Nam 1975). - Nguyên hồng cầu hay hồng cầu còn nhân có thể thấy ở máu ngoại biên trẻ sơ sinh, nhất là ở trẻ sơ sinh non tháng: 3 - 6%, trẻ sơ sinh đủ tháng:1-4%. Hiệng tợng tăng hồng cầu l- ới và nguyên hồng cầu ở máu ngoại biên sơ sinh chứng tỏ sự tạo máu ở trẻ lúc này rất mạnh. Thành phần huyết cầu tố (thay đổi rất nhanh trong năm đầu tiên sau sinh) Lúc mới sinh lợng HbF rất cao, tới 60-80% Hb toàn phần, sau đó giảm nhanh, đến lúc 1 tuổi lợng HbF còn khoảng dới 1% Hb toàn phần. Ngợc lại Hb trởng thành (HbA1) lúc mới sinh chỉ có khoảng 20-40% Hb toàn phần, sau đó tăng nhanh, thay thế HbF giảm nhanh, đến lúc 1 tuổi HbA1 khoảng 97 - 98% Hb toàn phần. Còn HbA2 bắt đầu đợc tổng hợp ở cuối thời kỳ thai, lúc sinh chỉ có 0,03 - 0,6% Hb toàn phần, sau sinh tăng dần, cho đến 1 tuổi trở đi có một lợng nhỏ, từ 2-3% Hb toàn phần. Từ trên 1 tuổi thành phần Hb ổn định giống ngời lớn. Thành phần huyết cầu tố ở trẻ em bình thờng (Theo Begemann 1975, Kleihaner 1978) Tuổi HbA1 (%) HbA2 (%) HbF (%) Sơ sinh 20 - 40 0,03 - 0,6 60 - 80 2 tháng 40 - 70 0,9 - 1,6 30 - 60 4 tháng 80 - 90 1,8 - 2,9 10 - 20 6 tháng 93 - 97 2,0 - 3,0 1,0 - 5,0 3 12 tháng 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 5 tuổi và ngời lớn 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 2.2. Bạch cầu - Số lợng bạch cầu thay đổi nhiều theo tuổi. Nhìn chung số lợng bạch cầu máu ngoại biên ở trẻ nhỏ cao hơn ở trẻ lớn. ở trẻ sơ sinh lúc mới sinh số lợng bạch cầu rất cao và thay đổi từ 10x10 9 /l đến 100x10 9 /l. Sau 24 giờ khi sinh, số lợng bạch cầu bắt đầu giảm, sau 7-15 ngày khi sinh, số lợng bạch cầu mới ổn định, trung bình từ 6-8x10 9 /l. - Công thức bạch cầu cũng thay đổi nhiều theo tuổi. Bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu sau sinh (6-8 giờ) giống nh ở ngời lớn, chiếm tỷ lệ 60-65% số lợng bạch cầu. Sau đó bạch cầu trung tính bắt đầu giảm, vào ngày thứ 7 sau sinh khoảng 45% bạch cầu. Trong năm đầu và năm thứ hai, bạch cầu trung tính tiếp tục giảm, lúc 9-10 tháng giảm nhiều nhất, còn khoảng 30% bạch cầu. Lúc trên 1-2 tuổi, bạch cầu trung tính tăng dần, vào lúc 5-7 tuổi khoảng 45%, sau đó tiếp tục tăng, để lúc trên 14 tuổi giống nh ngời lớn (60-65%). Ngợc lại, bạch cầu lympho lúc mới sinh chỉ chiếm khoảng 20-30% số bạch cầu. Cùng thời gian bạch cầu trung tính giảm và tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho ngợc lại tăng và giảm, lúc 5- 7 ngày, bạch cầu lympho tăng lên 45%, lúc 9-10 tháng tăng tới 60%, sau đó giảm dần, lúc 5-7 tuổi khoảng 45% và tới lúc 14 tuổi giảm còn 30% và ổn định. Các loại bạch cầu khác ít thay đổi, bạch cầu a eosin 1-2%, bạch cầu a base 0,1-1%; bạch cầu đơn nhân to từ 0,5 - 1,0x10 9 /l, thay đổi từ 4-8% bạch cầu. 2.3. Tiểu cầu Số lợng tiểu cầu nói chung ít thay đổi. Trẻ sơ sinh, số lợng tiểu cầu từ 100- 400x10 9 /l. Ngoài tuổi sơ sinh, số lợng tiểu cầu từ 150-300x10 9 /l. 2.4. Khối lợng máu Khối lợng máu tuần hoàn cũng thay đổi theo tuổi. So với cân nặng, khối lợng máu/kg cân nặng ở trẻ em nhiều hơn ngời lớn. Khối lợng máu tuần hoàn: Trẻ sơ sinh khoảng 14% trọng lợng cơ thể. Trẻ lớn khoảng 7-8% trọng lợng cơ thể. ở trẻ sơ sinh mới sinh, khối lợng máu tuần hoàn còn phụ thuộc vào thời gian cặp cuống rốn, cặp cuống rốn chậm và đúng lúc có thể nhận thêm 100 ml máu so với trẻ cặp và cắt cuống rốn quá sớm. 2.5. Các yếu tố đông máu 4 Lúc mới sinh, các yếu tố II, VII, X, IX, XI, XII đều thấp hơn bình thờng, tỷ lệ prothrombin chỉ bằng 6520,4%, thấp nhất vào ngày thứ 3-4 sau sinh, đạt mức bình thờng sau 1 tuần (80-100%). 5 . Đặc điểm sự tạo máu và máu ngoại biên trẻ em Mục tiêu 1. Trình bày đợc đặc điểm sự tạo máu trong thời kỳ bào thai và sau khi sinh. 2. Vận dụng đợc những đặc điểm máu ngoại biên trẻ em để. nghiệm công thức máu ngoại biên. 3. Trình bày đợc sự thay đổi thành phần hemoglobin và tỷ lệ prothrombin ở trẻ sau khi sinh. Nội dung 1. Đặc điểm sự tạo máu ở trẻ em 1.1. Sự tạo máu trong bào thai Sự. tạo máu. 1.2. Sự tạo máu sau khi sinh 1.2.1. Nơi tạo máu Sau khi sinh, ở trẻ đẻ đủ tháng, sự tạo máu đợc thực hiện chính ở tủy xơng. Sự tạo máu ở trẻ sau sinh rất mạnh, nhất là những năm đầu sau