Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, Điều Trị Chống Đông (1) Trường hợp bệnh lý. - Bà P. 60 tuổi, tiền căn cao huyết áp, không có bảo hiểm nên không uống thuốc đều. Ngày 12-8 bà bị chóng mặt, “quay mòng mòng”, ói mửa, đến cấp cứu. Bệnh nhân tỉnh táo, nói bình thường, áp huyết 142/88, không dấu định vị, CT não bộ bình thường, được cho về, cho uống meclizine 25mg, 3 lần mỗi ngày. Sau 2 ngày bệnh nhân vẫn chóng mặt, ói mửa nên trở lại cấp cứu; MRI phát hiện sang thương 10x5 mm ở mặt trong của bán cầu tiểu não phải, về phía sau và bên của não thất thứ tư do nhồi máu cấp-bán cấp. MRA không thấy động mạch tiểu não sau dưới trái, hẹp ở chỗ phát xuất của động mạch tiểu não sau dưới phải. Bệnh nhân được nhập viện, điều trị hạ áp với ức chế men chuyển, hạ mỡ, aggrenox (aspirine-dipyridamol), vật lý trị liệu, xuất viện sau 2 ngày để tiếp tục theo dõi với bác sĩ gia đình nhưng bệnh nhân không đến theo dõi. Một tháng sau bệnh nhân lại bị chóng mặt, đi không vững, bị té nhưng không bất tỉnh, không co giật. Thân nhân đem trở lại cấp cứu, MRI không thấy tổn thương mới, được bắt đầu điều trị chống đông bằng coumadine 2.5mg uống 5 ngày mỗi tuần, nghỉ ngày Thứ Bảy và Chủ Nhật. Bệnh nhân tự ý uống coumadine 2.5mg mỗi ngày kể cả Thứ Bảy Chủ Nhật. Sau 3 tuần, bệnh nhân thấy nối nhiều vết bầm tím ở da tuy không bị va chạm. Bệnh nhân nghĩ là bị “tụ máu” và “nghe nói” rằng “aspirine chống tụ máu” nên tự ý uống thêm aspirine 81 mg mỗi ngày một viên. Các vết bầm càng nổi nhiều hơn. Thăm khám sinh hiệu ổn, có nhiều mảng xuất huyết dưới da, không xuất huyết niêm mạc, nước tiểu trong nhưng có nhiều hồng cầu, INR 7.0, ngưng coumadine. Sau 1 tuần INR 1.3, các vết bầm bắt đầu nhạt màu, tiếp tục lại coumadine 2.5mg 4 ngày mỗi tuần uống vào Thứ Hai, Tư, Sáu và Chủ Nhật, không uống Thứ Ba, Năm, Bảy, được giải thích cặn kẽ về điều trị chống đông, tác dụng phụ, biến chứng, không được uống aspirine và các thuốc chống đau không steroid, và dặn đến thử máu sau 1 tuần để điều chỉnh liều lượng. Sau 1 tuần không thấy trở lại thử máu, điện thoại gọi lại, bệnh nhân cho biết tự ý uống mỗi ngày nửa viên 2.5mg, cảm thấy “ổn” nên không đến thử máu!!! Trường hợp này cho ta dịp để đề cập đến: 1- chóng mặt, 2- tai biến mạch não, 3- điều trị chống đông. I Chóng Mặt Chóng mặt là một triệu chứng rất thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, phần nhiều là lành tính nhưng cũng có khi trầm trọng có thể gây tử vong. Mặt khác nhiều người cũng dùng chữ “chóng mặt” để chỉ những cảm giác khác nhau, do đó thăm khám một bệnh nhân bị chóng mặt là một thử thách đối với người thầy thuốc. * Trước nhất cần biết người nói ”chóng mặt” ngụ ý gì, sau đó tìm nguyên nhân để chữa. Chóng mặt là ảo giác về di chuyển của bản thân hay của môi trường, thường là cảm giác quay vòng giống như khi ta quay chung quay mình nhiều vòng rồi đột ngột ngừng lại, lúc đó thấy các vật chung quanh quay tròn. Đó là nghĩa của chóng mặt thật sự (vertigo). Nhiều người cũng dùng từ “chóng mặt” để chỉ cảm giác khác như xây xẩm, hoa mắt khi đứng dậy mà y khoa gọi là “tiền ngất xỉu” (presyncope), cũng có người nói chóng mặt khi cảm thấy choáng váng (lightheadedness) hoặc khi đi không vũng nghĩa là mất thăng bằng (disequilibrium). Các triệu chứng trên có những nguyên nhân khác nhau. Trong bài này ta bàn về chóng mặt thật sự (vertigo) là triệu chứng của bệnh nhân này. * Chóng mặt là hậu quả của sư mất quân bằng của hệ thống tiền đình, do tổn thương hay rối lọan của mê đạo (labyrinth), thần kinh tiền đình (vestibular nerve), hoặc các cấu trúc tiền đình trung tâm ở cuống não (brain stem). Hệ thống tiền đình, các ống bán khuyên và thạch nhĩ (otolith organ) cảm nhận sự di chuyển theo đường cong và đường thẳng. Hệ thần kinh trung ương tiếp nhận và so sánh tín hiệu từ hệ tiền đình bên phải và bên trái. Khi đầu ở vị trí bất động, có sự quân bình về tín hiệu phát xuất từ hệ tiền đình hai bên. Khi ta di chuyển, mê đạo phải và trái được luân phiên kích hoạt và ức chế tạo ra sự khác biệt về họat động của thần kinh số Vlll do đó được não nhận biết là có sự chuyển động. Khi có tổn thương hay rối lọan của hệ tiền đình một bên, tín hiệu của hệ tiền đình đó bị nhiễu, sự họat động khác thường của hệ thống tiền đình được não bộ nhận định nhầm là có chuyển động tạo ra cảm giác chóng mặt Hệ Tiền Đình (nguồn Wikipedia) Thông tin từ mê đạo được chuyển qua phần tiền đình của thần kinh số Vlll đến nhân tiền đình (vestibular nuclei) ở cuống não và từ đó đến tiểu não, nhân vận nhãn (ocular motor nuclei) và tủy sống (spinal cord). Sự nối kết (connection) giữa hệ tiền đình và mắt giúp phối hợp cử động của mắt khi đầu di chuyển, sự nối.kết giữa hệ tiền đình và tủy sống giúp cơ thể giữ được tư thế đứng thẳng (upright posture). Sự nối kết với tiểu não giúp điều chỉnh các họat động kể trên. * Chóng mặt có thể do ngyên nhân ngoại biên hay trung tâm. * Phần lớn chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên. - 1 Chóng mặt tư thế (benign positional vertigo) do một mảng calcium ở ống bán khuyên sau tróc ra. Bệnh nhân cảm thấy quay mòng mòng khi trở mình trên giường hay khi ngửa đầu ra đằng sau, chỉ kéo dài vài dây, ít khi quá vài phút, kèm theo buồn nôn nhưng ít khi nôn mửa, không có giảm thính lực hay ù tai. - 2 Viêm thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) do siêu vi liên hệ đến phần tiền đình của thần kinh số Vlll, xảy ra đột ngột, kéo dài , kèm theo nôn mửa, đi không vững. Khi có giảm thính lực một bên gọi là viêm mê đạo (labyrinthitis). - 3 Hội chứng Ramsey Hunt do bệnh dời leo (herpes zoster) gồm chóng mặt, giảm thính lực, liệt thần kinh mặt một bên, đau tai, có mụn nước nhỏ ở ống tai. - 4 Bệnh Ménière do tăng áp lực trong ống nội bạch huyết (endolymphatic duct) gây chóng mặt dữ dội từ vài phút đến vài giờ, kèm theo nôn mửa, mất thăng bằng, ù tai giảm thính lực và rung giật nhãn cầu ngang và quay (horizontal-torsional nystagmus). - 5 Chấn động mê đạo do chấn thương hay chuyển động mạnh của đầu. - 6 Dò quanh ống nội bạch huyết (perilymphatic fistula) do chấn thương ở bao tai chuyển các thay đổi về áp lực vào các thụ thể của macula và cupula làm cho bệnh nhân bị chóng mặt, ù tai, mất thính lực khi ho, nhảy mũi, nâng vật nặng hoặc nghe tiếng động mạnh - 7 Bướu thần kinh thính giác phát triển chậm nên không gây chóng mặt chỉ gây cảm giác ngả nghiêng, ù tai hoặc mất thính lực một bên. - 8 Ngộ độc aminoglycoside gây tổn thương tiền đình hai bên nên bệnh nhân không chóng mặt, chỉ có cảm giác ngoại cảnh di động tới và lui khi thay đổi vị trí của đầu. - 9 Viêm tai giữa có thể gây triệu chứng tiền đình, cũng như gây viêm mê đạo mủ (suppurative labyrinthitis), bệnh nhân chóng mặt, sốt, mất thính lực, nôn mửa. * Một số trường hợp do nguyên nhân trung tâm. - 1 Nhức nửa đầu có thể gây chóng mặt kéo dài từ vài phút đến vài giờ. - 2 Thiếu máu cuống não do thuyên tắc hay hẹp động mạch cột sống- đáy não (vertebrobasilar artery) gây chóng mặt cùng với các triệu chứng cuống não. Trong khi nhồi máu cuống não gây triệu chứng kéo dài, cơn thoáng thiếu máu cuống não chỉ gây triệu chứng từ vài phút đến vài giờ. Hội chứng Wallenberg hay nhồi máu hành tủy bên (lateral medullary infarction) do tắc động mạch tiểu não sau dưới gây chóng mặt và mất thăng bằng đột ngột kèm theo vận nhãn bất thường, hội chứng Horner cùng bên, mất điều hòa chi (limb ataxia) cùng bên, khan tiếng và khó nuốt, mất cảm giác phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt cùng bên ở mặt, đối bên ở thân). - 3 Nhồi máu và xuất huyết tiểu não gây chóng mặt đột ngột và dữ dội kèm nôn mửa, mất điều hòa chi, bệnh nhân ngã về bên có tổn thương, rung giật mắt cũng mạnh hơn về bên tổn thương. CT xác định hoặc lọai bỏ xuất huyết tiểu não nhưng cần làm MRI để chẩn đoán nhồi máu tiểu não vì nhạy bén hơn - 4 Dị tật Chiari gây chóng mặt khi ngửa cổ về phía sau, kèm theo đau cổ, nhức đầu, khó nuốt và tổn thương của các thần kinh sọ dưới - 5 Xơ cứng rải rác gây chóng mặt khi mảng xơ cứng gần nhân tiền đình và vùng rễ của thần kinh số Vlll. * Thăm khám lâm sàng có vai trò chủ yếu trong việc tìm nguyên nhân. Trong thực tế 93% các trường hợp do chóng mặt tư thế lành tính, viêm thần kinh tiền đình cấp hoặc bệnh Ménière, các trường hợp còn lại do thuốc (rượu, aminoglycosides, phenytoin ), tai biến mạch não, nhức nửa đầu, viêm mê đạo cấp, xơ cứng rải rác, u não. Các chi tiết như thời điểm xuất hiện, sự kéo dài trong thời gian, các yếu tố gây ra hoặc làm nặng chóng mặt, các triệu chứng kết hợp như mất thính lực, triệu chứng thần kinh giúp phân biệt nguyên nhân ngoại biên với nguyên nhân trung tâm. Ảo giác quay tròn thường do nguyên nhân ngoại biên nhất là khi kèm theo buồn nôn. Rung giật nhãn cầu ngang và quay giảm bớt hoặc hết khi bệnh nhân nhìn vào một điểm cố định là dấu hiệu của chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên. Trong chóng mặt do nguyên nhân trung tâm, rung giật mặt thuần túy ngang, thẳng hoặc quay tròn, kéo dài và không giảm khi bệnh nhân nhìn vào một điểm cố định. Cơn chóng mặt càng kéo dài thì càng có nhiều khả năng do nguyên nhân trung tâm. Chóng mặt buổi sáng khi ngủ dậy thường do nguyên nhân ngoại biên. Chóng mặt ngoại biên thường xảy ra đột ngột so với chóng mặt trung tâm ngoại trừ chóng mặt do tai biến mạch não. Các chi tiết giúp chẩn đoán nguyên nhân. 1- Thời gian. - vài giây: rối loạn tiền đình, viêm thần kinh tiền đình cấp, bệnh Ménière; - vài giây đến vài phút: chóng mặt tư thế lành tính; - nhiều phút đến một giờ: cơn thoáng thiếu máu của hệ tuần hoàn sau, dò quanh ống nội bạch huyết; - nhiều giờ: bệnh Ménìère, dò quanh ống nội bạch huyết, nhức nửa đầu, u thần kinh thính giác; - nhiều ngày đến nhiều tuần: viêm thần kinh tiền đình, tai biến, nhức nửa đầu, xơ cứng rải rác, tâm lý. 2- Yếu tố gây chóng mặt. - thay đổi tư thể của đầu: chóng mặt tư thế, viêm mê đạo, dò ống bạch huyết; - tự phát: tai biến mạch não, viêm thần kinh tiền đình, bệnh Ménière, nhức nửa đầu; - viêm đường hô hấp trên: viêm thần kinh tiền đình cấp. 3- Triệu chứng kết hợp. - nhức đầu: nhức nửa đầu, u thần kinh thính giác; - thần kinh: tai biến mạch não, xơ cứng rải rác, u góc tiểu não-cầu não; - mất thính lực: thường là ngoaị biên như bênh Ménìere, dò quanh ống bạch huyết, u thần kinh thính giác, trung tâm: cơn thoáng thiếu máu hoặc nhồi máu của vùng thuộc động mạch tiểu não trước dưới; - mất thăng bằng nhẹ, có thể đi được: ngoại biên (viêm thần kinh tiền đình), nặng không đi được: trung tâm (tai biến, u góc cầu nảo tiểu não); - rung giật mắt: ngoại biên hay trung tâm; - sợ ánh sáng và tiếng động: nhức nửa đầu. [...]... diagnosis of vertigo UptoDate, 2008, 16.2 Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, và ĐiềuTrị Chống Đông (2) Có thể tóm tắt diễn tiến bệnh của bà P 60 tuổi (Lâm sàng 3/11/08) như sau: 1 Bệnh nhân bị chóng mặt, nôn mửa, đến cấp cứu, khám không thấy dấu định vị, chụp CT không thấy không thấy sang thương, được cho về điều trị triệu chứng; 2 Bệnh nhân trở lại sau 2 ngày vì tiếp tục chóng mặt, nôn mửa, bác sĩ thần kinh khám... xuất huyết, có chỉ định điều trị tan cục huyết bằng tPA Ngay tại các nước có thu nhập cao cũng chỉ có một số ít bệnh nhân hội đủ điều kiện thời gian 10 Điều trị phòng ngừa bằng thuốc chống đông chỉ có hiệu quả trong nhồi máu do huyết khối, không có lợi trong trường hợp xơ vữa vì biến chứng chảy máu 11 Trong các trường hợp khác, điều trị chống kết tụ tiểu cầu có lơi nhỏ, điều trị aspirin kết hợp với... huyết khối, xơ vữa động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ, bóc tách động mạch Cao áp huyết tạo hyalinose ở thành động mạch nhỏ gây các vùng nhồi máu nhỏ Bóc tách hay xảy ra ở động mạch cột sống ngoài sọ 2 Triệu chứng gồm chóng mặt, nhức đầu, nôn mửa, nhìn một thành hai, mất thị giác, mất điều hòa (ataxia), chúi về một bên, tê, yếu các phần của hai bên cơ thể Dấu lâm sàng là yếu chi, mất điều hòa chi, liệt thần... vận nhãn 5 Nhồi máu do nghẹt động mạch nhỏ ở cầu não gây liệt mặt, tay, chân hoặc tay và chân cùng bên không kèm theo rối lọan tri giác hoặc cảm giác Các vùng khuyết (lacunes) ở đồi não do bệnh động mạch nhỏ gây tai biến cảm giác ở mặt, tay chân cùng bên không kèm theo liệt 6 Bóc tách động mạch cột sống cổ ngoài sọ gây đau ở gáy và cổ, lan xuống vai Bệnh nhân chóng mặt, nhìn một thành hai, có triệu... nhân này đã lớn tuổi, có tiền căn cao áp huyết và cao mỡ trong máu, điều trị không đầy đủ, bị chóng mặt dữ dội kèm ói mửa kéo dài nên có nhiều khả năng bị chóng mặt do nguyên nhân trung tâm, nghĩa là tai biến mạch não Trường hợp này cũng cho thấy rằng CT chỉ giúp loại bỏ xuất huyết tiểu não, không đủ nhạy để phát hiện sang thương tiểu não, cần làm MRI để chẩn đoán sang thương hố sau Tham khảo: Labuguen... một triêu chứng đơn độc 3 Tắc mạch do huyết khối thường xảy ra ở động mạch cột sống nội sọ gây nhồi máu tiểu não và ở động mạch đáy gây nhồi máu tiểu não trên, trung não, đồi não và các vùng của động mạch não sau Nhồi máu tiểu não gây chóng mặt, nôn mửa, mất thăng bằng, đi lệch về một bên, không giữ được tư thế thẳng đứng, giảm trương lực chi, rung giật mắt Thuyên tắc động mạch não sau có thể gây bán... động mạch tiểu não sau dưới phải và trái (posterior inferior cerebellar artery-PICA) Có nhồi máu cũ ở vùng của PICA trái Sang thương có thể do bệnh mạch máu nhỏ hoặc do huyết khối MRA cho thấy động mạch PICA phải là chủ yếu (dominant) và bị hẹp ở gốc, không có động mạch PICA trái Bệnh nhân được nhập viện, điều trị hạ áp, hạ mỡ, chống kết tụ tiểu cầu với kết hợp apirine dipyrridamol và tập vật lý trị. .. huyết tiểu não vì tiến triển nhanh Cần làm MRI để chẩn đoán nhồi máu tiểu não Cần chụp động mạch não bằng cộng hưởng từ MRA để chẩn đoán các nguyên nhân mạch máu gây chóng mặt như suy động mạch cột sống-đáy não, thuyên tắc động mạch mê đao, suy động mạch tiểu não trước hoặc sau dưới Nhìn chung phần lớn bệnh nhân bị chóng mắt thường gặp do nguyên nhân lành tính có thể chẩn đoán bằng bệnh sử và lâm sàng,... huyết não, sau đó làm lại CT sau 2 ngày hoặc làm MRI ngay để xác định nhồi máu não CT không phải là xét nghiệm định hình tốt để khảo sát sang thương ở hố sau vì tiểu não bị che khuất bởi các cấu trúc của hộp sọ Nếu nghi ngờ cần làm MRI vì xuất huyết tiểu não và phù tiểu não diễn biến nhanh chóng, có thể gây tử vong Thuyên Tắc Hệ Tuần Hoàn Não Sau Phần lớn (80%) tai biến mạch não do nghẹt tắc động mạch. .. bán manh và mù vỏ não Thuyên tắc đỉnh động mạch đáy gây buồn ngủ, lơ mơ, không nhớ được các việc mới xảy ra 4 Nghẹt mạch do xơ vữa ở gốc động mạch cột sống gây cơn thoáng thiếu máu não gồm chóng mặt, mất thăng bằng khi đứng hoặc khi bị giảm áp huyết hoặc giảm lưu lượng máu Xơ vữa và nghẹt động mạch cột sống nội sọ gây thiếu máu hành tủy bên Xơ vữa và nghẹt động mạch đáy thường gây triệu chứng hai bên, . Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, Điều Trị Chống Đông (1) Trường hợp bệnh lý. - Bà P. 60 tuổi, tiền căn cao huyết áp, không có bảo hiểm nên không uống thuốc đều. Ngày 12-8 bà bị chóng mặt,. đến thử máu!!! Trường hợp này cho ta dịp để đề cập đến: 1- chóng mặt, 2- tai biến mạch não, 3- điều trị chống đông. I Chóng Mặt Chóng mặt là một triệu chứng rất thường gặp, do nhiều nguyên. UptoDate, 2008, 16.2 Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, và ĐiềuTrị Chống Đông (2) Có thể tóm tắt diễn tiến bệnh của bà P. 60 tuổi (Lâm sàng 3/11/08) như sau: 1. Bệnh nhân bị chóng mặt, nôn mửa, đến