CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) Phần 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? - tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, vết thương súng bắn (gunshot wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%) - 90% chấn thương cột tủy sống tai nạn xe cộ 2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ? - khoảng 11.000 - Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) ước tính 30 trường hợp cho triệu người dân có nguy với ưu nam giới nữ giới 4/1 3/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ? - 14 đến 15% - chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao so với thương tổn cột sống vùng thấp 4/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO VIỆC XỬ TRÍ CHÚNG LẠI QUAN TRỌNG ĐẾN THẾ ? Vài bệnh nhân bị thương tổn thần kinh vĩnh viễn gây thái độ điều trị không đắn, nghi ngờ không đầy đủ thương tổn chẩn đoán, việc bất động xử lý bệnh nhân khơng thích hợp, giải thích sai hình chụp X quang, phim chụp chất lượng tồi, hay phim chụp bình thường làm lầm lẫn 5/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ? Vấn đề quan trọng cần phải xác lập trạng thái tâm thần (mental status) bệnh nhân có bình thường khơng Nếu cảm nhận đau bị biến đổi rượu, thuốc, chấn thương đầu, sốc, hay nguyên nhân khác, phải giả định có tổn thương tủy sống 6/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO ĐÁNG QUAN TÂM ? Để gây gãy xương nơi bệnh nhân già, thường cần lực so với bệnh nhân trẻ Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) dẫn đến bán trật khớp (subluxation) C1 C2, bệnh nhân với hội chứng Down thiếu phát triển bình thường đốt sống trục (odontoid) Cần nêu lên khả gãy xương nơi bệnh nhân với đặc xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ gia tăng bị chấn thương người già, đặc biệt phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis) 7/ NHỮNG THAM SỐ NÀO CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ? Hai lãnh vực chủ chốt thân cột sống thăm khám thần kinh Cột sống ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), biến dạng, co thắt Bởi người khám cảm thấy yếu tố phía sau cột sống, nên gãy xương diện thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức vận động, chức cảm giác, vài chức cột sống sau (tư thế, rung), thăm khám trực tràng Ở bệnh nhân mê, đầu mối trương lực trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), phản xạ gân sâu, hay thở hoành (diaphragmatic breathing) 8/ NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN ? Khi thương tổn cột sống nghi ngờ, khởi đầu, toàn cột sống nên bất động với ván dài Cột sống cổ bất động với cổ cứng (hard collar) trán buộc vào ván để tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi thêm Những phương pháp trước chủ trương bất động dây (tape) hay bao cát (sandbag) 9/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI CHỤP CỘT SỐNG ? Bởi chấn thương cột sống tạo nên hậu tai hại, có hào phóng việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống Các cơng trình nghiên cứu nói rõ khoảng 800.000 phim X quang cột sống cổ thực năm Hoa Kỳ Chúng ta thấy nhiều số phim chụp khơng cần thiết NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) tạo nên công cụ định để nhận diện bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng tiêu chuẩn sau đây: (1) khơng có nhạy cảm đau đường diện cổ (2) khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú (3) tình trạng tỉnh táo bình thường (4) khơng có ngộ độc, (5) khơng có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng Nếu bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn này, có khả cao họ có xác suất thấp bị chấn thương cột sống chụp X quang cột sống cổ khơng cần thiết Trong cơng trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn thương tổn cột sống bị bỏ sót 4.000 bệnh nhân Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, cơng trình Canada (the Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients) trình bày quy tắc định (decision rule), nhạy cảm việc phát thương tổn cột sống cổ Nghiên cứu Canada đặt câu hỏi: (1) có yếu tố nguy cao đòi hỏi phải chụp X quang khơng (ví dụ : tuổi tác, chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ? (2) Bệnh nhân đánh giá cách an toàn biên độ cử động (cơ chế đơn giản, tư ngồi phòng cấp cứu, lại lúc nào, đau cổ có khởi đầu chậm, khơng có nhạy cảm đau diện cột sống cổ) ? (3) Bệnh nhân xoay cổ cách chủ động 45 độ phía phải hay phía trái ? Cơng trình nghiên cứu có độ nhạy cảm 100% đặc hiệu 42,5% việc nhận diện chấn thương cột sống quan trọng phương diện lâm sàng Cả hai nghiên cứu gợi ý giảm số trường hợp chụp X quang, tiết kiệm mặt phí tổn tránh tiếp xúc phóng xạ bệnh nhân Bất định cho chụp X quang cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng mức độ nghi ngờ tổn thương cột sống 10/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO TRẺ EM KHƠNG ? Mặc dầu cơng trình nghiên cứu Nexus có bao gồm bệnh nhân 18 tuổi nạn nhân chấn thương tủy sống nhận diện cách đắn, có trẻ em tuổi bị thương tổn cột sống cổ Thật khó áp dụng quy tắc định nơi trẻ em lứa tuổi Một vài tiêu chuẩn khó kiểm chứng nơi trẻ chập chững trẻ em, trình độ cịn non nớt tính chất khơng thể tiên đốn chúng 11/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU NƠI CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ? Phim X quang tư bên cột sống (cross-table lateral radiographs), chụp mà khơng phải làm xê dịch bệnh nhân Tùy thuộc vào tình trạng ổn định bệnh nhân, chụp giường hay phịng quang tuyến 12/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ ? Trước hết nhìn vào khoảng mơ mềm trước cột sống (prevertebral soft tissue space), bất thường 40% trường hợp gãy xương C1 C2 Khoảng trước C3 không vượt 1/3 thân C3 Ở mức C6, toàn thân đốt sống ăn khớp với khoảng mô mềm trước cột sống Kiểm tra thẳng hàng cạnh thân đốt sống trước sau Đảm bảo khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral disc space) có chiều cao tương đối Đánh giá diện khớp (facet joint) Kiểm tra mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch Cuối đánh giá đốt sống để xem có bị gãy xương khơng 13/ NẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ BÌNH THƯỜNG, CĨ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHƠNG ? Khơng nên xê dịch bệnh nhân 18% chấn thương cột sống cổ bị bỏ sót chụp X quang tư bên (cross-table lateral view) Mặc dầu thương tổn bị bỏ sót thường xảy mức C1-C2, thương tổn bỏ sót xảy đốt sống cổ mức thấp Những hình chụp thêm khác tư đốt sống trục miệng mở (open-mouth odontoid view) tư trước sau (anteroposterior view) 14/ PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THỂ NÀO ? Quy tắc đếm tất đốt sống cổ đảm bảo phần T1 thấy phim Sau đó, theo phương pháp ABCS A = Alignment (sự thẳng hàng) Kiểm tra đường thông suốt mặt trước mặt sau thân đốt sống đường gai-mảnh (spinolaminal line) từ C1 đến T1 đường đánh giá : thân đốt sống trước, thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line) đỉnh mỏm gai (spinous process) B = Bones (đánh giá tìm gãy xuống) Cẩn thận kiểm tra thân đốt sống để đảm bảo chiều cao trước sau tương tự (sự chênh lệch 3mm gợi ý gãy xương) ; lần theo đốt sống ngoài, đến mảnh cung đốt sống (lamina) mỏm gai (spinous processes) Đặc biệt ý đến đoạn cột sống cổ dưới, nơi nhiều gãy xương bị bỏ sót Kiểm tra cung C2, cho thấy gãy xương xuyên qua phần thân đốt sống C2 C = Cartilage (sụn) Kiểm tra khoảng gian đốt sống diện khớp (facet joints) Bởi sụn khơng cản quang phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn diện) cần đánh giá Sự hẹp hay giận rộng khoảng gian đốt sống rõ vỡ sụn (cartilage disruption) S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù khoảng trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt mức C2 C3 (>5mm), kiểm tra khoảng trước (predental space), bình thường mm nơi người trưởng thành mm nơi trẻ em Khoảng trước cột sống (prevertebral space) C2 C3 khơng lớn ½ bề rộng thân đốt sống kề cận Sự sưng phù bất thường khoảng trước cột sống máu hay phù nề 15/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ TRƯỚC SAU NHƯ THẾ NÀO ? Cẩn thận xem xét kỹ thẳng hàng mỏm gai đường diện (midline spinous processes) Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp (facet dislocation) bên Những thay đổi tinh tế rõ tình trạng bất ổn định hay gãy xương Gãy thân đốt sống rõ ràng phim tư trước sau 16/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẤP-DUỖI CỦA CỘT SỐNG CỔ ? Thực chụp tư gấp-duỗi (flexion-extension views) nghi ngờ thương tổn dây chằng người thầy thuốc quan tâm thương tổn xương hình X quang âm tính khơng giúp chẩn đốn Việc chụp tư gập-duỗi bị tranh cải chúng khơng hữu ích tình cấp tính với đời CT MRI hệ Kỹ thuật ưa thích tình cấp tính MRI và, cần, phim với tư gấp-duỗi, thực 10 đến 14 ngày sau bị chấn thương Chiến lược sử dụng tình với MRI có sẵn sử dụng mà khơng phải chuyển bệnh nhân Trong trường hợp cần thiết chụp tư gấp- duỗi, nên thực nơi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác phải giám sát thầy thuốc 17/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG CỔ ? Những thăm dò CT Scan MRI hữu ích hình chụp X quang bình thường khơng thể kết luận khó giải thích CT hữu ích việc nhận diện gãy đốt sống (vertebral fractures) vài vấn đề điều trị khối tụ máu (hematoma) hay mảnh vỡ đĩa gian đốt sống ống sống (spinal canal) MRI hữu ích để đánh giá thương tổn tủy sống hay vỡ đĩa gian đốt sống (intervertebral disc) MRI cho thấy vùng đụng dập phù nề ống sống vùng bị đè ép.Tuy nhiên MRI hữu ích CT việc phát gãy đốt sống (vertebral fractures) Bởi đa chấn thương (multiple injuries) diện nơi 2/3 bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, kỹ thuật nên xét đến nơi tất bệnh nhân có thương tổn nhận diện Một lý khác để chụp CT scan để phát thương tổn cột sống nơi bệnh nhân hôn mê Trong cơng trình nghiên cứu bệnh nhân với thương tổn não chấn thương (traumatic brain injury), 5,4% bệnh nhân có gãy xương C1 hay C2 4% có gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), khơng thấy với loạt hình chụp X quang với tư Nếu từ phần cột sống cổ đến T1 không thấy đầy đủ với tư bên bình thường tư người bơi (swimmer’s view), CT scan có định trường hợp 18/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE JEFFERSON’s FRACTURE : gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a burst fracture) cung C1, xảy lực ép thẳng đứng lên sọ HANGMAN’s FRACTURE gãy cung sau C2 CLAY-SHOVELER ‘S FRACTURE gãy mỏm gai (spinous process), gây nên duỗi mạnh cổ 19/ GÃY JEFFERSON ( JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ? Gãy Jefferson gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture) C1 (atlas), lần mô tả Jefferson năm 1920 Gãy gây nên lực ép thẳng đứng theo trục đầu, tạo nên lực trực tiếp hướng xuống lên sọ, khiến khối bên (masses latérales) cung C1 bị đẩy khỏi tủy sống Loại chấn thương xảy vật nặng rơi đầu bệnh nhân hay bệnh nhân té ngã đâm vào đỉnh đầu hay nhảy lao đầu xuống (diving injury) Bệnh nhân đau dội cổ, đặc biệt lúc xoay đầu Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân khơng có dấu hiệu thần kinh Mặc dầu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh gãy xương vỡ phía ngồi, gãy Jefferson gãy khơng ổn định cần bất động tức thời 20/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ? Gãy xương người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s fracture) gãy thành phần sau C2 Loại gãy xương thường gây nên duỗi đầu cổ q mức trường hợp điển hình gãy xương ổn định (stable fracture)  ... TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ? - 14 đến 15 % - chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao so với thương tổn cột sống. .. NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN ? Khi thương tổn cột sống nghi ngờ, khởi đầu, tồn cột sống nên bất động với ván dài Cột sống cổ bất... ? Bởi chấn thương cột sống tạo nên hậu tai hại, có hào phóng việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống Các cơng trình nghiên cứu nói rõ khoảng 800.000 phim X quang cột sống cổ