CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) Phần 21/ MÔ TẢ LOẠI GÃY ĐỐT SỐNG TRỤC ( ODONTOID FRACTURE) - Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) gãy đỉnh (dens) Đỉnh bị nhổ bật (avulsion) với dây chằng bám vào Đây gãy ổn định , điều trị với cervical collar - Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) gãy qua đáy răng, bám vào thân đốt sống trục Gãy xương lành với bất động bị xê dịch hay mm Nếu không, hợp (fusion) C1-C2 lại cố định xương trục vis (odontoid screw fixation) để ổn định gãy xương - Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) gãy xương bao gồm thân đốt sống C2 Gãy xương lành với bất động 22/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HỒN TỒN VÀ KHƠNG HỒN TỒN ? - Trong thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn khơng hồi phục được, khơng có chức vận động, cảm giác hay điện (somatosensory evoked potentials) mức thương tổn Trong thương tổn không hoàn toàn, vài chức bảo toàn - Sự phân biệt thương tổn hồn tồn khơng hồn toàn điều cốt yếu : tiên lượng thương tổn hoàn toàn xấu, bệnh nhân với thương tổn khơng hồn tồn hy vọng có vài mức độ cải thiện 23/ MƠ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHƠNG HỒN TỒN 1/ HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME) : đưa đến chức 2/3 trước tủy sống thương tổn bó vỏ-gai (corticospinal) gai-đồi thị (spinothalamic) Các dấu chứng gồm có chức vận động tự ý cảm giác đau nhiệt độ mức thương tổn, với bảo tồn chức tư (position) rung (vibration) cột sau (posterior column) Vấn đề mấu chốt khả hồi phục thương tổn máu tụ đè ép hay mảnh đĩa gian đốt sống lấy Tình trạng cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời 2/ HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (CENTRAL CORD SYNDROME) thương tổn phần trung tâm tủy sống Bởi phân bố thần kinh phần gần định vị trung tâm tủy sống, nên thương tổn nơi ảnh hưởng lên chi nhiều chi Chức kiểm soát ruột hay bàng quang thường bảo tồn Cơ chế gây chấn thương duỗi (hyperextension) cột sống cổ với khoang tủy sống bị làm hẹp lại biến đổi bẩm sinh, thối hóa khớp, hay dây chằng bị phì đại Hội chứng xảy mà khơng có gãy xương thật hay vỡ dây chằng 3/ HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD cắt đứt nửa tủy sống (hemisection), thường chấn thương xuyên (penetrating trauma) Cảm giác đau nhiệt bên đối diện bị mất, vắng mặt chức vận động cột sau (tư rung) phía bị thương tổn 4/ HỘI CHỨNG ĐI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) thương tổn rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury) Có thể có vận động cảm giác chi dưới, loạn chức ruột bàng quang, cảm giác đau đớn đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : cảm giác yên ngựa) 24/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRƯỚC (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ? Thương tổn thương tổn tủy sống khơng hồn tồn, điển hình xảy chấn thương gấp (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal injury) Trong trường hợp này, chức vận động cảm giác đau đớn nhiệt bị mất, cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung tư (vibration and position senses) bảo toàn Tiên lượng hồi phục vận động tồi 25/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRUNG TÂM LÀ GÌ ? Trong thương tổn tủy sống cổ khơng hồn tồn này, loạn vận động tay cánh tay xấu cách không tương xứng so với chi Điều có lẽ thương tổn phần trung tâm tủy sống, làm thương tổn chất xám sinap, với bảo tồn tương đối đường thần kinh dài có bao myéline Những bệnh nhân thường hồi phục chức năng, cử động tay 26/ THƯƠNG TỔN BROWN-SEQUARD LÀ GÌ ? Một thương tổn Brown-Séquard thương tổn tủy sống khơng hồn tồn, bên tủy sống thường nhát đâm lưng hay cổ Những dấu hiệu điển hình thương tổn nửa tủy (hemicord injury) vận động giảm cảm giác xúc giác nhẹ bên, phối hợp với cảm giác đau nhiệt bên đối diện, bắt đầu hai ba mức tổn thương Điều bắt chéo sợi thần kinh đau đớn nhiệt hay hai mức chỗ vào rễ thần kinh Cảm giác rung tư bên bị cột sau bị thương tổn Tiên lượng bệnh nhân bị thương tổn Brown-Séquard hồi phục chức vận động phần xa tốt nhờ đường vỏ-gai trước (anterior cortico-spinal tract) không bị bắt chéo 27/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VÀ CHOÁNG TỦY SACRAL SPARING : bảo tồn chức rễ thần kinh (sacral roots), cử động ngón chân hay cảm giác vùng quanh hậu môn Nếu sacral sparing diện, khả hồi phục thần kinh chức tốt CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : tình trạng chấn động tủy tạm thời khơng có phản xạ qua trung gian tủy sống, co thắt hậu môn (anal wink) Chống tủy đưa đến tim đập chậm hạ huyết áp Mức độ thương tổn tủy sống, tiên lượng, xác định phản xạ trở lại 28/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ? Chống tủy tình trạng nhận thấy nơi bệnh nhân có thương tổn tủy sống quan trọng Trong vòng 24 đầu, bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể thiếu hoàn toàn phản xạ gân sâu phản xạ hậu mơn Tình trạng thường biến vòng ngày Trong trường hợp điển hình, phản xạ trở lại phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) phản xạ nháy hậu mơn (anal wink reflex) 29/ CHỐNG DO THẦN KINH ( NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ? Chống thần kinh tên để giảm huyết áp sâu, thương tổn quan trọng tủy sống cổ hay phần tủy sống ngực, đưa đến chức giao cảm 30/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? - Các nguyên tắc chung hồi sức chấn thương phải thực cần thiết Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn ngừa làm nặng thêm thương tổn, bất động khơng thích đáng xử lý cẩn trọng bệnh nhân Một thương tổn mức cao cột sống cổ đưa đến nhiều tổn hại cho bệnh nhân Bất bệnh nhân với thương tổn C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản rễ thần kinh hồnh (phrenic nerve roots) (chi phối hoành) xuất phát từ C3 đến C5 Tình trạng hơ hấp phải theo dõi cẩn thận Cần làm giảm sức ép dày bàng quang vào giai đoạn sớm điều trị bệnh nhân Nên tránh cho nhiều dịch Sự thiếu cảm giác đau đớn mức tủy sống bị thương tổn che dấu thương tổn khác - Sự ảnh hưởng lên thơng khí phổi tùy thuộc vào mức thương tổn tủy (niveau lésionnel) : thương tổn tủy C4, nơi phát xuất dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), gây nên bại liệt hồnh phụ thuộc thơng khí hồn toàn (une complète dépendance ventilatoire) Trong thương tổn tủy vùng cổ phần thấp C4-C7 vùng ngực phần cao, hoạt động hoành bảo tồn cho phép tự trị thơng khí (une autonomie ventilatoire).Tuy nhiên tự trị mong manh lẽ phận huy liên sườn bụng bị thương tổn Các bệnh nhân dễ bị xẹp phổi (atélectasies) ứ tiết phế quản (encombrement bronchique), thương tổn thở (làm cho động tác ho có hiệu quả).Trong thương tổn tủy vùng ngực phần thấp vùng thắt lưng, vấn đề thơng khí thứ yếu - Tắc ruột liệt ruột (iléus paralytique) kéo dài từ đến 10 ngày cần thiết đặt ống thông dày, đặc biệt để ngừa giãn dày cấp tính - Cần đặt ống thơng đường tiểu thiếu tính tự trị bàng quang (són đái/ bí tiểu) 31/ SCIWORA LÀ GÌ ? Thương tổn tủy sống khơng có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord without radiologic abnormalities) Hội chứng trung tâm tủy (central cord syndrome) diện theo cách này, thuật ngữ thường sử dụng chấn thương cột sống cổ trẻ em Các trẻ em dễ bị SCIWORA cấu trúc cổ có tính đàn hồi 32/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NÀY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ? Hiện người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone giờ, 5,4mg/kg/giờ 23 sau Hạ huyết áp tồn thân tim đập chậm điều trị trước hết truyền dịch, sau thêm vào dopamine hay dobutamine Atropine cho trường hợp tim đập chậm có triệu chứng 33/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG CẤP TÍNH ? Cơng trình nghiên cứu NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý đầu sau thương tổn tủy sống NASCIS hoàn tất năm 1993 theo sau NASCIS hoàn tất năm 1998 Cochrane Database Review, xem lại trị liệu dược lý thương tổn tủy sống, viết tác giả lãnh đạo cơng trình NASCIS Sự duyệt xét lại tất cơng trình nghiên cứu trị liệu dược lý thương tổn tủy sống cấp tính kết luận methylprednisolone succinate phép trị liệu chứng tỏ cải thiện tiên lượng thần kinh Liều lượng tiêm trực tiếp khởi đầu 30 mg/kg đường tĩnh mạch 15 phút, 45 phút sau tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ 24 Điều trị nên thực vòng sau bị thương tổn Nếu điều trị bắt đầu đến sau chấn thương, bệnh nhân nên trì tiêm truyền 48 Phép trị liệu gây tranh cãi có câu hỏi nêu lên phân tích thống kê NASCIS thiếu chấp thuận Cơ quan quản trị thuốc dược phẩm phép trị liệu thực nghiệm này.Về mặt pháp y, việc mong muốn mạnh cải thiện làm cho phép trị liệu thành tiêu chuẩn điều trị thực tế (de facto) có trị liệu khác cho thích hợp Những phép trị liệu khác có gồm có ganglioside Gm1, chất đối kháng thụ thể opiate, chất đối kháng kênh calcium, chất đối kháng thụ thể glutamate, chất tương cận hormone tiết thyroid 34/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ? Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống khơng hồn tồn với cớ có vật lạ (xương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) ống sống (spinal canal) nên làm giảm ép (decompressed) ổn định (stabilized) Bất bệnh nhân với cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) thoát vị đĩa (disc herniation) hay lực đè ép khác, nên làm giảm ép Tất các bệnh nhân với thương tổn cột sống không ổn định (unstable spinal injury) cần ổn định phẫu thuật (surgical stabilization) hay bất động halo vest 35/ CÓ PHẢI BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ? Vâng Những bệnh nhân với dấu hiệu xấu lúc thăm khám thần kinh phải phẫu thuật giảm ép tủy sống cấp cứu (urgent spinal cord decompression) Các dấu hiệu thần kinh xấu đĩa gian đốt sống bị thoát vị, xuất huyết màng cứng, hay phù nề tủy sống ông tủy bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy làm triệu chứng xấu Các bệnh nhân phải chịu phẫu thuật nhằm làm ổn định cột sống không ổn định phép bệnh nhân di động phục hồi 36/ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ? Với thương tổn hồn tồn (khơng có chức vận động hay cảm giác thương tổn), khả phục hồi xấu : 2% bệnh nhân phục hồi lại Tiên lượng rõ rệt tốt bệnh nhân với thương tổn khơng hồn tồn : 75% có hồi phục đáng kể Điều trị thích đáng thương tổn xương giúp ngăn ngừa đau đớn trở nặng triệu chứng thần kinh sau 37/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? Bởi tai nạn xe cộ nguyên nhân dẫn đầu chấn thương cột sống, tác động để làm giảm vấn đề lái xe tác dụng rượu hay chất ma túy khuyến khích sử dụng dây an tồn (các nạn nhân bị bắn lúc bị tai nạn có nguy thương tổn cột sống) Các thương tổn nhảy lao đầu xuống (diving injury) làm giảm bớt cách giáo dục huấn luyện công chúng cách thích đáng Bởi bạo lực súng cầm tay gia tăng, thầy thuốc cần lên tiếng vấn đề BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... ngựa) 24 / THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRƯỚC (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ? Thương tổn thương tổn tủy sống khơng hồn tồn, điển hình xảy chấn thương gấp (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống. . .22 / MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HỒN TỒN VÀ KHƠNG HỒN TỒN ? - Trong thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn khơng hồi phục được, khơng... vài mức độ cải thiện 23 / MƠ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHƠNG HỒN TỒN 1/ HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME) : đưa đến chức 2/ 3 trước tủy sống thương tổn bó vỏ-gai (corticospinal)