BỎNG VÀ HÍT KHÓI Ở TRẺ EM (BURNS AND SMOKE INHALATION IN CHILDREN) 1/ CÁC CHỨC NĂNG NÀO CỦA DA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỎNG ? • Kiểm soát nhiệt độ • Bảo vệ chống nhiễm trùng • Đau đớn và cảm giác • Nội hằng định thể dịch (fluid homeostasis) 2/ XẾP LOẠI CÁC ĐỘ SÂU CỦA BỎNG ? Độ sâu của vết thương bỏng Lớp bị thương tổn Dấu hiệu lâm sàng Độ một Biểu bì Đỏ da Độ hai, một phần bề dày Bì Phỏng nước Độ ba, toàn bộ bề dày Mô dưới da Xanh hay cháy thành than, không cảm giác Độ bốn Cân, cơ, hay xuơng Mất mô - Bỏng độ một (First-degree burns) chỉ ảnh hưởng lớp biểu bì (epidermis). Da đỏ (erythematous) nhưng không có phỏng nước (blisters). • Bỏng độ hai (Second-degree burns) hay bỏng một phần bề dày (partial-thichkness burns) : ảnh hưởng lớp bì (dermis) với những mức độ thay đổi. Các phần phụ của bì luôn luôn được bảo tồn và là nguồn để tái sinh. Bỏng độ hai được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề rõ rệt, đỏ da (erythema), phỏng nước (blistering), và nước rịn từ vết bỏng. • Bỏng độ ba (Third-degree burns) là bỏng toàn bộ bề dày (full- thickness burns). Bì và các phần phụ của bì bị phá hủy. Da màu trăng trắng hay như da thuộc (leathery). • Bỏng độ bốn (Fourth-degree burns) lan rộng xuống các mô sâu hơn, như cơ, cân mạc, dây thần kinh, dây gân, mạch máu, và xương. 3/ NHỮNG NGUỒN GÂY BỎNG THÔNG THƯỜNG NƠI TRẺ EM ? • Nguyên nhân gây bỏng nơi trẻ em thay đổi tùy theo khung cảnh trong đó chúng được đánh giá và tuổi của đứa trẻ. Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu khác với bỏng đòi hỏi nhập viện. Bỏng do tiếp xúc và do nước sôi chịu trách nhiệm một tỷ lệ bỏng được điều trị ngoại trú cao hơn. Bỏng do nước sôi (scald burns) chủ yếu nơi các trẻ em nhỏ, trong khi bỏng do lửa chịu trách nhiệm phần lớn những nhập viện nơi các trẻ em lớn tuổi hơn. Bỏng nơi trẻ em được nhập viện (%) Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu (%) Ngọn lửa 36 Tiếp xúc 43,1 Nước sôi 35 Nước sôi 33,9 Nhúng 14 Ngọn lửa 11 Hóa học 3,5 Điếu thuốc 5,5 Điện 1,5 Điện 2,8 Tiếp xúc 9 Cháy nhà 0,9 Khác 2,7 - Bỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của tử vong nơi trẻ em ở Hoa Kỳ. Bỏng do nước sôi là cơ chế thông thường nhất của bỏng do nhiệt nơi trẻ em. Bỏng loại này thường xảy ra khi trẻ dưới 3 tuổi cố vói làm đỗ nước nóng trong các bình chứa trên bếp lò hay trên quầy hàng. Bỏng do nước sôi trong bồn tắm (bathtub scalds) là một cơ chế thông thường khác. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách điều chỉnh nhiệt độ nước nóng dưới 120 độ F. Sự tiếp xúc của quần áo với ngọn lửa có thể làm bốc cháy đồ vải. Nguyên nhân gây tử vong hơn cả của bỏng nơi trẻ em là cháy nhà, chịu trách nhiệm 45% những trường hợp tử vong có liên quan với bỏng. Hít khói và hít các khí độc khác cũng góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của cháy nhà. 4/ TẠI SAO VIỆC PHỎNG VẤN CÁC NHÂN VIÊN XE CỨU THƯƠNG ĐẾN VỚI NẠN NHÂN HỎA HOẠN LÀ QUAN TRỌNG ? Các nhân viên xe cứu thương có thể trả lời các câu hỏi có thể ảnh hưởng lên điều trị và tiên lượng. Sau đây là những câu hỏi quan trọng cần được đặt ra : • Hỏa hoạn xảy ra trong một vùng hở hay đóng kín : một ngộ độc CO phải được nghi ngờ trong trường hợp hỏa hoạn nơi một môi trường kín, nhất là nếu có một biến đổi tri giác. • Đứa trẻ được tìm thấy ở đâu ? • Thời gian tiếp xúc với khói là bao lâu ? • Đứa trẻ có bị bất tỉnh không ? • Vận chuyển mất bao lâu ? - Thời gian vận chuyển mất bao lâu ? • Điều trị nào đã được thực hiện ? • Có nghi chấn thương hay các thương tổn kèm theo không ? • Các vật liệu nào hiện diện nơi hỏa hoạn ? • Việc tiếp xúc thêm khói độc có phải là một mối quan tâm ? 5/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CÁC NẠN NHÂN HỎA HOẠN ? PHỔI THẦN KINH TRUNG ƯƠNG DA Tim đập nhanh Lú lẫn Lông mũi cháy xém Tiếng thở rít Chóng mặt Bỏng Tiếng khò khè Đau đầu Màu đỏ anh đào Tiếng ran Ảo giác Xanh tía Sự rút vào Hôn mê Ho Không yên Đờm có cacbon Co giật Khàn giọng Mũi lòe ra 6/ KỂ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ DIỆN TÍCH CƠ THỂ BỊ BỎNG NƠI TRẺ EM ? • Sự phân bố diện tích bỏng (BSA : body surface area) khác nhau ở người lớn và trẻ em. Quy tắc chuẩn các số 9 (rules of nines) được dùng ở người lớn không chính xác như thế ở trẻ em.Trẻ nhỏ có một tỷ lệ diện tích cơ thể lớn hơn ở đầu và nhỏ hơn ở các chi. Nagel và Schunk đã chứng minh rằng diện tích toàn thể của lòng bàn tay đứa trẻ (gồm các các ngón tay) là khoảng 1% diện tích cơ thể. – Ở trẻ em diện tích da bị bỏng không nên được đánh giá bởi “ quy tắc số 9 ” của Wallace vì lẽ diện tích đầu của trẻ em quan trọng hơn. Diện tích da bỏng phải được đánh giá từ bàn tay của bệnh nhân, tương đương 1% diện tích của cơ thể, và từ các bảng Lund và Browder, có tính đến sự tăng trưởng khác nhau của đầu và các khúc đoạn khác của cơ thể. 7/ ĐIỀU TRỊ SƠ KHỞI CÁC BỎNG QUAN TRỌNG Ở MỘT TRẺ NHỎ ? • xử lý và ổn định đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn • lấy đi bất cứ vật nóng hoặc gây bỏng còn lại • đặt đường truyền dịch và bắt đầu hồi sức dịch, nếu cần, đối với vài bỏng nặng. • cho thuốc giảm đau : phải nên nhớ rằng các vết bỏng thường vô cùng đau đớn. Một khi đã ổn định về mặt huyết động, hãy xét đến việc cho thuốc giảm đau có cường độ mạnh như morphine, 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch. Liều lượng này có thể lập lại mỗi 15 phút nếu cần, vừa theo dõi nhịp hô hấp, độ bảo hoà oxy, huyết áp và trạng thái tinh thần. Có thể dùng Proparacétamol, 15-20 mg/kg (tiêm tĩnh mạch chậm) hay Nalbuphine, 0,2 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Nếu trẻ dẫy dụa, có thể an thần với midazolam (Dormicum), 100 mcg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc 200 mcg/kg bằng đường trực tràng. • theo dõi và duy trì nhiệt độ trung tâm • đánh giá diện tích và độ sâu của bỏng • tưới bằng nước muối ấm và vô trùng • lấy đi một cách nhẹ nhàng bằng băng vô trùng mô hoại tử • thực hiện cắt bỏ các mảng mô hoại tử (escharotomies), nếu cần, đối với bỏng viên chu độ 3 (full-thickness circumferential burns) • đắp trụ sinh dùng tại chỗ lên các bỏng độ hai (partial-thickness burns) • phủ vùng bỏng với khăn vô trùng • cho thuốc phòng ngừa uốn ván, nếu cần. 8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ DỊCH NƠI MỘT TRẺ BỊ BỎNG NẶNG ? Truyền dịch khởi đầu gồm dung dịch lactated Ringer hay muối đẳng trương, nếu cần, để điều trị sốc. Lượng dịch truyền thay thế trong giai đoạn đầu được ước tính bằng một trong hai công thức sau đây : Theo Parkland formula thì 4ml/ kg / % diện tích bỏng có thể nên được cho trong 24 giờ đầu. Một nửa được cho trong 8 giờ đầu và ½ được cho trong 16 giờ kế tiếp. Các nhu cầu duy trì nên được thêm vào ở trẻ dưới 5 năm. Công thức Carvajal khuyên cho 5000 ml /m2/ % diện tích bỏng cơ thể. ½ được cho trong 8 giờ đầu và ½ còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo. Dịch duy trì 2000 ml/m2/ngày được thêm vào tổng số lượng dịch truyền. Cần nên nhớ rằng các tính toán dịch bỏng chỉ cho một ước tính nhu cầu dịch. Cần cho lượng dịch đầy đủ để duy trì lưu lượng nước tiểu từ 1 đến 1,5 mL/kg/ giờ. Các bệnh nhân bị sốc cần được hồi sức dịch tích cực 9/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM BỎNG VÙNG (REGIONAL BURN CENTER) ? • các bỏng kèm theo thương tổn đường hô hấp hay chấn thương quan trọng • các bỏng quan trọng do chất hóa học hoặc do điện • các bỏng độ 2 với diện tích trên 20% diện tích cơ thể • các bỏng độ 3 với diện tích trên 2% • các bỏng độ 3 nơi mắt, các bàn tay, bàn chân, hay vùng hội âm. - các bỏng ở bàn tay, bàn chân, và vùng đáy chậu phải luôn luôn được xem là nghiêm trọng, và tất cả các bỏng quan trọng ở những vùng này khởi đầu nên được điều trị ở bệnh viện, tốt hơn là ở một trung tâm chuyên điều trị bỏng. 10/ MÔ TẢ NHỮNG HÌNH THỨC BỎNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM ? Cố ý gây bỏng cho trẻ em là một hình thức thông thường của ngược đãi trẻ em. Mọi vết thương bỏng nơi trẻ em phải được đánh giá để tìm khả năng ngược đãi hay bỏ bê trẻ em. [...]... không bị bỏng vì được giữ tiếp xúc với sàn bồn tắm (mát hơn).Vùng ngoại biên chung quanh của mông tiếp xúc với nước nóng và bị bỏng nặng hơn • Bỏng do nhúng vào nước sôi (immersion burns) Dạng bỏng này xảy ra khi các chi được nhúng vào trong một chất dịch nóng Bỏng được phân bố dưới dạng khăn tay -và- bít tất (glove -and- stocking distribution), có bờ rõ nét, độ sâu của bỏng đồng đều • Bỏng do tiếp xúc ở lòng... hoạn Khoảng 7% chết ở một bệnh viện địa phương, và 11% chết ở trung tâm bỏng 27/ NHỮNG BIỆN PHÁP HỮU HIỆU NHẤT ĐỂ LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG DO BỎNG VÀ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? Những hướng dẫn tiên liệu và dự phòng đã có khả năng cao nhất làm giảm tử vong do bỏng và cháy nhà Người ta ước tính rằng trên 50% tử vong do hỏa hoạn có thể tránh được với sự sử dụng thích đang máy phát hiện khói (smoke detectors)... CHỨNG HÍT KHÓI ? Steroids có thể có lợi đối với những bệnh nhân với co thắt phế quản cấp tính do hít khói Không có chứng cớ chỉ cho thấy rằng steroids có lợi trong điều trị phù hay viêm đường hô hấp do hít khói Các thử nghiệm đã chứng tỏ một sự liên kết giữa sự sử dụng steroids với tiên lượng xấu hơn về mặt nhiễm trùng và tử vong 26/ HẦU HẾT TỬ VONG TRẺ EM DO HỎA HOẠN XẢY RA Ở ĐÂU ? • Hầu hết các trẻ em. .. (đặc biệt là ở mô tim và hệ thần kinh trung ương) 15/ MÔ TẢ CÁC HIỆU QUẢ SINH BỆNH LÝ CỦA NGỘ ĐỘC CO ? CO kết hợp với hemoglobin với ái tính 230 lần lớn hơn ái tính của oxy Sự sản sinh carboxyhemoglobin (HbCO) làm giảm đáng kể khả năng vận chuyển oxy của máu Sự liên kết của CO với phân tử hemoglobin làm xê dịch đường cong phân ly oxy về phía trái Sự xê dịch này làm ức chế sự phóng thích oxy ở mô CO cũng... trong nhà không có máy phát hiện khói hoạt động đúng đắn, và hầu hết các trẻ em nạn nhân của cháy nhà đều chết do hít khói hơn là do bỏng Máy phát hiện khói nên được thiết đặt trong nhà và nên được trắc nghiệm đều đặn Bộ pin nên được thay thế hai lần mỗi năm Các gia đình nên được giáo dục về việc lập kế hoạch đường thoát thân, đánh giá nguy cơ cháy nhà, và sử dụng và cất giữ máy dập lửa Nên tránh sự... cứu • có nhiễm axit chuyển hóa dai dẳng • bệnh nhân là một trẻ sơ sinh : nên trị liệu tích cực bằng oxy tăng áp nơi các trẻ sơ sinh và nhũ nhi bởi vì khả năng bị tổn tương bởi ngộ độc CO lớn hơn và khó đánh giá các triệu chứng ở lứa tuổi này • bệnh nhân là một phụ nữ có thai - nồng độ HbCO > 25%, mặc dầu bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh 19/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA OXY TĂNG ÁP TRỊ LIỆU PHÁP ? Việc... định ở các nạn nhân hỏa hoạn với chứng cớ hít khói quan trọng Nồng độ lactate tăng cao tương quan với sự hiện diện của cyanide và xuất hiện sớm hơn so với nồng độ cyanide 24/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CYANIDE NHƯ THẾ NÀO ? • Sodium thiosulfate có thể được cho bằng đường tĩnh mạch, dưới dạng dung dịch truyền 25% với liều lượng 1,65 ml/kg • Amyl nitrate và sodium nitrate biến đổi hemoglobin thành methemoglobin... thành methemoglobin Methemoglobin nối kết với cyanide dưới dạng cyanmethomoglobin Phép trị liệu này thường không được khuyến nghị đối với hội chứng hít khói bởi vì nó còn làm giảm thêm nồng độ Hb bình thường nơi các nạn nhân hỏa hoạn vốn đã có một lượng Hb loạn chức năng đáng kể • Hydroxocobalamin (Cyanokit) được sử dụng để điều trị ngộ độc cyanide ở châu Âu nhưng không có ở Hoa Kỳ 25/ VAI TRÒ CỦA... cảm cúm bởi vì có những triệu chứng chung như đau đầu, chóng mặt, và khó chịu • CO phát triển một liên kết hầu như không đảo ngược với hemoglobin (với ái tính 200-300 lần ái tính của oxy), làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về phía trái - CO cũng phát triển một liên kết mạnh với những protéine chứa hème khác, đặc biệt ở trong thể hạt (mitochondrie), do đó dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa và mất... carboxyhemoglobin > 50 Thông nội khí quản và thông khí tích cực (active ventilation) làm gia tăng nồng độ oxy và giúp làm giảm nồng độ carboxyhemoglobin (HbCO) nhanh hơn • Sự hiện diện riêng rẽ của bồ hóng trong các lỗ mũi hoặc đờm có than (carbonaceous sputum) không phải là một chỉ định đặt ống thông nội khí quản 12/ CÁC DẤU CHỨNG CẤP TÍNH NÀO THƯỜNG THẤY TRÊN HÌNH CHỤP X QUANG NGỰC CỦA MỘT TRẺ BỊ HÍT KHÓI . BỎNG VÀ HÍT KHÓI Ở TRẺ EM (BURNS AND SMOKE INHALATION IN CHILDREN) 1/ CÁC CHỨC NĂNG NÀO CỦA DA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỎNG ? • Kiểm soát nhiệt độ • Bảo vệ chống nhiễm trùng • Đau đớn và. ĐÃI TRẺ EM ? Cố ý gây bỏng cho trẻ em là một hình thức thông thường của ngược đãi trẻ em. Mọi vết thương bỏng nơi trẻ em phải được đánh giá để tìm khả năng ngược đãi hay bỏ bê trẻ em. • Donut. - Bỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của tử vong nơi trẻ em ở Hoa Kỳ. Bỏng do nước sôi là cơ chế thông thường nhất của bỏng do nhiệt nơi trẻ em. Bỏng loại này thường xảy ra khi trẻ