CHẤN THƯƠNG BỤNG (ABDOMINAL TRAUMA) Phần 1 1/ SỰ KHÁC NHAU SINH LÝ BỆNH GIỮA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN Chấn thương đụng dập (blunt trauma) là do sự kết hợp của các lực ép (crushing), kéo căng (stretching), và cắt xé (shearing). Độ lớn của những lực này tỷ lệ với khối lượng của các vật, tần số thay đổi vận tốc (gia tốc và giảm tốc), hướng va chạm, và khả năng đàn hồi của các mô. Thương tổn xảy ra khi tổng số của những lực này vượt quá sức cố kết (cohesive strength) và tính di động của các mô và cơ quan liên hệ. Sự truyền năng lượng cao vào bụng gây nên một sự gia tăng áp lực rõ rệt trong bụng, có thể gây thủng tạng rỗng hay gây vỡ tung (burst injuries) cơ quan đặc. Sự đè ép các cơ quan trong bụng vào lồng ngực hay cột sống có thể đưa đến những thương tổn đè nát (crush injuries), và các lực cắt xé có thể nhổ bật các cơ quan ra khỏi các cuống mạch máu của chúng, Những chấn thương gây nên nhiều đụng dập mô, những vết trầy da (abrasions), gãy xương, hay vỡ cơ quan. Những chấn thương xuyên (penetrating injuries) là do sự tiêu tan năng lượng và phá vỡ mô trên đường đi của đạn đạo. Trong trường hợp điển hình, các chấn thương đưa đến những vết rách hay đụng dập của những cơ quan liên hệ. Mức độ của thương tổn tùy thuộc vào vật đi xuyên (ví dụ con dao so với viên đạn) và đạn đạo. 2/ SỰ KHÁC NHAU VỀ SINH LÝ BỆNH GIỮA CÁC VẾT THƯƠNG DO DAO ĐẬM VÀ CÁC VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ? Những vết thương dao đâm (stab wounds) gây nên những vết rách sạch của những cơ quan tiếp giáp dọc theo đường đi xuyên vào. Mặc dầu những cấu trúc chủ yếu có thể bị thương tổn, nhưng tổn hại vật lý được giới hạn và thường chỉ cần cắt lọc và cầm máu hay sửa chữa sơ cấp (primary repair). Những vết thương do đạn bắn (gunshot wounds) rộng hơn và được xác định bởi vũ khí và đạn đạo và các mô bị đi xuyên qua. Khả năng gây vết thương của một viên đạn được bắn ra (projectile) được xác định chủ yếu bởi năng lượng động học (kinetic energy) truyền vào mô. Năng lượng động học của một vật phóng ra (misile) tỷ lệ với khối lượng (M) và bình phương của tốc độ của nó. KE = MV2/2 Một sự gia tăng gấp đôi khối lượng của một vật phóng ra nào đó làm tăng gấp đôi năng lượng động học của nó, trong khi sự gia tăng tốc độ gấp đôi làm gia tăng gấp bốn lần năng lượng động học (KE). Hiệu năng của sự tiêu tan năng lượng trong mô đối với một viên đạn được xác định bởi những đặc tính vật lý và bởi kiểu bay của nó. Những viên đạn chì mềm hay đầu rỗng có khuynh hướng làm bẹt ra như cái nấm (mushrooming), làm vỡ từng mảnh (fragmentation), và làm rối tung (tumbling), điều này làm cho chúng có tác dụng hủy hoại hơn là các viên đạn chuyển động theo hình xoắn ốc được bọc đầy. Những vũ khí có tốc độ thấp (low-velocity weapons) gây thương tổn chủ yếu bằng đè nát và xé rách trực tiếp, trong khi những vật bắn có tốc độ cao (high-level missiles) cũng gây nên sự tạo lỗ trống (cavitation). Mức độ của sự tạo lỗ trống được chi phối bởi tốc độ tiêu tan năng lượng và những đặc trưng vật lý của mô bị thương tổn. Những cơ quan rắn, không đàn hồi, như gan, lá lách, và não bộ, nhạy cảm cơn so với phổi và cơ vân tương đối dễ uốn. Một khẩu súng ngắn (shotgun) bắn ra một nhóm các viên đạn súng hơi (pellets), phân tán tùy theo khoảng cách và chiều dài của nòng súng. Các đạn nạp (loads) của súng ngắn thay đổi về số lượng và kích thước của các viên đạn mỗi nạp đạn ; ở tầm gần ( < 7m), yếu tố quyết định chủ yếu của khả năng gây thương tích là KE toàn bộ của các viên đạn. Bởi vì các viên đạn có hình cầu, nên tốc độ bị tiêu tan nhanh chóng ở khoảng cách lớn hơn. 3/ NHỮNG KIỂU THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP GÂY NÊN BỞI CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG? Những chấn thương đụng dập (blunt injuries) thường biểu hiện sự truyền năng lượng đến các tạng và huyết quản nằm bên dưới, trong vùng cơ thể học chịu tác động trực tiếp và có thể trở thành phức tạp do bị đè ép vào cột sống. Những thí dụ cổ điển của các kiểu chấn thương này như sau : Va chạm trực tiếp Các thương tổn liên kết Gãy các xương sườn dư ới phải. Gan, túi mật Gãy các xương sườn dư ới Lá lách, thận trái trái. Đụng dập giữa vùng thư ợng vị. Tá tràng, tụy tạng, mạc tr eo ruột non Gãy mấu ngang xương th ắt lưng. Thận, niệu quản Gãy xương chậu trước. Bàng quan, niệu đạo 4/ LIỆT KÊ CÁC KIỂU THƯƠNG TỔN VỚI VẾT THƯƠNG XUYÊN BỤNG (PENETRATING ABDOMINAL WOUNDS) Vùng Thương t ổn có khả năng xảy ra Những thương tổn thư ờng được liên kết Vùng h ạ sườn phải Gan Cơ Hoành, túi m ật, đại tràng phải Vùng h ạ sườn trái Lá lách Dạ dày, t ụy tạng (đuôi), thận trái, cơ hoành Vùng gi ữa thượng vị Dạ dày Tá tràng T ĩnh mạch cửa Đ ộng mạch mạc treo trên t ụy tạng (thân), động mạch chủ bụng Tĩnh mạch chủ dưới Đ ộng mạch gan, ống mật chủ T ụy tạng (cổ), tĩnh mạch thận trái, động mạch chủ bụng Vùng chậu Đ ộng mạch chậu Tĩnh mạch chậu, b àng quan, trực tràng 5/ BÀN VỀ NHỮNG KHÍA CẠNH CHỦ YẾU VỀ BỆNH SỬ VÀ THẤM KHÁM VẬT LÝ TRONG ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG BỤNG. Bệnh sử là quan trọng trong việc xác lập nhịp độ, chuỗi nối tiếp, và mức độ của những cố gắng chẩn đoán sớm. Sau một chấn thương đụng dập gây nên bởi tai nạn xe hơi, kích thước của xe, tốc độ và hướng đi của va chạm, việc sử dụng dây an toàn (lap and shoulde restraints), sự mở ra của air bag, thương tổn kết hợp do bánh lái và kính che, và sự tống ra khỏi xe của bệnh nhân, là những sự kiện quan trọng cần được thu thập từ các nhân viên xe cứu thương. Sự thăm khám vật lý ban đầu được chia thành đánh giá sơ cấp (primary survey) và đánh giá thứ cấp (secondary survey). Đánh giá sơ cấp nhằm tìm kiếm nhanh chóng những thương tổn đe dọa tính mạng tức thời, trong khi đánh giá thứ cấp là một thăm khám toàn diện bao gồm một sự duyệt xét có hệ thống để tìm dấu hiệu của thương tổn ẩn tiềm tàng. Chấn thương bụng trên và ngực dưới nên được xem như là một bởi vì vòm của cơ hoành lên cao đến khoang liên sườn thứ 4 lúc thở ra hết sức, làm cho những cơ quan ở phần trên của bụng có nguy cơ bị thương tổn sau va chạm vào vùng dưới của ngực. Đè ép nhẹ lên các xương sườn dưới giúp xác lập sự hiện diện của gãy xương ; các gãy xương sườn ở phần dưới của ngực trái và phải dẫn đến tỷ lệ 20 % khả năng thương tổn lách và 10% thương tổn gan. Những dấu hiệu vật lý thường được liên kết nhất với thương tổn nội tạng là nhạy cảm đau khi sờ bụng và đề kháng thành bụng ; nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) và co cứng thành bụng là tương đối ít xảy ra. Quan trọng nhất là, trong khung cảnh đa chấn thương, 20% đến 40% những bệnh nhân với thương tổn nghiêm trọng trong bụng có thể không có triệu chứng. 6/NHỮNG CÔNG CỤ CHẦN ĐOẠN NÀO HỮU ÍCH NHẤT ĐỂ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG ? 1. Siêu Âm : Siêu âm hiện nay là xét nghiệm được lựa chọn trong đánh giá những bệnh nhân đa chấn thương với chấn thương đụng dập bụng. Thăm khám này không xâm nhập và người khám có thể mang theo và có thể được thực hiện nhanh chóng bên cạnh giường của bệnh nhân trong khi việc hồi sức đang được tiến hành. Một ưu điểm quan trọng của siêu âm là thăm khám có thể lập lại, cho phép các đánh giá nối tiếp nhau. Khám siêu âm nhạy cảm nhất (80% den 98%) để phát hiện dịch tự do trong xoang phúc mạc. Siêu âm cũng cho thấy dễ dàng tim và các khoang ngoài tim (pericardial space), cung cấp thêm thông tin. Nhược điểm lớn của siêu âm là thăm khám này không cho thấy tốt thương tổn hiệu cơ quan đặc hay xác định nơi chính xác của sự xuất huyết. Siêu âm không thể đánh giá những thương tổn sau phúc mạc hay những cơ quan rỗng hoặc không thể phân biệt máu với các chất dịch khác (tràn dịch màng bụng), và tùy thuộc vào người thực hiện (operator dependent). 2. Rửa màng bụng chẩn đoán (DPL : Diagnostic peritoneal lavage). Chọc rửa ổ bụng (DPL) là một phương pháp nhanh, an toàn để nhận diện xuất huyết trong xoang phúc mạc đe dọa mạng sống. Được đưa ra năm 1965, chọc rửa ổ bụng (DLP) là chuẩn vàng (gold standard) để đánh giá bệnh nhân bị chấn thương nặng trong hai thập niên. Đó là một kỹ thuật vô cùng nhạy cảm (98% đến 100%) để phát hiện xuất huyết trong ổ bụng và tương đối có hiệu quả trong việc đánh giá những thương tổn tạng rỗng. Với các tiêu chuẩn hiện nay về điều trị không phải mổ (nonoperative management) của những chấn thương gan và lách, DPL đã trở nên một phương tiện rõ ràng nhạy cảm để phát hiện xuất huyết trong xoang phúc mạc. Nhưng kết quả phải được giải thích một cách thận trọng nơi những bệnh nhân ổn định huyết động để ngăn ngừa những mổ bụng không có tác dụng điều trị (nontherapeutic laparotomy). Những nhược điểm của DPL gồm có thiếu tính đặc hiệu cơ quan, không thể đánh giá hậu phúc mạc, và tỷ lệ bệnh của một thủ thuật xâm nhập. Tỷ lệ các biến chứng được báo cáo của DPL từ 0,5% đến 5% và gồm có thủng ruột non, mạc treo, bàng quang, và những huyết quản hậu phúc mạc và nhiễm trùng vết thương. Những chống chỉ định tương đối của DPL gồm có chứng béo phì bệnh lý, trước đây đã giải phẫu bụng nhiều lần, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (nguy cơ thủng giãn tĩnh mạch). 3. CT Scan bụng. CT có một vai trò quan trọng như là một hỗ trợ chẩn đoán không xâm nhập trong đánh giá ban đầu những thương tổn trong bụng và hố chậu. Ngoài tính nhạy cản rất tốt (93 % đến 98%) đối với xuất huyết trong phúc mạc, CT thêm vào tính đặc hiệu thương tổn (injury specificity) và cho thấy quy mô của thương tổn cơ quan đặc. Đây là một thành phần thiết yêu của điều trị bảo tồn những bệnh nhân có huyết động ổn định với các thương tổn gan, lách hay thận. Nhất thiết những bệnh nhân này không bao giờ được gởi đi làm CT Scan cho đến khi đã cho thấy sự ổn định huyết động. 4 nhóm bệnh nhân khác đặc biệt thích hợp với CT scaning : (1) những bệnh nhân đến muộn ( > 6giờ), có tình trạng huyết động ổn định và không có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng ; (2) những bệnh nhân mà các kết quả siêu âm hay DPL lập lờ, và thăm khám vật lý lập lại không đáng tin cậy hay không biện hộ được (ví dụ những bệnh nhân đòi hỏi gây mê tổng quát kéo dài để thực hiện những thủ thuật ngoại thần kinh hay chỉnh hình, những bệnh nhân với trạng thái tâm thần bị biến đổi, những bệnh nhân với thương tổn tủy sống) ; (3) những bệnh nhân mà siêu âm hay DPL khó thực hiện hay không đáng tin cậy (béo phì bệnh lý, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, mố bụng trước đây) ; và (4) những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thương tổn hậu phúc mạc mà siêu ấm hay DPL không phát hiện được (một người lái xe bị say, không có dây an toàn, va chạm vào cột tay lái ; một bệnh nhân với tăng amylase- [...]... cho thấy vỡ tụy tạng do đụng dập trong 6 giờ đầu sau chấn thương và có thể không đáng tin cậy để phát hiện sớm những thương tổn của những cơ quan rỗng Những dấu hiệu CT gợi ý những thương tổn cơ quan rỗng gồm có dịch tự do mà không có thương tổn cơ quan đặc, khí tự do, hay đường rách mạc treo Sự xuất mạch chất cản quang là dấu hiệu đặc hiệu của thương tổn cơ quan rỗng ...huyết sau chấn thương) CT có giá trị trong việc xác định hình học của các gãy xương chậu phức hợp, và nếu được thêm vào chất cản quan bằng đường tĩnh mạch và bàng quang có thể được sử dụng để đánh giá tiểu ra máu . CHẤN THƯƠNG BỤNG (ABDOMINAL TRAUMA) Phần 1 1/ SỰ KHÁC NHAU SINH LÝ BỆNH GIỮA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN Chấn thương đụng dập (blunt trauma) là do sự kết. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG ? 1. Siêu Âm : Siêu âm hiện nay là xét nghiệm được lựa chọn trong đánh giá những bệnh nhân đa chấn thương với chấn thương đụng dập bụng. Thăm khám. lệ 20 % khả năng thương tổn lách và 10 % thương tổn gan. Những dấu hiệu vật lý thường được liên kết nhất với thương tổn nội tạng là nhạy cảm đau khi sờ bụng và đề kháng thành bụng ; nhạy cảm