HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME) Phần 2 12/ NHỮNG MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG NÀO ĐỂ HỐI SỨC BỆNH NHÂN BỊ SEPSIS NẶNG HAY CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Các mục tiêu huyết động (hemodynamic goals) thường được sử dụng nhất bao gồm sau đây : - Áp lực thông máu (perfusion pressure) (áp lực động mạch trung bình : MAP > 65 mmHg). - Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8-13 mmHg. - Chỉ số tim (cardiac index) > 2,5 L/phut/m2. - PAOP (pulmonary artery occlusion pressure) : 12-19 mm Hg - Lưu lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ. 13/ DỊCH TRUYỀN, THUỐC TĂNG ÁP, VÀ CÁC SẢN PHẨM MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG MỤC TIÊU NÀY ? 1. Liệu pháp ban đầu quan trọng nhất là hồi sức dịch sớm và đầy đủ. Không có dữ kiện cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ tử vong với sự sử dụng colloids so với crytalloids. 2. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch vẫn còn hạ huyết áp, điều trị thuốc tăng áp (pressor therapy) nên được khởi đầu để đạt một MAP 60-65 mmHg. Một công trình nghiên cứu mới đây đã báo cáo sự cải thiện đáng kể những tỷ lệ tử vong khi norepinephrine được sử dụng thay vì dopamine với liều lượng cao nơi những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn ; do đó norepinephrine có lẽ là thuốc tăng áp được chọn lựa. Không có dữ kiện nào cho thấy rằng dopamine (với liều lượng cao hay thấp) mang lại tác dụng bảo vệ thận hay cải thiện tỷ lệ tử vong. Vasopressin được chấp thuận bởi FDA chỉ để sử dụng trong algorithm ACLS và hiện nay không có vai trò trong điều trị choáng nhiễm khuẩn. Vài bệnh nhân có thể đòi hỏi thêm dobutamine nếu lưu lượng tim là rất thấp. 3. Các thử nghiệm nhiều trung tâm đã cho thấy rằng tiên lượng không xấu hơn nơi những bệnh nhân với những nồng độ hemoglobin 7 đến 9 g/dl, so với những bệnh nhân được truyền máu để giữ các nồng độ hemoglobin giữa 10 và 12 g/dl. Ngoại lệ đối với những khuyến nghị này nơi những bệnh nhân với bệnh động mạch vành ; ở những bệnh nhân này một nồng độ hemoglobin tối ưu có lẽ gần 10 g/dL. 14/ BÀN VỀ NHỮNG MỤC TIÊU CỦA OXYGENATION NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS Phần lớn bằng cớ từ nhiều công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự vận chuyển (oxygen delivery) hơn bình thường với inotrope không cải thiện cũng không làm xấu đi tiên lượng. Một thử nghiệm mới đây báo cáo sự cải thiện đáng kể khi cố đạt một cân bằng giữa cung và cầu, đuợc xác định bởi độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (central venous oxygen saturation). Các mục tiêu đối với oxygenation gồm có độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương > 70% và độ bảo hòa oxy động mạch >90%. Các nhà nghiên cứu đã truyền máu để đạt một hematocrit không cao hơn > 30% và hỗ trợ bằng thuốc tăng áp để đạt một chỉ số tim (cardiac index) 2,5 L/phút/m2 với dobutamine và dopamine liều thấp. Liệu pháp này được bắt đầu khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, trong khi hầu hết các trung tâm bắt đầu điều trị huyết động tích cực sau khi bệnh nhân vào ICU. Công trình nghiên cứu này và những công trình khác có thể đặt ra những câu hỏi mới về sự lựa chọn thuốc tăng áp và hematocrit tối ưu đối với những bệnh nhân sepsis. 15/ MỘT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỐI CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS ? Vẫn còn được bàn cãi. Những phân tích meta mới đây không nhận thấy một sự gia tăng hay giảm tỷ lệ tử vong liên kết với việc sử dụng các catheter động mạch phổi. Những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, lưu lượng tim được dự kiến là cao và sức cản mạch máu toàn thân được dự kiến là thấp. Hầu hết các nhà lâm sàng và các trung tâm sử dụng catheter động mạch phổi để theo dõi một khuynh hướng đặc hiệu (độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trộn hay sự tương quan của wedge pressure với chỉ số tim hay xuất lượng nước tiểu) hay để trả lời câu hỏi đặc hiệu : - Bệnh nhân có bị loạn năng có tim bên trái hay không ? - Bệnh nhân có bị suy thận hay một đáp ứng bất thường đối với một fluid challenge hay không ? - Bệnh nhân có bị suy tim phải hay tăng áp động mạch phổi hay không ? Nên ghi nhớ rằng catheter động mạch chỉ là một monitor, chứ không phải là một điều trị. Nếu không có thể có lợi ích đáng kể được mang lại từ catheter, bệnh nhân bị các nguy cơ do thông catheter vì những lý do không đúng đắn. 16/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ XỬ TRÍ HÔ HẤP NÀO CÓ THẾ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN SEPSIS ? Phổi là hệ cơ quan quan trọng nhất bị suy nơi những bệnh nhân sepsis, nhiều người trong số những bệnh nhân này nhiên hậu cần đến thông khí cơ học. Phổi là nguồn nhiễm trùng ban đầu khả dĩ nhất, và bệnh nhân có nguy cơ lớn bị viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) hay viêm phổi gây nên bởi máy thở (ventilator associated pneumonia). Vệ sinh phổi và chú ý nghiêm chỉnh vào sự điều trị viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, và những bệnh phổi khác là thiết yếu để cải thiện tiên lượng. Các định nghĩa và các guideline mới đây để xử trí thương tổn phổi cấp tính (ALI : acute lung injury) và hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) đã có một ảnh hưởng đáng kể lên việc nhận diện những bệnh nhân với những rối loạn này. Chẩn đoán ALI và ARDS được căn cứ trên những tiêu chuẩn sau đây : các thâm nhiễm xảy ra hai bên (bilateral infiltrates), Pa02/Fi02 <300 (ALI) hay < 200 (ARDS), và không có bằng cớ của một nguyên nhân do tim (ví dụ tăng áp tâm nhĩ trái) đối với suy hô hấp. Chấn thương do thể tích (volutrauma) gây nên bởi thể tích sinh hoạt (tidal volume) lớn không những đưa đến sự phóng thích các chất trung gian viêm (thí dụ IL-6), có thể gây nên đáp ứng sepsis nhưng cũng cho phép chuyển vị (translocation) vi khuẩn qua các màng phế nang bị thương tổn. ARDS Network (một tổ chức nhiều trung tâm nhằm điều trị ARDS) đã xác định một chiến lược thông khí bảo vệ (a protective ventilation strategy), dựa trên các thể tích sinh hoạt thấp hơn và sử dụng PEEP (positive end-expiratory pressure : áp lực dương cuối thời kỳ thở ra), làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân với ARDS. Theo công trình nghiên cứu của họ, các bệnh nhân với ALI hay ARDS nên được thông khí với một thể tích sinh hoạt 6ml/kg thể trọng. Một kỹ thuật khác để làm giảm số ngày phải dùng máy thở (ventilator) và tỷ lệ viêm phổi và sepsis là thử cho thở tự nhiên mỗi ngày (đối lại với hỗ trợ thông khí hay thông khí cách quãng) để cai bệnh nhân khỏi bị phụ thuộc máy thở. Gần như tất cả các bệnh nhân với suy hô hấp nên có những lần thử như thế ; nếu những lần thử này thành công bệnh nhân nên được rút ống nội khí quản. 17/ NHỮNG GUIDELINE ĐỐI VỚI DINH DƯỠNG VÀ XỬ TRÍ DẠ DÀY-RUỘT NÀO CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ ? Nhiều trong số các khuyến nghị đối với dinh dưỡng và dự phòng dạ dày-ruột nơi các bệnh nhân ở ICU cũng áp dụng cho những bệnh nhân sepsis. Các bệnh nhân sepsis ở trong một trạng thái tăng dị hóa (hypercatabolic state) và thường có khó khăn trong việc sử dụng các dự trữ glucose. Ngoài ra, vài trường hợp sepsis gây nên một liệt ruột (ileus), lại được làm gia tăng do sử dụng các thuốc an thần và các narcotic. Nuôi dưỡng bằng đường ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch, so với bắt nhịn đói hay nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường ngoài ruột (total parenteral nutrition). Một ống nuôi ăn (feeding tube) nên được sử dụng sớm trong thời gian bệnh nhân được đưa vào ICU. Những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy một nguy cơ thấp hơn đối với hít dịch (aspiration) và một tỷ lệ thấp hơn mắc phải viêm phổi và viêm xoang khi cho ăn qua hổng tràng (jejunal feedings) (so với đặt ống nuôi ăn dạ dày) và giảm đặt ống thông mũi-dạ dày. Để làm giảm tỷ lệ mắc phải loét do stress (stress ulceration), xuất huyết dạ dày-ruột, và chuyển vị vi khuẩn (bacterial translocation), H2 blocker, proton pump inhibitor, và sucralfate (một mình hay phối hợp) bây giờ là những điều trị thông thường nơi những bệnh nhân ICU, mặc dầu tác nhân tối ưu không được biết đến. 18/ BÀN VỀ NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI- NGHẼN TĨNH MẠCH (VENOUS THROMBOEMBOLISM) Sự tương tác của các đường viêm, đông máu, và tan sợi huyết trong sepsis dẫn đến huyết khối (thrombosis) (huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi, đông máu rải rác trong lòng mạch). Khi nào có thể được, phòng ngừa nên bao gồm tiêm héparine dưới da, compression stocking, hay sử dụng lọc tĩnh mạch chủ dưới (ICV filter). Một mức độ nghi ngờ cao quá trình sinh huyết khối là thiết yếu để cải thiện điều trị bệnh nhân. 19/ NHỮNG LIỆU PHÁP MỚI NÀO ĐÃ XUẤT HIỆN ? CÓ NHỮNG LIỆU PHÁP NHẰM VÀO ĐÔNG MÁU ĐÃ TỎ RA HỮU ÍCH KHÔNG ? Activated protein C (APC) là chất chống đông phụ thuộc vitamin K, được hoạt hóa bởi phức hợp thrombin và thrombomodulin. APC làm bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (với sự giúp đỡ của protein S) trong chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade), làm giảm plasmin- activating inhibitor 1 để làm gia tăng sự tan sợi huyết (fibrinolysis), và làm giảm TNF alpha (tumor necrosis factor alpha) và sự dính kết nội mô của các tiểu cầu trong các đường viêm. Các nồng độ protein C và S được nhận thấy bị giảm trong sepsis, và sự thiếu hụt của APC đã được nhận thấy tương quan với mức độ nghiêm trọng của hội chứng sepsis. Một công trình nghiên cứu rộng rãi mới đây về sự sử dụng APC nơi những bệnh nhân với sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn chứng minh một sự giảm đáng kể các cytokine viêm, D-dimer, và các tỷ lệ tử vong. APC mới đây đã được chấp thuận bởi FDA để sử dụng trong lâm sàng. Những tác dụng phụ đáng kể gồm có một tỷ lệ 3-5% bị xuất huyết do những tác dụng giống kháng đông (anticoagulant-like effects). Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) và antithrombin III đã cho thấy hứa hẹn trong những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II như là những chiến lược để điều biến đường đông máu (coagulation pathway) nhưng đã không thành công trong những thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn giai đoạn III. Continuos venovenous hemofiltration (CVVH) đã được xem như là một chiến lược để loại bỏ các yếu tố huyết thanh có hại đối các bệnh nhân bị sepsis. Hiện nay, những khuyến nghị sử dụng thẩm tích máu (hemodialysis) và CVVH đã không được mở rộng để bao gồm sepsis, và cả hai đều có những nguy cơ và những tác dụng phụ. Tuy nhiên CVVH hữu ích để điều trị suy thận trong những bệnh nhân bị hạ huyết áp với choáng nhiễm khuẩn. 20/ TẠI SAO LIỆU PHÁP NHẰM NỐI KẾT VỚI CÁC CHẤT TRUNG GIAN VIÊM ĐÃ KHÔNG THÀNH CÔNG ? Nhiều sản phẩm đã được thử để phong bế hay làm gia tăng nhiều trong số các cytokine làm dễ và kháng viêm (pro-and antiinflammatory) có liên quan trong sepsis. Đến nay, không có sản phẩm nào đã thành công làm giảm tỷ lệ tử vong nếu được cho sau khi bị nhiễm trùng, mặc dầu vài chất đã cho thấy những kết quả dương tính nếu được cho trước khi một tác nhân gây nhiễm được biết ở phòng xét nghiệm. Hiện nay có hai nhận thức của vấn đề cơ bản: (1) quá trình viêm có thể quá phức tạp để có thể kiểm soát được bởi một thuốc kháng viêm duy nhất, và (2) sự hiện diện của tất cả các cytokine lưu thông trong máu và hoạt động, ở một mức độ nào đó, có thể quan trọng đối với hệ miễn dịch. 21/ STEROIDS CÓ MỘT VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ SEPSIS KHÔNG ? Những công trình nghiên cứu khác nhau đã đánh giá vai trò của steroids và những liệu pháp làm suy giảm miễn dịch khác trong điều trị sepsis. Cho đến nay, ít dữ kiện chỉ rõ một lợi ích đáng kể do sử dụng steroids. Hầu hết các nhóm được khảo sát đã không đủ tầm cỡ để xác nhận những báo cáo về những hiệu quả có lợi. Một thiểu số đáng kể các bệnh nhân sepsis, đề kháng với sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch bởi vì suy thượng thận, có thể có lợi do sử dụng steroids, nếu các bệnh nhân này có thể . HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME) Phần 2 12/ NHỮNG MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG NÀO ĐỂ HỐI SỨC BỆNH NHÂN BỊ SEPSIS NẶNG HAY CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ? Các mục tiêu huyết. : - Áp lực thông máu (perfusion pressure) (áp lực động mạch trung bình : MAP > 65 mmHg). - Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8-1 3 mmHg. - Chỉ số tim (cardiac index) > 2, 5 L/phut/m2. - PAOP. với mức độ nghiêm trọng của hội chứng sepsis. Một công trình nghiên cứu rộng rãi mới đây về sự sử dụng APC nơi những bệnh nhân với sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn chứng minh một sự giảm đáng