SEPSIS PHẦN I I/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA SEPSIS Bảng dưới đây lấy lại những dấu hiệu của sepsis. Phải ghi chú rằng không có một sự biến đổi nào trong những biến đổi này là hoàn toàn đặc hiệu. Mặc dầu sốt là một dấu hiệu quan trọng của sepsis, nhưng nó có thể đi kèm mọi trạng thái stress (ngay cả phù phổi do tim hay nhồi máu cơ tim). Ngoài ra, những biến đổi thông máu có thể ngăn cản sự xuất hiện sốt. Trong khoảng 10% các trường hợp, sepsis có thể được kèm theo bởi hạ nhiệt : những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn. Những dấu hiệu chính của sepsis - Sốt (đôi khi hạ thân nhiệt) - Tim nhịp nhanh không giải thích được - Trạng thái tăng động (état hyperkinétique). - Tăng thông khí (hyperventilation) không giải thích được, liên kết với một nhiễm kiềm hô hấp (giảm thán huyết : hypocapnie), khởi đầu thường gây nên nhiễm kiềm huyết (alcalémie). - Biến đổi bạch cầu (tăng bạch cầu, đôi khi giảm bạch cầu). - Tăng cao CRP (protéine C réactive), procalcitonine, IL-6 và những cytokine khác. - Tình trạng bất ổn định huyết động không giải thích được (nhất là trước sự hiện diện của tình trạng tăng đông). - Biến đổi tình trạng tri giác (obnubilation, mất định hướng) không giải thích được. - Biến đổi sự đông máu (giảm tiểu cầu) không giải thích được. - Biến đổi chức năng gan (tăng bilirubine-huyết) không giải thích được. - Biến đổi trao đổi khí (giảm oxy-huyết) không giải thích được. - Biến đổi chức năng thận không giải thích được. Tim nhịp nhanh là một dấu hiệu ít đặc hiệu chỉ phản ảnh một phản ứng adrénergique (stress). Một bệnh cảnh tăng động lực (hyperkinétque) (lưu lượng tim và Sv02 tăng cao) đặc hiệu hơn. Tăng thông khí (hyperventilation) cũng được gặp trong những tình trạng stress. Nó cũng có thể thể hiện một sự bù hô hấp của một nhiễm toan chuyển hóa (chủ yếu là lactique hay thận) trong lúc choáng. Tuy nhiên một nhiễm kiềm máu (alcalémie) do nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire) một mình có thể gợi ý sự hiện diện của một sepsis. Sự nhiễm kiềm hô hấp này độc lập với Pa02 và không bị biến đổi bao nhiêu bởi sự cho oxy. Trên phương diện lâm sàng, sepsis được kèm theo bởi một tăng bạch cầu, nhưng sự nhận biết bất thường này thật ra ít hữu ích, bởi vì nó cũng không đặc hiệu nơi bệnh nhân nặng (nó cũng thể hiện phản ứng stress). Một giảm bạch cầu đột ngột, nói chung được định nghĩa như một đếm bạch cầu dưới 4000/mm3, có thể xảy ra trong 10 đến 15% các trường hợp. Nó phản ánh sự hoạt hóa của bạch cầu ngoại biên, dưới tác dụng của một sự phóng thích ào ạt của các chất trung gian và được liên kết với một tiên lượng xấu hơn. Định lượng những chất chỉ dấu viêm khác, như CRP (protéine C réactive) có lẽ hữu ích hơn.Tuy nhiên CRP tăng cao trong những phản ứng viêm khác. Sự tăng cao PCT trong những tình trạng sepsis khác đã là một khám phá tình cờ. Mặc dầu lý do chính xác không luôn luôn được sáng tỏ (có lẽ nó có một vài trò bảo vệ ?), đó cũng là một chất chỉ dấu đáng lưu ý, nhưng sự định lượng tốn kém hơn so với CRP. Những định lượng interleukine 6 (IL-6) có thể đáng lưu ý, nhưng những biến thiên theo thời gian đôi khi rất lớn và khó có thể giải thích được. Người ta gọi là sepsis nặng khi sepsis có biến chứng là suy các cơ quan được gán cho nó (xem score SOFA) : - tim mạch : hạ huyết áp cho đến choáng tuần hoàn ; lưu lượng tim tăng cao (trạng thái tăng động lực (hyperkinétique) ; - thần kinh : mất định hướng, mê sảng, ý thức u ám (obnubilation), hôn mê ; - thận : thiểu niệu, tăng cao créatinine ; - đông máu : giảm tiểu cầu máu (thrombocytopénie), CIVD ; - hô hấp : giảm oxy-huyết (ALI/ARDS) ; - gan : tăng bilirubine-huyết Vậy không có dấu hiệu đặc hiệu của sepsis. Do đó không nhất thiết phải từ bỏ một điều trị kháng sinh trên cơ sở không có nhiệt độ và tăng bạch cầu trong khi choáng. II/NHỮNG NHIỄM TRÙNG 1/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN (INFECTIONS NOSOCOMIALES) Một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale) là một nhiễm trùng đã không hiện diện, cũng không ở trong thời kỳ ủ bệnh, vào lúc bệnh nhân bước chân vào bệnh viện. 5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện thường thấy nhất : - Phổi - Bụng - Nước tiểu - Da và các tổ chức dưới da (các vết thương, vảy mục) - Cathéter Trái với nhiễm trùng phổi ngoài bệnh viện (infections pulmonaires extrahospitalières), các nhiễm trùng trong bệnh viện (infections nosocomiales) thường là đa khuẩn (polymicrobienne). Các vi trùng thường thấy nhất là pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) và tụ cầu khuẩn vàng (staphylocoque doré). Nấm (Candida và Aspergillus) cũng thường được tìm thấy.Trái lại, phế cầu khuẩn (pneumocoque) và các vi trùng thông thường khác, cũng như các khuẩn kỵ khí (anaérobies) hiếm khi gây bệnh hơn. Những nhiễm trùng bệnh viện là kết quả của 2 yếu tố xảy ra đồng thời : - liên quan đến người bệnh : giảm các dự trữ, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng và bệnh lý đang có (thí dụ : sự hô hấp mãn tính). - liên quan đến điều trị và môi trường : nhất là liên quan đến tính chất xâm nhập của các thủ thuật (thông nội khí quản, cathéters, các ống dẫn lưu …) và sự ô nhiễm của dụng cụ được sử dụng và sự lan truyền của các tác nhân gây bệnh qua các bàn tay của nhân viên điều trị. 2/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES) Nơi những bệnh nhân ở phòng hồi sức, các bệnh phổi là nguyên nhân thường xảy ra nhất, nhất là ở người bệnh được điều trị bằng thông khí cơ học. Ngăn ngừa nhiễm trùng phổi bệnh viện gồm một loạt các biện pháp. Những biện pháp nhằm phòng ngừa các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện - Những biện pháp thận trọng để hạn chế sự lan truyền của các vi khuẩn : rửa tay, mang gant và áo choàng. - Duy trì tư thế nửa ngồi nếu không có chống chỉ định. - Tránh căng dạ dày. - Rửa ráy đường dẫn khí, hút các dịch tiết trên thanh môn. - Vận động liệu pháp ; spirométrie incitative, chuyển động sớm - Giảm điều trị làm suy giảm miễn dịch - Khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (những nguy cơ xuất hiện các đề kháng vi khuẩn). - Tránh các ống thông dạ dày chừng nào có thể được. - Tiệt trùng/ thay đổi thường xuyên các máy hô hấp chừng nào có thể được. - Sử dụng sucralfate thay vì anti-H2 trong phòng ngừa các ulcération de stress. - Toan hóa dung dịch dinh dưỡng. - Nuôi ăn bằng đường hỗng tràng (alimentation jéjunale). Sự định cư (colonisation) các đường hô hấp bởi hệ khuẩn chí (flore bactérienne) phát triển trong dạ dày, cũng có thể tham gia vào sự phát sinh các nhiễm trùng bệnh viện.Trong khung cảnh này, việc cho các kháng sinh phòng ngừa chống lại các vi khuẩn hiếu khí nơi các bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy nhiều cơ quan (MOF : multiple organ failure) (khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa : décontamination sélective du tube : SDD) đã chứng tỏ một sự giảm tỷ lệ bị nhiễm trùng hô hấp bệnh viện. Các nguy cơ xuất hiện đề kháng vi khuẩn là một cái hãm chính cho việc áp dụng khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa. Sự định cư các đường hô hấp trên có thể xảy ra sau khi hít vào các vi khuẩn được chứa trong ống tiêu hóa, và việc cho các thuốc kháng H2 (médication anti-H2), trong bối cảnh ngăn ngừa loét tiêu hóa, làm dễ sự sinh sôi nẩy nở vi khuẩn trong dạ dày.Vài công trình đã đề nghị rằng cho sucralfate có thể được ưa thích hơn vì không làm biến đổi pH dạ dày.Tuy nhiêu văn liệu này vẫn bị tranh cãi, và sucralfate dường như có một tác dụng bảo vệ kém hiệu quả hơn đối với các xuất huyết đường tiêu hóa. Chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp không phải là dễ nơi bệnh nhân ở phòng hồi sức. Bệnh nhân này rất thường có một mức độ giảm oxy-huyết nào đó, một thính chẩn hơi bất bình thường, có một ổ (foyer) trên hình X quang ngực, và một sự định cư các đường hô hấp trên bởi các tác nhân gây bệnh. Những yếu tố chính làm dễ sự phát sinh các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện - Tình trạng nguy kịch (điểm số trầm trọng cao) - Nhập viện kéo dài - Nội thông khí quản, mở khí quản - Tái nội thông khí quản - Những yếu tố làm dễ hít cac chất chứa trong dạ dày : tư thế nằm dài, sự biến đổi trạng thái tâm thần, sự biến đổi phản xạ nuốt hay phản xạ nôn, sự giảm tính vận động dạ dày-ruột. - Sự hiện diện của một ống thông dạ dày nhất là cỡ lớn - Tình trạng phổi bị biến đổi, bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO). - Điều trị kháng sinh - Tình trạng suy giảm miễn dịch - Colonisation các máy (aérosols) - Dạ dày bị ô nhiễm bởi vi khuẩn : điều trị kháng H2, sự hiện diện của bilirubine trong dịch dạ dày, dinh dưỡng bằng đường ruột, tuổi cao, vô toan dịch vị (achlorhydrie), giảm tính vận động của dạ dày-tá tràng. - Giải phẫu bụng hay ngực - Đa chấn thương Vậy có thể tốt hơn là lấy bệnh phẩm được bảo vệ : - rửa phế quản-phế nang mù hay được điều khiển. [...]... cytokine, Biến đ i < /b> tình trạng tri giác (Obnubilation), Mất định hướng), Biến đ i < /b> sự đông máu (Giảm tiểu cầu), Biến đ i < /b> chức năng gan (Tăng bilirubine-huyết), Biến đ i < /b> trao đ i < /b> khí (Giảm oxy-huyết), Biến đ i < /b> chức năng thận, Nhiễm trùng b nh viện (infection nosocomiale), Nấm (Candida và Aspergillus), Nhiễm trùng ph i < /b> ngo i < /b> b nh viện (infections pulmonaires extrahospitalières), Tụ cầu khuẩn vàng (Staphylocoque... thương nhỏ Ho i < /b> tử Fournier là trường hợp đặc biệt của < /b> một viêm cân mạc ho i < /b> tử của < /b> vùng đáy chậu, lan đến b u d i < /b> (bourse) của < /b> ngư i < /b> đàn ông 3/ HO I < /b> THƯ SINH H I < /b> hay HO I < /b> TỬ CƠ thường là do Clostridium (kỵ khí gram +) Ho i < /b> tử sinh h i < /b> có thể do một Clostridium (kỵ khí Gam +) N i < /b> chung có một tiếng lạo xạo (crépitation) gây nên b i < /b> sự tạo thành khí b i < /b> vi khuẩn kỵ khí (anaérobie) Ho i < /b> tử này thường... 2009 BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa N i < /b> Thương và Cấp Cứu (2/11/2010) TAGS : Sốt, Sepsis,< /b> Sốt, Tim đập nhanh, Trạng th i < /b> năng động (État hyperkinétique), Tăng thông khí (Hyperventilation) không gi i < /b> thích được, Nhiễm kiềm hô hấp (Giảm thán huyết : hypocapnie), Nhiễm kiềm huyết (alcalémie), Biến đ i < /b> b ch cầu, Tăng cao CRP (Protéine C réactive), Procalcitonine, IL-6 và những < /b> cytokine, Biến đ i < /b> tình... là n i < /b> các b nh nhân có những < /b> yếu tố b nh lý xảy ra đồng th i < /b> (comorbidité) như đ i < /b> đường hay viêm động mạch, hay nghiện ma tuy (toxicomanie) Viêm cân mạc ho i < /b> tử có thể là do các liên cầu khuẩn b ta-tan huyết hay các tụ cầu khuẩn, nhưng cũng do những < /b> vi khuẩn khác, hiếu khí hay kỵ khí Đ i < /b> đa số các nhiễm trùng gây nên b i < /b> nhiều vi khuẩn Viêm cân mạc ho i < /b> tử thường b t đầu b ng một thương tổn hiền tính... lấy b nh phẩm b ng brosse (thường ít được thực hiện hơn ngày nay , b i < /b> vì không hiệu < /b> quả hơn, nhưng tốn kém hơn) - hoặc thực hiện cấy định lượng các chất dịch hút n i < /b> khí quản III/ NHIỄM TRÙNG DA VÀ CÁC MÔ MỀM 1/ VIÊM TẾ B O (CELLULITE) Viêm tế b o là một nhiễm trùng cấp tính của < /b> da và của < /b> các mô mềm, được biểu hiện b i < /b> một ban đỏ phù (érythème oedémateux) khá được xác định rõ, có thể dẫn đến viêm... Kiểm soát vi khuẩn trong ICU Triển vọng tương lai - Chấn đoán nhanh các nhiễm trùng – nhận biết tức th i < /b> các vi khuẩn - Kháng sinh liệu pháp nhằm vào hơn các vi khuẩn gây b nh - Cách ly đúng đắn hơn các b nh nhân - Sử dụng dụng cụ đề kháng v i < /b> các vi khuẩn : các cathéter tĩnh mạch, các ống thông b ng quang - Immunoprophylaxie Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE,... dẫn đến viêm mạch b ch huyết (lymhangite) Viêm tế b o n i < /b> chung phát triển trong khung cảnh của < /b> chấn thương hay thương tổn t i < /b> chỗ (brèche locale) Các vi trùng thường liên hệ nhất là liên cầu khuẩn b ta-tan huyết nhóm A và tụ cầu khuẩn vàng Những < /b> trường hợp nghiêm trọng nhất là viêm cân mạc ho i < /b> tử (fasciite nécrosante) và ho i < /b> thư khí (gangrène gazeuse) 2/ VIÊM CÂN MẠC HO I < /b> TỬ (FASCIITE NECROSANTE)... (infections pulmonaires extrahospitalières), Tụ cầu khuẩn vàng (Staphylocoque doré), Pseudomonas aeruginosa (Pyocyanique), Viêm cân mạc ho i < /b> tử (Fasciité nécrosante), Đa khuẩn (polymicrobienne), Viêm tế b o (Cellulitis), Tăng thông khí (hyperventilation), Ho i < /b> tử sinh h i < /b> (Clostridium), Nguyễn Van Thinh ... mở b ng (laparotomie) hay một chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) Trong tất cả các trường hợp, sự sống sót tùy thuộc vào sự nhận biết sớm vấn đề, và bao gồm một liệu pháp kháng sinh kết hợp v i < /b> một cắt lọc rộng r i < /b> các mô b nhiễm trùng Trong trường hợp thương tổn các chi, có thể cần cắt cụt Thùng tăng áp (caisson hyperbare) có thể hữu ích trong trường hợp nhiễm trùng b i < /b> vi khuẩn kỵ khí Kiểm . SEPSIS PHẦN I I/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA SEPSIS B ng dư i đây lấy l i những dấu hiệu của sepsis. Ph i ghi chú rằng không có một sự biến đ i nào trong những biến đ i này là hoàn toàn đặc hiệu. . (Protéine C réactive), Procalcitonine, IL-6 và những cytokine, Biến đ i tình trạng tri giác (Obnubilation), Mất định hướng), Biến đ i sự đông máu (Giảm tiểu cầu), Biến đ i chức năng gan (Tăng bilirubine-huyết),. bilirubine-huyết), Biến đ i trao đ i khí (Giảm oxy-huyết), Biến đ i chức năng thận, Nhiễm trùng b nh viện (infection nosocomiale), Nấm (Candida và Aspergillus), Nhiễm trùng ph i ngo i b nh viện