MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG TS. BS. Phạm Quang Vinh MỤC TIÊU: Trang bị kiến thức và kỹ năng để học viên có thể giải thích và ứng dụng một số xét nghiệm huyết học trong chẩn đoán, theo dõi điều trị một số bệnh có liên quan. MỞ ĐẦU: Càng ngày càng có nhiều ứng dụng kỹ thuật trong y học. Các xét nghiệm huyết học cũng ứng dụng nhiều thành tựu của các ngành vật lý, sinh học Vì vậy có nhiều thăm dò mới, cách trình bày kết quả và thậm chí một số chỉ số cũng thay đổi. Các lĩnh vực xét nghiệm huyết học chủ yếu là: - Xét nghiệm tế bào máu và tủy: Phân tích số lượng, thành phần, hình thái, tế bào máu và cơ quan sinh máu. - Xét nghiệm đông cầm máu: Thăm dò đông cầm máu và phát hiện các rối loạn đông cầm máu. - Xét nghiệm miễn dịch Huyết học: Thăm dò đặc điểm miễn dịch tế bào máu và tủy, phát hiện một số rối loạn miễn dịch. - Xét nghiệm sinh hóa huyết học: nghiên cứu đặc điểm sinh hóa tế bào máu, chủ yếu là hồng cầu. - Xét nghiệm di truyền: phát hiện các bất thường NST (nhiễm sắc thể) và bất thường gen là nguyên nhân của một số bệnh máu.Sau đây là một số xét nghiệm cụ thể và ứng dụng: 1. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO MÁU - Tổng phân tích tế bào máu: + Ý nghĩa: phản ảnh số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, tỷ lệ khối hồng cầu (hematocrit), kích thước trung bình và độ phân giải của mỗi loại tế 188 bào, thành phần bạch cầu, tỷ lệ HST (huyết sắc tố), số lượng và nồng độ HST trong hồng cầu. + Số lượng các tế bào phản ánh tình trạng sinh máu của tuỷ xương, mức độ phá huỷ ở máu ngoại vi hay tình trạng mất máu. Số lượng cả ba dòng giảm trong suy hoặc giảm sinh tuỷ. Giảm ba dòng cũng còn gặp trong các hội chứng tăng phá huỷ tế bào máu (cường lách hay tự miễn). Số lượng hồng cầu giảm đơn thuần dặc biệt là tỷ lệ HST giảm còn gặp trong thiếu máu do không sinh được máu (thiếu yếu tố tạo máu), do chảy máu hoặc tan máu. + Giảm bạch cầu đơn thuần thừơng gặp trong một số tình trạng giảm miễn dịch sau dùng các thuốc chống chuyển hoá, thuốc kháng sinh hay nhiễm mọt số virus. Giảm tiểu cầu đơn thuần thường gặp trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. + Số lượng cả ba dòng tăng trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn tính (tăng hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu, tăng bạch cầu trong bệnh lơ xê mi kinh hay lách to sinh tuỷ và tăng tiểu cầu trong bệnh tăng tiểu cầu tiên phát). + Tỷ lệ khối hồng cầu phản ánh mức thiếu máu, hay cô máu dùng để chẩn đoán, theo dõi điều trị đa hồng cầu, tình trạng mất nước, mất huyết tương. + Thành phần bạch cầu (tỷ lệ các loại bạch cầu) có giá trị phản ánh mức sinh máu ở tuỷ và phản ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm vi khuẩn, virus. Tỷ lệ lympho tăng đi cùng giảm số lượng trong suy tuỷ hay giảm sinh tuỷ, hoặc nhiễm một số virus. Tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính tăng trong nhiễm khuẩn, tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa axit tăng trong nhiễm ký sinh trùng. + Các thông số hồng cầu (MCV, MCH, MCHC) nói lên đặc điểm hồng cầu. Trong thiếu máu nếu MCV nhỏ hơn 80 fl (femtolit), MCHC dưới 300g/l là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ gặp trong thiếu máu thiếu sắt hoặc bệnh huyết sắc tố. Nếu MCV trên 100fl là thiếu máu hồng cầu to gặp trong thiếu máu do thiếu vitamin B12, hay rối loạn sinh tuỷ. + Thông số RDW (độ phân bố của hồng cầu) Nói lên mức độ phân bố các hồng cầu có kích thước khác nhau. Phân bố rộng tức là tăng cao RDW trong một số thiếu máu tan máu đặc biệt thiếu máu do bệnh huyết sắc tố. + Thông số MPV (thể tích trung bình tiểu cầu), PDW (phân bố tiểu cầu). Hai thông số này tăng trong thiếu tiểu cầu do rối loạn sinh tiểu cầu. 189 - Huyết đồ: Thực chất là xét nghiệm phân tích tế bào máu như trên kết hợp tỷ lệ hồng cầu lưới và có ý kiến nhận xét của bác sỹ chuyên khoa. - Hồng cầu lưới: là hồng cầu mới trưởng thành, phản ánh tình trạng sinh máu của tuỷ xương. Hồng cầu lưới tăng trong thiếu máu có phục hồi như tan máu, mất máu, thiếu máu thiếu sắt hay B12 đang được điều trị. - Máu lắng: Tốc độ máu lắng là khoảng cách hồng cầu lắng tự nhiên sau một và hai giờ. Bình thường 1/2 giờ 1 + 1/4 giờ 2 < 10 mm. Máu lắng tăng khi có thay đổi độ nhớt máu, thay đổi thành phần globulin do viêm nhiễm. - Xét nghiệm tập trung bạch cầu: Khi số lượng bạch cầu bệnh nhân quá thấp - Tuỷ đồ: Phản ánh tình trạng số lượng và thành phần tế bào tuỷ sinh máu. + Số lượng: bình thường từ 30-100 × 10 9 /l. Số lượng tăng cao trong tăng sinh tuỷ cấp (lơ xê mi) hay mạn. Số lượng tăng vừa khi tuỷ đáp ứng nhu cầu phục hồi tế bào ngoại vi (tăng sinh lành tính) như thiếu máu, nhiễm trùng. Một số trường hợp rối loạn sinh tuỷ, lơ xê mi cấp cũng có thể tăng sinh mức độ vừa phải do đó cần dựa vào thành phần các tế bào trong tuỷ. + Thành phần tế bào: Tỷ lệ giữa các dòng: Bình thường nguyên hồng cầu chiếm khoảng 20- 25% tế bào có nhân trong tuỷ. Tỷ lệ này tăng phản ánh tình trạng tăng sinh hồng cầu. Tỷ lệ này tăng nhiều trong đa hồng cầu. Tỷ lệ tăng và kèm rối loạn hình thái, có tế bào ác tính trong bệnh lơ xê mi cấp dòng hồng cầu. Tỷ lệ các lứa tuổi trong một dòng: Bình thường trong một dòng các tế bào càng non thì số lượng càng ít. Giảm các tế bào đầu dòng gặp trong suy tuỷ, xơ tuỷ. Tăng các tế bào đầu dòng trong bệnh ác tính (lơ xê mi). • Mẫu tiểu cầu: Gặp nhiều trong bệnh tăng tiểu cầu tiên phát, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu. Gặp ít trong suy tuỷ xương. • Hình thái tế bào trong tuỷ: Hình thái rối loạn trong rối loạn sinh tuỷ, hình thái bất thường, ác tính trong bệnh lơ xê mi cấp. • Tế bào ung thư di căn: cần xét nghiệm sinh thiết tuỷ và thăm dò các cơ quan. • Hồng cầu lưới tuỷ: tăng trong thiếu máu phục hồi, giảm trong suy tuỷ. 190 Cần phối hợp các thông số tế bào tuỷ để chẩn đoán bệnh. Có thể tóm tắt: Tóm tắt một số thông số xét nghiệm tuỷ đồ và ý nghĩa chẩn đoán Thông số Tình trạng Biểu hiện kèm theo Bệnh có thể gặp Số lựơng TB (tế bào) tuỷ Giảm - Giảm 3 dòng, không có tế bào non - Tuỷ giảm sinh - Suy tuỷ - Có tế bào non trên 30% - Lơ xê mi cấp - Kèm rối loạn hình thái. Có thể có tế bào non dưới 30% - Rối loạn sinh tuỷ Tăng - Biệt hoá và trưởng thành bình thường. -Tăng sinh tuỷ, - Phản ứng lành tính - Không biệt hoá và trưởng thành - Lơ xê mi cấp Tỷ lệ giữa các dòng Nguyên HC (hồng cầu)/ TB có nhân Giảm - Kèm giảm tế bào dòng hạt, Số lượng TB tuỷ giảm - Suy tuỷ, giảm sinh tuỷ - Kèm rối loạn hình thái - Rối loạn sinh tuỷ Tăng - Trưởng thành được, tăng số lượng, tăng hồng cầu ngoại vi Đa hồng cầu - Có thể tăng số lương các dòng khác, trưởng thành bình thường, kèm thiếu hc ngoại vi Thiếu máu có phục hồi - Rối loạn trưởng thành, nhiều tế bào non, ức chể các dòng khác. Lơ xê mi dòng HC (M6) MTC Tăng - Tăng cao tiểu cầu ngoại vi - Bệnh tăng tiểu cầu - Kèm tăng dòng khác, tăng tiểu cầu ngoại vi vừa phải - Phản ứng . - Sau cắt lách - Tăng loại MTC chưa sinh TC, giảm TC ngoại vi. - xuất huyết giảm TC - Không trưởng thành được. Có tế bào ác tính. - Lơ xê mi cấp MTC 191 Giảm - Kèm giảm các dòng khác, TB máu ngoại vi giảm - Suy tuủy xương - giảm riêng MTC, Tc ngoại vi giảm - Giai đoạn cuối của bệnh XHGTC - Kèm rối loạn hình thái - Rối loạnn sinh tuỷ - Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác như hoá tế bào, sinh thiết tuỷ xương, lách đồ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa tại bện viện lớn nhằm chẩn đoán, phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu. 2. XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU Đông máu là quá trình máu chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng thái rắn nhằm bít lỗ thủng thành mạch để máu không chảy ra ngoài. Đông máu là một phản ứng dây chuyền liên tục qua nhiều giai đoạn có sự thqam gia của nhiều yếu tố. Người ta chia ra 3 giai đoạn chính là: (1) Cầm máu (giai đoạn thành mạch); (2) Đông máu huyết tương; (3) Tiêu sợi huyết. - Cầm máu: là giai đoạn đầu tiên được bắt đầu ngay khi thành mạch bị tổn thương, tham gia giai đoạn này là các yếu tố: tiểu cầu, thành mach. - Đông máu huyết tương là quá trình hoạt hoá dây chuyền các yếu tố đông máu của huyết tương để chuyển máu thành thể rắn. người tâ chia ra hai con đường là đông máu nội sinh có sự tham gia của nhiều yếu tố để tạo thành thromboplastin nội sinh rồi thrombin để chuyển fibrinogen thành fibrin và đường ngoại sinh với sự tham gia của các yếu tố II, V, VII, X. - Giai đoạn tiêu sợi huyết là sự phá huỷ cục đông nhờ plasmin Như vậy có thể chia các xét nghiệm ra theo ba giai đoạn trên. Tuy nhiên thực tế quá trình đông máu, tiêu cục máu hết sức phức tạp có liên quan giữa các giai đoạn, quá trình với nhau. 2.1. Các xét nghiệm thm dò giai đoạn cầm máu: 192 - Dấu hiệu dây thắt: Dấu hiệu dây thắt dương tính khi sức bền thành mạch kém do bệnh thành mạch như thiếu vitamin C, viêm mao mạch, bệnh giảm chất lượng hay số lượng tiểu cầu. - Thời gian máu chảy: Bình thường dưới 5 phút. Thời gian máu chảy kéo dài trong bệnh về thành mạch hoặc giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu. - Co cục máu: Sau khi máu đông khoang hai giờ cục máu sẽ co lại. Bình thường cục máu co hoàn toàn. Cục máu không co hay co không hoàn toàn trong bệnh về số lượng hay chất lượng tiểu cầu hoặc mất sợi huyết. 2.2. Xét nghiệm thăm dò đông máu huyết tương: - Thời gian máu đông: là xét nghiệm đơn giản và thiếu chính xác, nhất là khi tiến hành theo phương pháp Milian (cho giọt máu lên phiến kính và theo dõi đến lúc đông). Bình thường thời gian máu đông từ 7 phút đến 10 phút. Thời gian máu đông kéo dài trong rối loạn đông máu nội sinh như giảm nặng yếu tố VIII, IX (hemophilia), hay đang điều trị bằng heparin. Tuy nhiên xét nghiệm này có độ chính xác không cao. - Thời gian Howell: Là xét nghiệm nhạy hơn, dùng để kiểm tra đông máu nội sinh, tuy nhiên kết quả cũng liên quan đến tiểu cầu. Thời gian Howell bình thường từ 1 phút 15 giây đến 2 phút 30 giây, kéo dài trong rối loạn đôntg máu nội sinh (như hemophilia), có kháng đông lưu hành, điều trị bằng heparin hay giảm nặng số lượng, chất lượng tiểu cầu. - Thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT: activated partial thromboplastin time). Xet nghiệm tương tự thời gian Howell nhưng không có sự tham gia của tiểu cầu. APTT bình thường từ 27 đến 35 giây tuỳ theo labo và kỹ thuật, tỷ lệ bệnh/chứng là 0,8- 1,2. APTT kéo dài trong rối loạn đôntg máu nội sinh, có kháng đông lưu hành, điều trị bằng heparin - Thời gian prothrombin (PT: prothrombin time): Kiểm tra đông máu ngoại sinh. Kết quả có thể phản ánh bằng thời gian, tỷ lệ % so với người bình thường hay chỉ số INR (International Normolized Ratio) là chỉ số giũa PT của bệnh nhân so với PT bình thường. Bình thường PT từ 11-13 giây, tỷ lệ từ 70-140%, INR từ 0,9-1,1. PT kéo dài trong giảm phức hệ prothrombin (suy gan, đông máu rải rác, thiếu vitamin K ). Xét nghiệm này đưuợc sử dụng để theo dõi điều tri thuốc kháng đông dẫn xuất coumarin. 193 - Thời gian thrombin (TT: thrombin time): Kiểm tra giai đoạn chuyển từ fibrinogen thành fibrin. xét nghiệm này cũng cần tiến hành song song với mẫu chứng. TT kéo dài khi kết quả dài hơn chứng trên 5 giây. TT kéo dài khi giảm nặng fibrinogen, có chất ức chế thrombin (như heparin). - Định lượng fibrinogen: Bình thường nồng độ fibrinogen 2-5g/l. Nồng độ tăng trong viêm, nhiễm trùng, giảm trong mất sợi huyết. 2.3. Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết: - Thời gian tiêu euglobulin (còn gọi là nghiệm pháp Von- Kaulla): Là thời gian tiêu cục máu đông sau khi loại trừ các yếu tố ức chế chuyển plasminogen thành plasmin. Bình thường thời gian này kéo dài hơn 1 giờ. Khi thời gian tiêu euglobulin ngắn dưới 1 giờ gọi là nghiệm pháp Von- Kaulla dương tính, gặp trong hội chứng tieu sợi huyết. Tuỳ theo mức rút ngắn mà chia ra: tiêu sợi huyết tối cấp (thời gian tiêu euglobulin dưới 15 phút), tiêu sợi huyết cấp (thời gian tiêu euglobulin từ 15 đến dưới 30 phút), tiêu sợi huyết (thời gian tiêu euglobulin từ 30 đến dưới 45 phút), tiêu sợi huyết tiềm tàng (thời gian tiêu euglobulin từ 45 phút đến 1 giờ). - Nghiệm pháp rượu: Là xét nghiệm bán định lượng, đánh giá các chất trung gian của quá trình thoái hoá fibrinogen và fibrin. Nghiệm pháp rượu dương tính nói lên đang có đông máu trong lòng mạch (đông máu rải rác trong lòng mạch). Người ta có thể căn cứ vào múc độ dương tính để trả lời kết quả là NP rượu: +, NP rượu:++, hay NP rượu: +++. - D dimer: Là xét nghiệm định lượng các chất trung gian trên nên chính xác hơn NP rượu. D dimer tăng cao trong trường hợp đang có đông máu trong lòng mạch. 2.4. Xét nghiệm đông máu chuyên sâu. Định lượng yếu tố và đồng yếu tố đông máu, yếu tố kháng đông sinh lý, bệnh lý, yếu tố kháng đông do điều trị, xét nghiệm thăm dò chức năng tiểu cầu như ngưng tập tiểu cầu được thực hiện tại các labo chuyên sâu giúp chẩn đoán một số bệnh rối loạn đông máu, tìm nguyên nhân tắc mạch trong một số trường hợp. 194 3. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM KHÁC - Xét nghiệm sức bền hồng cầu: Cho hồng cầu vào các dung dịch muối NaCl có nồng độ nhược trương khác nhau để đánh giá sức bền của màng hồng cầu. Kết quả xét nghiệm thể hiện ở hai thời điểm là bắt đầu tan (nồng độ dung dịch bắt đầu có hồng cầu tan) và tan hoàn toàn (nồng độ dung dịch làm tan toàn bộ hồng cầu). Bình thường bắt đầu tan ở 4,5-5‰, tan hoàn toàn ở 3-3,5‰. Súc bền hồng cầu giảm (tan ở nồng độ cao hơn) trong bệnh tan máu tự miễn, bệnh màng hồng cầu. Sức bền hồng cầu tăng (tan ở nồng độ thấp hơn, có khi ở nồng độ 1‰ hồng cầu vẫn chưa tan hết) trong bệnh huyết sắc tố, các bệnh có vàng da do tắc mật. - Điện di huyết sắc tố: xét nghiệm phát hiện các thành phần huyết sắc tố giúp chẩn đoán các bệnh huyết sắc tố. Bình thường ở người trưởng thành HST A chiếm tới khoảng 96%, HST A2 chiếm dưới 3,5%, ngoài ra còn tỷ lệ rất thấp HST F. Trẻ em nhỏ tuổi có thể còn HST F . Trong bệnh thalassemia HST A giảm. Tuỳ theo loại bệnh và thể nặng nhẹ mà các thành phần HST bị thay đổi. HST F và A2 tăng cao trong bệnh ß thalassemia, HST H trong bệnh ∝ thalassemia. Trong bệnh HST bất thường cũng có thể phát hiện được các HST như HST E (thường gặp ở Việt Nam), HST S - Xét nghiệm Coombs (nghiệm pháp Coombs): là xét nghiệm phát hiện kháng thể dã cố định trên hồng cầu hay còn lưu hành trong huyết thanh. Một số kháng thể cố định lên hồng cầu nhưng chưa gây ngưng kết hồng cầu gọi là kháng thể thiếu, người ta dùng một chất kháng lại kháng thể để nối các kháng thể đã cố định trên hồng cầu và do đó gây được ngưng kết. Tuỳ múc độ ngưng kết mà có kết quả là dương tính +, hay ++, +++. Phản ứng Coombs trực tiếp dương tính nói lên trên hồng cầu đã có kháng thể, gặp trong tan máu tự miễn. Phản ứng Coombs gián tiếp là tìm kháng thể trong huyết thanh bằng cách ủ huyết thanh với hồng cầu nhóm máu O sau đó dùng kháng kháng thể phát hiện. Phản ứng dương tính nói lên trong huyết thanh có kháng thể bất thường chống lại hồng cầu O, gặp ở người đã được truyền máu hay chửa đẻ nhiều lần hay trong tan máu tự miễn. - Các xét nghiệm chuyên sâu như xét nghiệm nhiễm sắc thể, xét nghiệm gen phát hiện bất thường NST hay bất thường gen trong một số bệnh máu hay bệnh di truyền. Xét nghiệm các dấu ấn bề mặt tế bào máu giúp phát 195 hiện đặc trưng màng tế bào để biết bệnh thuộc về tế bào dòng nào và ở tuổi nào CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Hãy trình bày ý nghĩa chung của xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu? 2. Hãy trình bày giá trị lâm sàng của số lượng các loại tế bào máu? 3. Hãy trình bày ý nghĩa lâm sàng của công thức bạch cầu (thành phần bạch cầu) trong xét nghiệm tổng phân tich tế bào máu ngoại vi? 4. Hãy nêu ý nghĩa của các thông số hồng cầu: MCV, MCH, MCHC và trình bày giá trị các thông số này trong chẩn đoán thiếu máu? 5. Hãy nêu giá trị lâm sàng của xét nghiệm hồng cầu lưới? 6. Hãy trình bày ý nghĩa chung của xét nghiệm tuỷ đồ? 7. Hãy trình bày các tình trạng kèm theo và ý nghĩa trong chẩn đoán khi xét nghiệm tuỷ đồ có số lượng tế bào tuỷ giảm? 8. Hãy trình bày ý nghĩa chung và giá trị lâm sàng của xét nghiệm thời gian Howell? 9. Hãy nêu các chỉ số phản ảnh kết quả xét nghiệm PT (thời gian prothrmbin) và trình bày các bệnh có PT kéo dài? 10.Hãy nêu giá trị của xét nghiệm Coombs trực tiếp và gián tiếp trong chẩn đoán bệnh? 196 . MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG TS. BS. Phạm Quang Vinh MỤC TIÊU: Trang bị kiến thức và kỹ năng để học viên có thể giải thích và ứng dụng một số xét nghiệm huyết học. nghiệm huyết học trong chẩn đoán, theo dõi điều trị một số bệnh có liên quan. MỞ ĐẦU: Càng ngày càng có nhiều ứng dụng kỹ thuật trong y học. Các xét nghiệm huyết học cũng ứng dụng nhiều thành. sinh học Vì vậy có nhiều thăm dò mới, cách trình bày kết quả và thậm chí một số chỉ số cũng thay đổi. Các lĩnh vực xét nghiệm huyết học chủ yếu là: - Xét nghiệm tế bào máu và tủy: Phân tích số