1 2 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay chấn thương là một trong những bệnh lý thường gặp nhất tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), tử vong do chấn thương đứng hàng thứ 7 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới. Năm 2000 có khoảng 5,8 triệu trường hợp tử vong do chấn thương, trong đó tử vong do chấn thương ngực chiếm 25%. Trong chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở 65%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi từ 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh nhân dập phổi nặng phải thở máy. Biểu hiện của dập phổi thường bị che mờ trong bệnh cảnh đa chấn thương, kèm theo sốc nặng, dễ bị bỏ sót. X quang ngực thường được dùng để chẩn đoán và đánh giá mức độ dập phổi nhưng kém chính xác, trong khi đó CT-scan ngực đánh giá chính xác hơn nhưng không thể làm một cách thường qui. Tiến triển thường gặp nhất của dập phổi là hội chứng tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) và suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS). Tiến triển đến ARDS tùy thuộc vào mức độ dập phổi, hơn 80% bệnh nhân dập phổi sẽ bị ARDS nếu thể tích phổi bị dập > 20% thể tích cả 2 phổi. Các nghiên cứu trong nước trước đây có liên quan đến dập phổi là những nghiên cứu về khía cạnh ngoại khoa của chấn thương ngực, trong khi những nghiên cứu về thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân ALI/ARDS lại chủ yếu trên nhóm bệnh nhân nội khoa. Vì vậy việc “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS” là một nội dung cấp thiết. Mục tiêu nghiên cứu 1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS. 2. Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS. 4 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN 1. Kết quả nghiên cứu của đề tài chỉ ra được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS. Khẳng định tính hiệu quả, an toàn và những lợi ích vượt trội của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS. 2. Trên cơ sở kết quả thu nhận được của nghiên cứu sẽ giúp các nhà gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu Việt Nam tiếp tục sử dụng biện pháp thông khí bảo vệ phổi như một lựa chọn hàng đầu trong điều trị cho những bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang (không kể Tài liệu tham khảo và Phụ lục), với 4 chương, 39 bảng, 9 hình, 13 biểu đồ, 4 sơ đồ, 173 tài liệu tham khảo. Đặt vấn đề 2 trang. Tổng quan tài liệu 30 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang. Kết quả nghiên cứu 33 trang. Bàn luận 31 trang. Kết luận 2 trang. Kiến nghị 1 trang. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI Khi bị chấn thương gây dập phổi, tại vị trí phổi bị dập có hiện tượng vỡ mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi, xuất huyết phế nang, mô kẽ, làm giảm độ giãn nở của phổi dẫn tới giảm thông khí, tăng hiện tượng nối tắt, giảm PaO 2 và tăng AaDO 2 , gia tăng sức trở kháng của mạch máu phổi, giảm dòng máu tới phổi dập. Chấn thương trực tiếp lên phổi gây đáp ứng viêm không đặc hiệu bao gồm sự huy động và hoạt hóa bạch cầu trong máu, hoạt hóa đại thực bào nhu mô phổi và sinh ra các yếu tố gây viêm như Cytokine, Chemokine. Bạch cầu đa nhân trung tính được hoạt hóa một phần qua các thụ thể TLRs (Toll - like receptors), như TLR2 và TLR4 trong biểu mô. Các yếu tố gây viêm cũng được giải phóng bởi các phế bào type II và các phế bào khác. Đáp ứng viêm này cùng với nhu mô bị tổn thương do dập phổi, phá hủy tính toàn vẹn của màng phế nang - mao mạch và làm gia tăng chết tế bào theo chương trình hay hoại tử tế bào biểu mô. Do sự gia tăng tính thấm, các protein huyết tương và các chất khác đi vào phế nang và bất hoạt surfactant phổi, gây suy hô hấp cấp, cơ sở hình thành hội chứng ALI/ARDS. 5 1.2. TIẾN TRIỂN CỦA DẬP PHỔI Xuất huyết phế nang và hủy hoại nhu mô phổi tối đa trong 24 giờ đầu tiên sau dập phổi, làm giảm độ giãn nở của phổi và gia tăng nối tắt trong phổi. Quá trình lành của dập phổi bắt đầu vào ngày thứ 2 sau chấn thương và hoàn toàn sau 4 - 7 ngày trong những trường hợp nhẹ, không có các biến chứng ở phổi. Tiến triển thường gặp ở bệnh nhân dập phổi là hội chứng ALI/ARDS. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân dập phổi là: dập phổi nặng, nếu thể tích phổi bị dập ≥ 20% thể tích 2 phổi thì 80% bệnh nhân bị ARDS; tình trạng sốc; đa chấn thương nặng với điểm ISS ≥ 24; nhiễm trùng phổi thứ phát. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán dập phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông khí cơ học tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi có đủ 4 tiêu chuẩn: - Bị chấn thương ngực hoặc đa chấn thương, có triệu chứng cơ năng gồm đau ngực, ho máu, khó thở, thăm khám có bầm máu thành ngực, gãy xương sườn, mảng sườn di động. - Có hình ảnh dập phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực. - Có triệu chứng của suy hô hấp cấp, có chỉ định thông khí cơ học. - Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy sau phẫu thuật do tác dụng của các thuốc gây mê. - Nghi ngờ hoặc có bằng chứng bệnh nhân bị viêm phổi hít. - Bệnh cảnh nghĩ đến thuyên tắc mỡ: gãy xương đùi hoặc cẳng chân kèm rối loạn tri giác mà không có chấn thương sọ não, có xuất huyết dưới da. - Phù phổi do huyết động, do có bệnh lý tim kết hợp. Sơ đồ 1.1.Sơ đồ tóm tắt cơ chế hình thành ARDS trong dập phổi [Error: Reference source not found] 6 - Chấn thương sọ não nặng với điểm Glasgow ≤ 8. - Chấn thương cột sống gây tổn thương tủy cổ liệt tứ chi. - Bệnh nhân có sẵn các bệnh nội khoa mạn tính như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn, suy tim, suy thận mạn, xơ gan. Đây là những bệnh nhân có nguy cơ cao thở máy dài ngày, ảnh hưởng đến việc tính toán và giá trị của các biến số như thời gian thở máy, thời gian điều trị HSCC, thời gian nằm viện. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: mô tả và phân tích, tiến cứu. - Địa điểm và thời gian: chọn bệnh tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011. 2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chính trong nghiên cứu: Mục tiêu 1: Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ARDS. - Đặc điểm lâm sàng: • Đặc điểm chung: tuổi, giới. • Nguyên nhân chấn thương • Triệu chứng cơ năng, thực thể của dập phổi. • Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực và ngoài lồng ngực. • Tình trạng sốc lúc nhập viện. • Thời điểm từ khi bệnh nhân bị chấn thương cho đến khi có chỉ định thông khí cơ học. • Đánh giá mức độ nặng chấn thương bằng điểm ISS. - Đặc điểm cận lâm sàng: • Chẩn đoán dập phổi và phân loại mức độ nặng của dập phổi dựa vào X quang ngực. Chẩn đoán dập phổi dựa vào CT-scan ngực chụp trong ngày nhập viện, so sánh với kết quả chụp X quang ngực. • Suy hô hấp: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO 2 , tỉ lệ PaO 2 /FiO 2 , PaCO 2 , pH. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS. - Hiệu quả đối với chức năng hô hấp: Cải thiện oxy hóa máu, 7 thông khí, cơ học phổi: áp lực bình nguyên, độ giãn nở của phổi. - Kết quả cuối cùng: tỷ lệ sống - chết, số ngày thở máy, số ngày nằm HSCC, số ngày nằm viện. Ảnh hưởng của một số yếu tố tiên lượng lên hiệu quả điều trị bệnh nhân dập phổi. 2.2.3. Các tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu: - Chẩn đoán dập phổi: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng • Lâm sàng: có hoàn cảnh dẫn đến chấn thương ngực và thăm khám có các dấu hiệu của chấn thương ngực. • Cận lâm sàng: X quang ngực hoặc CT-Scan ngực có hình ảnh dập phổi. - Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS: sử dụng tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu, năm 1994. - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy: theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ, năm 2005. - Mức độ nặng của chấn thương được đánh giá bằng bảng điểm độ nặng chấn thương ISS. 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu: - Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh - Thực hiện theo quy trình nghiên cứu. - Loại bệnh theo tiêu chuẩn loại trừ. - Thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.5. Xử lý thống kê Các dữ liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0; giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011 chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu, ALI có 76 bệnh nhân, ARDS có 44 bệnh nhân. 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung  Tuổi - giới 120 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 39,78; phân bố theo các nhóm tổn thương ALI và ARDS như sau: Bảng 3.1. Phân bố tuổi trung bình theo nhóm bệnh 8 Nhóm Tuổi Chung (n = 120) ALI (n = 76) ARDS (n = 44) P Trung bình 39,78 ± 15,14 40,63 ± 14,87 38,32 ± 15,66 0,422 Nhỏ nhất 16 16 17 Lớn nhất 90 80 90 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình 2 nhóm ALI, ARDS; với p = 0,422. Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính Nhóm Giới < 30 tuổi 30 - 60 tuổi > 60 tuổi Tổng Nam 22 (18,3%) 54 (45,0) 6 (5,0) 82 (68,3) Nữ 12 (10,0) 19 (15,8) 7 (5,8) 38 (31,7) Tổng cộng 34 (28,3) 73 (60,8) 13 (10,8) 120 (100%) Nhận xét: Tỷ lệ nam : nữ = 2,16 : 1; ở tất cả các nhóm tuổi hầu như số bệnh nhân nam vượt trội hơn nữ, đặc biệt nhóm tuổi 30 - 60, nam chiếm tới 45,0% so với nữ chỉ chiếm 15,8%.  Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông: 82,5%. Tai nạn lao động: 17,5%. 3.1.2. Lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng Tần suất (n=120) Tỷ lệ % Đau ngực 88 73,3 Ho máu 54 45 Thở nhanh 107 89,2 Tím tái môi và da 66 55,0 Tụ máu thành ngực 86 71,7 Nhận xét: Thở nhanh chiếm đa số các trường hợp 107 bệnh nhân 9 (89,2%), bầm - tụ máu thành ngực (71,7%), số bệnh nhân bị tím tái môi và đầu chi (55,0%).  Tình trạng sốc lúc nhập viện: Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân có và không có sốc lúc nhập viện Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sốc lúc nhập viện giữa 2 nhóm ALI và ARDS; p = 0,492.  Thời điểm có chỉ định thông khí cơ học: Bảng 3.7. Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi được thông khí cơ học Nhóm Thời gian Chung (n = 120) ALI (n = 76) ARDS (n = 44) p Trung bình (giờ) 18,54±6,17 21,16±5,57 14,02±4,26 < 0,001 Sớm nhất (giờ) 1 6 1 Muộn nhất (giờ) 48 48 27 Nhận xét: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân ALI, ARDS; với p < 0,05. Bảng 3.8. Các tổn thương đi kèm với dập phổi tại lồng ngực 10 Các tổn thương Chung (n = 120) ALI (n = 76) ARDS (n = 44) p Gãy xương sườn 60 (50,0%) 39 (51,3%) 21 (47,7%) 0,705 Mảng sườn di động 28 (23,3%) 18 (23,7%) 10 (22,7%) 0,905 Tràn khí màng phổi 45 (37,5%) 29 (38,2%) 16 (36,4%) 0,845 Tràn máu màng phổi 71 (59,2%) 42 (55,3%) 29 (65,9%) 0,253 Dập cơ tim 2 (1,6%) 1 (1,3%) 1(2,3%) 1,000 Tổn thương mạch máu 13 (10,8%) 8(10,5%) 5 (11,4%) 0,887 Tổn thương khí phế quản 11 (9,2%) 6(7,9%) 5(11,4%) 0,526 Tổn thương thanh quản 1 (0,8%) 1(1,3%) Tổn thương cơ hoành 4 (3,3%) 2(2,6%) 2(4,6%) 0,623 Nhận xét: Gặp nhiều nhất là tràn máu màng phổi (59,2%), gãy xương sườn (50,0%). Kế tiếp là tràn khí màng phổi (37,5%); mảng sườn di động (23,3%). Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực ở hai nhóm bệnh nhân ALI và ARDS sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05.  Các tổn thương đi kèm ngoài lồng ngực Biểu đồ 3.4. Phân bố theo số tổn thương đi kèm ngoài lồng ngực Nhận xét: Nhiều nhất là gãy xương chi 39,2%; kế đến là tổn thương các tạng trong ổ bụng 38,3%; chấn thương sọ não 21,7%; gãy vỡ xương chậu 15%. Chỉ có 19,1% là không có kèm tổn thương ngoài lồng ngực.  Mức độ nặng của chấn thương toàn cơ thể đánh giá bằng thang điểm Injury Severity Score (ISS) [...]... quang ngực lúc nhập viện có thể đánh giá nguy cơ bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI, ARDS Trong nghiên cứu có 4 bệnh nhân dập phổi nhẹ, tất cả tiến triển đến ALI, không có bệnh nhân nào ARDS Còn 8 bệnh nhân dập phổi rất nặng đều tiến triển đến ARDS không có ALI Khí máu động mạch trước khi thở máy Khí máu động mạch trước thở máy giữa hai nhóm ALI và ARDS cho thấy nhóm ALI có tỷ lệ PaO2/FiO2 trung... trong quá trình thở máy Viêm phổi liên quan thở máy Xảy ra ở 33,3%; trong đó nhóm ALI chiếm 18,4%; nhóm ARDS 59,0% Nghiên cứu của Miller P.R về dập phổi cho thấy tỷ lệ viêm phổi thở máy ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 52% trong khi bệnh nhân dập phổi không có ARDS là 21% Xuất huyết tiêu hóa: Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên là 1,7% Nghiên cứu của Cook D.J và Schuster D.P... trung bình ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 11,2 cmH2O và mức PEEP trung bình ở bệnh nhân dập phổi không có ARDS là 6,5 cmH2O Hiệu quả trên oxy máu thông qua tỷ lệ PaO2/FiO2 Tỷ lệ PaO2/FiO2 ở cả 2 nhóm ALI/ ARDS thấp nhất vào ngày đầu tiên của thở máy; ALI là 229,32 ± 26,95; ARDS là 113,34 ± 31,03; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,001 22 Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ vào ngày... 120 BN nghiên cứu, có * 79 là số bệnh nhân X quang ngực lúc nhập viện có hình ảnh dập phổi - Nhóm ALI có 48 bệnh nhân, nhóm ARDS có 31 bệnh nhân 41 bệnh nhân còn lại X quang phổi trong 24 giờ sau có hình ảnh dập phổi nhưng không đánh giá mức độ dập phổi  Khí máu động mạch trước thở máy: Bảng 3.13 Khí máu động mạch trước thở máy 12 Giá trị trung bình ( Chỉ số ) p Chung (n = 120) ALI (n = 76) ARDS (n... không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p = 0,90 Thời điểm có chỉ định thông khí cơ học Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học do ALI/ ARDS ở bệnh nhân dập phổi trong nghiên cứu là 18,54 ± 6,17 giờ Nhóm bệnh nhân dập phổi có ARDS thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học là 14,02 ± 4,26 giờ, ngắn hơn so với nhóm ALI có thời gian là 21,16... Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ PaO2/FiO2 trước thở máy giữa 2 nhóm ALI và ARDS; với p < 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của PaCO 2, pH trước thở máy giữa 2 nhóm; với p > 0,05 3.2 HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập phổi có ALI là 6,32 ± 4,27 ngày, nhóm dập phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001 3.2.1 Hiệu quả trên chức... 2001 về dập phổi KẾT LUẬN Nghiên cứu 120 bệnh nhân dập phổi có thở máy, rút ra những kết Sơ đồ 4.2 Cơ chế tổn thương niêm mạc do ứng xuất [Error: Reference 25 luận sau: 1 Bệnh nhân dập phổi có hội chứng ALI/ ARDS: Từ khi bị chấn thương tới khi được thông khí cơ học là 18,54 ± 6,16 giờ CTscan ngực ngay từ những giờ đầu có giá trị chẩn đoán 100% bệnh nhân nghiên cứu - Các triệu chứng LS không đặc hiệu, ... là triệu chứng lâm sàng gợi ý nhất đến dập phổi nếu xảy ra trên bệnh nhân có chấn thương ngực, 45% bệnh nhân trong nghiên cứu có biểu hiện ho máu Theo kinh điển, ho ra máu xảy ra ở 50% các trường hợp dập phổi Khó thở, tím da và đầu chi gợi ý tình trạng suy hô hấp do dập phổi nặng nhưng có thể do mảng sườn di động, tràn khí, tràn máu màng phổi Vì vậy, chẩn đoán dập phổi trên bệnh nhân chấn thương ngực... đầu của thở máy ở nhóm ARDS cao hơn 40 mmHg, từ ngày 8 mới dưới 40 mmHg Tuy nhiên, dù PaCO2 nhóm ARDS có cao hơn nhóm ALI nhưng vẫn nằm trong mức chấp nhận được, PaCO 2 trung bình < 45 mmHg Cơ học phổi trong thở máy ở dập phổi ALI/ ARDS Độ giãn nở của phổi và áp lực bình nguyên đường thở là hai đặc 23 điểm cơ học phổi được theo dõi thường xuyên để đánh giá tiến triển của dập phổi Kết quả nghiên cứu này... CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi - giới Nghiên cứu có tất cả 120 bệnh nhân, tuổi trung bình 39,78 ± 15,14; lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 - 60 (60,8%) Nam giới chiếm tỷ lệ 68,3%; gấp 2,16 lần nữ giới Phân bố lứa tuổi trong nghiên cứu dập phổi phù hợp với phân bố lứa tuổi bị tai nạn giao thông Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân chấn thương dẫn đến dập phổi trong nghiên cứu . nghiên cứu về thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân ALI/ ARDS lại chủ yếu trên nhóm bệnh nhân nội khoa. Vì vậy việc Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả thông khí bảo vệ. của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ ARDS. 4 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN 1. Kết quả nghiên cứu của đề tài chỉ ra được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dập phổi có ALI/ ARDS. . 120 bệnh nhân vào nghiên cứu, ALI có 76 bệnh nhân, ARDS có 44 bệnh nhân. 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung  Tuổi - giới 120 bệnh nhân