BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** BÙI THÚC QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM DOPPLER TIM VÀ SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG CĨ BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2013 Cơng trình hồn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Điện Biên PGS.TS Lê Ngọc Hà Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện BV TWQĐ 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp thất đặc trưng đồng điện học nhĩ dẫn đến suy giảm chức học tâm nhĩ Bệnh nhân RN có nguy đột quị tăng gấp lần người không bị RN Đột quị bệnh nhân RN có tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề đột quị RN Do đó, việc xác định yếu tố nguy tắc mạch huyết khối gây đột quị bệnh nhân RN vấn đề thực quan trọng mối quan tâm nghiên cứu nhiều những thập kỷ qua Các yếu tố nguy (YTNC) lâm sàng theo thang điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc gồm suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75, đái tháo đường, tiền sử đột quị tai biến mạch máu não thoáng qua, 65-74, bệnh mạch máu giới nữ sử dụng phổ biến để phân tầng nguy đột quị bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim (RNMTKVT) Các thơng số siêu âm Doppler tim đánh giá kích thước chức nhĩ trái chứng minh có vai trò tiên lượng đột quị bệnh nhân RN Đặc biệt, siêu âm tim qua thực quản (SÂTQ) mang phương tiện quan trọng để phát huyết khối tiểu nhĩ trái (TNT) Tuy nhiên, SÂTQ thủ thuật bán xâm nhập sử dụng cách rộng rãi siêu âm tim thành ngực tất sở y tế Vậy nên, việc xác định YTNC tắc mạch huyết khối lâm sàng thông số siêu âm tim thành ngực để tiên lượng nguy tắc mạch huyết khối bệnh nhân RNMTKVT mối liên quan giữa chúng với SÂTQ thực hữu ích Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu YTNC đột quị bệnh nhân RNMTKVT; việc tìm hiểu vấn đề có tính thời sự, khoa học giúp ích cho thầy thuốc thực hành lâm sàng Ý nghĩa đề tài Tỉ lệ bệnh nhân RNMTKVT ngày tăng, việc xác định nguy đột quị bệnh nhân thông qua thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc thông số siêu âm tim qua thành ngực sở không đủ điều kiện SÂTQ quản giúp cho thầy thuốc lâm sàng có sở sử dụng thuốc chống đơng có hiệu để phịng ngừa biến cố tắc mạch huyết khối (TMHK) Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy theo thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc thông số siêu âm Doppler tim bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim - Xác định mối liên quan giữa yếu tố nguy theo thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc, số thông số siêu âm Doppler tim với huyết khối âm cuộn tự nhiên nhĩ trái, tiểu nhĩ trái đột quị Cấu trúc luận án Luận án gồm 124 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề: 02 trang, chương - Tởng quan: 35 trang, chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 15 trang, chương - Kết nghiên cứu: 35 trang, chương - Bàn luận: 34 trang, Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 44 bảng, 26 biểu đồ, 18 hình vẽ, 157 tài liệu tham khảo có 18 tài liệu tiếng Việt, 136 tài liệu tiếng Anh 03 tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương rung nhĩ 1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ RN rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt hóa hỡn loạn, khơng đồng nhĩ dẫn đến suy giảm chức học nhĩ Trên điện tâm đồ, hình ảnh sóng P thay bằng sóng RN (f) tần số nhanh (400-600 nhịp/phút) Các sóng đa dạng hình dạng, biên độ thời gian, kèm theo đáp ứng thất khơng 1.1.4.3 Cơ chế hình thành trì rung nhĩ Sự hình thành RN cần có yếu tố khởi phát(strigger) nền(substrate) giải phẫu chức điện học nhĩ phù hợp cho việc hình thành trì RN Có chế RN: thuyết vịng vào lại ổ phát nhịp ngoại vị 1.1.6 Các yếu tố nguy đột quị bệnh nhân rung nhĩ Bảng 1.2 Thang điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy lâm sàng CHADS2 CHA2DS2 -VASc Suy tim ứ huyết (Congestive Heart Failure) 1 Tăng huyết áp (Hypertension) 1 Tuổi ≥75 (Age) Đái tháo đường (Diabetes Mellitus) 1 Tiền sử đột quị 2 (Stroke) Bệnh mạch máu (Vascular disease) Tuổi ≥65 (Age) Giới nữ (Sex) Tổng cộng Cơ chế gây đột quị yếu tố nguy bệnh nhân rung nhĩ - Suy tim ứ huyết làm tăng gánh nặng cho nhĩ trái tải áp lực, làm giãn nhĩ trái xơ hố - Tăng huyết áp (THA) dẫn đến giãn nhĩ trái ứ huyết nhĩ trái trung gian qua rối loạn chức thất trái tâm trương - Tuổigià làm giảm co hồi vận tốc dòng chảy TNT gây ứ huyết TNT - Đái tháo đường (ĐTĐ) làm xơ hoá nhĩ trái tương tự với tâm thất 1.1.7 Điều trị rung nhĩ Nguyên tắc điều trị RN: bao gồm: - Kiểm soát tần số thất - Chuyển RN nhịp xoang trì nhịp xoang - Dự phòng biến chứng TMHK 1.2 Siêu âm tim đánh giá rung nhĩ 1.2.2 Siêu âm Doppler tim thành ngực đánh giá nhĩ trái - Đường kính nhĩ trái trước sau đo siêu âm M-mode - Đo thể tích nhĩ trái bằng phương pháp Simpson sửa đởi 1.2.3 Siêu âm tim qua thực quản 1.2.3.3 Đánh giá hình thái chức tiểu nhĩ trái + Hình thái: Hình ảnh TNT ghi nhận mặt cắt ngang qua trục ngắn đáy mặt cắt dọc qua buồng thất trái – nhĩ trái hít vào Diện tích TNT đo bằng đường bắt đầu từ đỉnh chân tĩnh mạch phổi trái dọc theo toàn bờ nội tâm mạc + Chức năng: đánh giá vận tốc dòng chảy TNT bằng siêu âm Doppler Ở bệnh nhân RN, dòng chảy TNT thường quan sát dạng sóng hình cưa dương âm, thay đởi biên độ khơng Vận tốc dịng chảy TNT trung bình có ý nghĩa sinh lý học lớn vận tốc đỉnh Do nên tính vận tốc trung bình nhiều chu kỳ tim 1.3 Tình hình nghiên cứu yếu tố nguy đột quị bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi Zabalgoitia M cộng cho thấy ÂCTN nhĩ trái, tốc độ dòng chảy TNT tổn thương VXĐM chủ SÂTQ YTNC độc lập biến chứng TMHK bệnh nhân RNMTKVT Sun Y cộng đã cho thấy bệnh nhân RN bị đột quị có t̉i, có tiền sử THA ĐTĐ cao cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p 30 * Tiền sử đột quị thiếu máu não thoáng qua: dựa vào khai thác tiền sử * Bệnh mạch máu: gồm tiền sử nhồi máu tim, bệnh động mạch ngoại vi mảng vữa phức tạp động mạch chủ * Tính điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc theo Hướng dẫn lâm sàng ACC/AHA/ESC 2006 ESC 2010 2.2.2.4 Siêu âm - Doppler tim thành ngực * Địa điểm: Làm phòng siêu âm Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 * Phương tiện: Chúng sử dụng hệ thống siêu âm - Doppler màu VIVID hãng GE HEALTH CARE (Mỹ) 2008 với đầu dò sector đa tần 2,5 - MHz * Các số đo đạc tính tốn siêu âm: theo Hội siêu âm tim Hoa kỳ + Đo kích thước dọc nhĩ trái (LA 2D) mặt cắt buồng tim 11 Nhĩ trái bệnh nhân RNMTKVT giãn to chức co hồi giảm nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p