1 2 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ có 8.500.000 bệnh nhân (BN) NMCT, tử vong 141.462 người. Ở Việt Nam, NMCT ngày càng gia tăng trong cơ cấu bệnh tật điều trị nội trú và ngoại trú. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, đặc biệt can thiệp động mạch vành (ĐMV) thì đầu. Tuy nhiên, những BN sau NMCT còn có một tỷ lệ đáng kể các tai biến tim mạch do tình trạng thiếu máu cơ tim tồn dư, rối loạn chức năng thất trái và loạn nhịp tim … Vì vậy, cần phải có các thăm dò đánh giá và phân tầng nguy cơ của BN sau NMCT để có các biện pháp điều trị thích hợp. Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) là phương pháp thăm dò không chảy máu, có giá trị rất cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Đối với BN sau NMCT, phương pháp này có thể đánh giá được tình trạng tưới máu cơ tim tại vùng nhồi máu, cạnh vùng nhồi máu và vùng cơ tim do tổn thương các nhánh ĐMV khác. Đặc biệt, cho phép phân biệt sẹo NMCT (tổn thương không hồi phục) với vùng cơ tim thiếu máu nặng (tổn thương có thể phục hồi sau điều trị). Sử dụng kỹ thuật Gated SPECT cho phép đánh giá vận động vùng thành tim, xác định kích thước, chức năng tâm thu của thất trái. Các đặc điểm trên có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương của cơ tim và tiên lượng ở BN sau NMCT. Các nghiên cứu trong nước còn ít và chưa chi tiết, đầy đủ về xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim trên các BN sau NMCT. 2. Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 3 2. Đánh giá giá trị tiên lượng của các tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 3. Ý nghĩa của đề tài - Đánh giá các đặc điểm tổn thương trên XHTMCT như vị trí, mức độ, độ rộng, khả năng hồi phục khuyết xạ và cho điểm định lượng tổn thương cũng như khảo sát được chức năng thất trái và tình trạng cơ tim còn sống ở BN sau NMCT. - Xác định được mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên xạ hình với một số biến cố tim mạch nhằm góp phần định hướng chiến thuật điều trị cho BN sau NMCT. 4. Cấu trúc luận án - Luận án có 131 trang với 4 chương chính (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục): + Đặt vấn đề: 2 trang. + Chương 1: Tổng quan 36 trang. + Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang. + Chương 3: Kết quả nghiên cứu 37 trang. + Chương 4: Bàn luận 35 trang. + Kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. - Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, 1 sơ đồ. Sử dụng 158 tài liệu tham khảo gồm 32 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim Hầu hết NMCT xảy ra ở những BN có xơ vữa ĐMV, hơn 80% có liên quan đến huyết khối trong lòng mạch, thường do hiện tượng nứt vỡ hơn là do loét mảng vữa xơ. Tiến triển của ổ nhồi máu gồm 3 vùng lồng vào nhau tính từ ngoài vào là vùng thiếu máu cục bộ, tổn 4 thương và hoại tử. Ba vùng này phát triển liên tục, và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử sẽ được thay thế bằng sẹo), vùng thiếu máu cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển thành tổn thương, vùng tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại thiếu máu cục bộ, hoặc "chết" (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát thường phát triển từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Hơn nữa, xơ vữa động mạch (ĐM) thường gây tổn thương hẹp nhiều đoạn của ĐMV thủ phạm gây nhồi máu và/hoặc ở các nhánh ĐMV khác, các vùng cơ tim được chi phối bởi các ĐM này có khả năng bị thiếu máu nên BN dễ có cơn đau thắt ngực (CĐTN) và NMCT tái phát. Quá trình tái cấu trúc thất trái diễn ra ngay sau NMCT bao gồm giãn rộng vùng nhồi máu, giãn vùng không hoại tử và phì đại thất trái. Hậu quả là tăng áp lực, thể tích cuối tâm thu và cuối tâm trương thất trái, giãn rộng buồng tim, giảm phân số tống máu dẫn tới suy tim. 1.2. Xạ hình tưới máu cơ tim 1.2.1.Nguyên lý của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim Ghi lại bằng hình ảnh mức độ tập trung và mật độ phân bố dược chất phóng xạ tại cơ tim, sự phân bố này phụ thuộc dòng máu cung cấp bởi ĐMV. Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ của cơ tim giữa pha gắng sức và pha nghỉ, XHTMCT có thể phát hiện, đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng cũng như khả năng hồi phục của tổn thương thiếu hụt phóng xạ của cơ tim. Khi gắng sức thể lực tần số tim tăng, nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tăng, nếu ĐMV bị hẹp, khả năng đáp ứng tăng cung cấp oxy cho cơ tim không tương ứng, làm bộc lộ các tổn thương thiếu máu cơ tim (TMCT). Gắng sức bằng thuốc giãn mạch làm tăng lưu lượng máu đến cơ tim nhiều hơn, ở các 5 ĐMV bị vữa xơ đáp ứng giãn mạch kém, gây nên sự khác biệt rõ rệt về tưới máu giữa các vùng cơ tim bình thường và bệnh lý. 1.2.2.Các kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim - Kỹ thuật chụp planar: chụp hình phẳng cho phép ghi nhận hình ảnh tĩnh. - Kỹ thuật chụp SPECT: chụp hình cắt lớp với tia gamma dựa trên thu nhận bức xạ đơn photon. Hình ảnh được trình bày theo từng lớp trên 3 trục, nên có thể quan sát tim theo không gian ba chiều. - Kỹ thuật chụp ECG-Gated SPECT: điện tim được kết nối và ghi đồng bộ với thu nhận SPECT cho phép khảo sát vận động thành, chức năng co bóp, thể tích và phân số tống máu của thất trái. - Kỹ thuật chụp PET: chụp hình cắt lớp dựa trên sự thu nhận bức xạ positron phát ra từ các dược chất phóng xạ như Rb-82, FDG… 1.2.3. Quy trình chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim - Quy trình: + Một ngày (nghỉ - gắng sức hoặc gắng sức - nghỉ). + Hai ngày (nghỉ - gắng sức hoặc gắng sức - nghỉ). - Nghiệm pháp gắng sức: + Gắng sức thể lực: sử dụng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn. + Gắng sức bằng thuốc: adenosine, dipyridamole hoặc dobutamine. 1.3. Một số nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim Nghiên cứu Western Washington cho thấy kích thước vùng nhồi máu tương ứng với vùng khuyết xạ ≥ 20% làm tăng tỷ lệ tử vong. Zellweger M.J. nghiên cứu trên 1.413 BN sau NMCT nhận thấy mức độ và độ rộng khuyết xạ liên quan đến tỷ lệ các tai biến tim mạch. Nghiên cứu của Ndrepepa G. và cs trên 626 BN sau NMCT được làm xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim cho thấy có sự tương quan nghịch giữa EF và mức độ khuyết xạ (r = - 0,52, p < 0,001). Theo Sharir T. thì giảm chức năng thất trái, độ rộng của tổn thương NMCT, sự giãn rộng thoáng qua do TMCT của thất trái rất có ý nghĩa tiên 6 lượng tử vong. Nghiên cứu Elhendy A. trên 345 BN cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm khuyết xạ có hồi phục ở vùng quanh ổ nhồi máu so với vùng xa ổ nhồi máu (p < 0,01). Những BN có vùng cơ tim còn sống được can thiệp tái tưới máu có tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu (p < 0,05) trong nghiên cứu của Zhang X. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Minh Bảo, Lê Ngọc Hà và cs (2002) thấy rằng XHTMCT gắng sức bằng dobutamine có độ nhạy là 91,6%, độ đặc hiệu 70% trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Theo Đặng Vạn Phước, Trịnh Thị Minh Châu và cs (2002), XHTMCT rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn. Đào Tiến Mạnh (2006) nhận thấy XHTMCT có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 66,7%, độ chính xác 84,5%, giá trị dự báo dương tính 87,3% và giá trị dự báo âm tính 72,2%. Lê Mạnh Hà và cs thấy độ nhạy 95,2%, độ đặc hiệu 78,6% và độ chính xác 91,1% trong chẩn đoán bệnh ĐMV khi chụp XHTMCT Tc 99m - sestamibi sử dụng dipyridamole. Nhìn chung, các nghiên cứu về xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở Việt Nam còn ít và chưa chọn lọc, giai đoạn đầu chưa thống nhất về quy trình, tiến hành trên máy gamma camera 1 đầu, trên đối tượng là bệnh ĐMV nói chung, nhưng trên các BN sau NMCT còn ít và chưa phân tích đầy đủ về các đặc điểm tổn thương, tình trạng sống còn của cơ tim , cũng như giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch giai đoạn sau NMCT. Đó chính là mục tiêu nghiên cứu của đề tài này. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 139 BN sau NMCT điều trị tại khoa Nội tim mạch và chụp xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim bằng Tc99m-sestamibi tại 7 khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 09 năm 2010. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Các BN đã được chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 1971, thoả mãn ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: - Cơn đau thắt ngực kéo dài trên 30 phút, không mất đi khi dùng các thuốc giãn ĐMV như nitroglycerin. - Các men tim đặc hiệu như CPK, LDH … tăng cao ít nhất hai lần giá trị bình thường và/hoặc nồng độ CPK - MB ≥ 4% CPK toàn phần. - Các biến đổi đoạn ST, T và xuất hiện sóng Q hoại tử theo các tiêu chuẩn Minesota. + Các đối tượng BN sau NMCT được đưa vào diện nghiên cứu khi đã qua giai đoạn cấp ít nhất là 14 ngày. + BN có chỉ định chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim theo chỉ định của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2007). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có các biến chứng cơ học nặng do NMCT, có rối loạn nhịp nặng gây rối loạn huyết động không kiểm soát được. Có các bệnh nặng, ác tính kèm theo - BN không tuân thủ đúng qui trình gắng sức, có hình ảnh XHTMCT nhiễu, xấu không cho phép phân tích kết quả. BN có chống chỉ định chụp XHTMCT bằng gắng sức thể lực hoặc bằng dipyridamole theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2007). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, có đối chiếu và so sánh. - Theo dõi dọc các biến cố tim mạch trong thời gian ít nhất 12 tháng. 2.2.2. Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng chung 8 Tất cả các BN nghiên cứu được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, chụp X quang tim phổi, ghi điện tim khi nghỉ, siêu âm tim. Chụp ĐMV cho 97 BN. Các BN được đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.3. Chụp Xạ hình tưới máu cơ tim - Chụp XHTMCT Tc99m - MIBI theo phương pháp Gated SPECT pha nghỉ và pha gắng sức theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2007). Gắng sức thể lực sử dụng bộ thảm lăn Schiller CS 200 của Cộng hòa liên bang Đức hoặc gắng sức bằng dipyridamole. . Dược chất phóng xạ: Technetium-99m gắn với sestamibi. . Phương tiện: Máy SPECT Gamma camera 2 đầu (dual head) có phần mềm xử lý hình ảnh kèm theo. . Chụp XHTMCT được tiến hành sau khi tiêm dược chất phóng xạ 45 - 60 phút. Thu nhận hình ảnh SPECT được thực hiện với collimator song song, năng lượng thấp, độ phân giải cao, thu nhận ở 32 vị trí, theo quỹ đạo quay của đầu colimator 180 0 từ 45 0 chếch trước phải đến vị trí 45 0 chếch sau trái, 25 giây/1 ảnh, chế độ ECG Gated SPECT, ma trận 128 x 128. Hình ảnh được xử lý theo phần mềm cho các lớp cắt theo trục ngắn, trục dài thẳng đứng và trục dài nằm ngang. - Kết quả hình ảnh XHTMCT được phân tích đánh giá theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2007). 2.2.4. Theo dõi các biến cố tim mạch Các BN được theo dõi diễn biến lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết, điện tim, siêu âm, X quang tim phổi, đăng ký vào hồ sơ theo dõi theo mẫu thống nhất qua thăm khám trực tiếp định kỳ (6 tháng/lần) và/hoặc tái nhập viện sau khi chụp XHTMCT. Các biến cố tim mạch 9 chính được ghi nhận là: cơn đau thắt ngực, NMCT tái phát, suy tim, đột tử và tái tưới máu mạch vành. 2.3. Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chương trình SPSS 18.0 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Các đặc điểm Số bệnh nhân (n = 139) Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình 64,5 ± 11,93 Nam 119 85,6 Nữ 20 14,4 Yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp 84 60,4 Rối loạn lipid máu 41 29,5 Đái tháo đường 21 15,1 Hút thuốc 43 30,9 BMI ≥ 23 (kg/m 2 ) 48 34,5 Tuổi trung bình của các BN là 64,5 ± 11,93. Nam giới (85,6%). Yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (60,4%). 3.2. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim Trong số 139 BN nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole cho 114 BN (82%) và gắng sức thể lực cho 25 BN (18%) vào thời điểm 15,1 ± 1,09 ngày sau NMCT cấp. 3.2.1. Một số đặc điểm chung của tổn thương cơ tim trên xạ hình Bảng 3.6. Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình tưới máu cơ tim Đặc điểm khuyết xạ Số BN(n = 139) Tỷ lệ (%) Khả năng hồi phục* Khuyết xạ có hồi phục 89 64 Khuyết xạ cố định 24 17,3 Kết hợp 26 18,7 Mức độ khuyết xạ* Nhẹ 6 4,3 Vừa 21 15,1 Nặng 112 80,6 10 [...]... được của nghiên cứu, chúng tôi đề xuất một số kiến nghị như sau: 1 Nên tiến hành chụp xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim để phát hiện thiếu máu cơ tim tồn dư, đánh giá khả năng sống còn của cơ tim, tiên lượng biến cố tim mạch và định hướng chiến thuật điều trị 2 Dựa trên kết quả xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim, các bác sỹ lâm sàng nên cân nhắc chỉ định tái tưới máu. .. sau NMCT có TMCT tại các vùng chi phối bởi các nhánh ĐMV khác 2 Giá trị tiên lượng một số biến cố tim mạch của tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim - Điểm trung bình của SRS, SSS, SDS và WMS cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có biến cố tim mạch so với nhóm không có biến cố tim mạch (p < 0,05) Điểm SRS > 13 và SSS > 13 làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch sau. .. nhóm chỉ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mà chưa NMCT 4.2.2 Mối liên quan giữa các thông số định lượng trên xạ hình tưới máu cơ tim với ESV, EF% và WMS Các biến đổi về thể tích và chức năng thất trái có liên quan với các tổn thương khuyết xạ được lượng giá bằng điểm SSS và SRS Theo kết quả ghi nhận ở bảng 3.12 và 3.13, điểm SRS và SSS trung bình ở nhóm ESV > 70 ml (15,8 ± 4,89 và 19,5 ± 5,04) và nhóm EF... 13,2 > 0,05 Điểm SRS, SSS trung bình và tỷ lệ BN có SRS > 13, SSS > 13 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm EF ≤ 40% 3.3 Giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch của xạ hình tưới máu cơ tim Trong số 139 BN, chúng tôi theo dõi được 136 BN, thời gian trung bình 20,5 ± 11,18 tháng Tái tưới máu mạch vành là 40,4%, CĐTN và/ hoặc NMCT tái phát 33,1%, 16 BN tử vong (11,8%) 3.3.1 Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối... < 0,05 Cơ tim còn sống 3,35* 1,85 - 6,07 < 0,001 * Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê Tổn thương khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS ≥ 7 và có vùng cơ tim còn sống làm tăng nguy cơ phải tiến hành tái tưới máu lên 5,68, 1,95 và 3,35 lần với p < 0,05 và p < 0,001 3.3.6 Mối liên quan giữa khả năng sống của cơ tim với các biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim Bảng 3.34 Một số biến cố tim mạch ở nhóm... 0,5; p < 0,001 và r = - 0,47; p < 0,001) Nghiên cứu của Chareonthaitawee P và cs cho thấy có sự tương quan thuận giữa kích thước vùng nhồi máu và ESV Ndrepepa 21 G và cs nghiên cứu trên 626 BN sau NMCT thấy có sự tương quan nghịch giữa EF% và mức độ khuyết xạ 4.3 Giá trị tiên lượng một số biến cố tim mạch của XHTMCT XHTMCT là phương pháp thăm dò an toàn và chính xác, để phân tầng nguy cơ và quyết định... mạch vành đã giảm đáng kể nguy cơ chết hàng năm chỉ còn là 3,2% so với 16% ở các BN điều trị nội khoa (p < 0,001) KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 139 BN sau NMCT được chụp XHTMCT theo phương pháp Gated SPECT và theo dõi một số biến cố tim mạch của 136 BN trong thời gian trung bình 20,5 ± 11,18 tháng, chúng tôi có một số kết luận sau: 1 Đặc điểm tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau. .. những BN sau NMCT có khuyết xạ diện rộng, điểm khuyết xạ thiếu máu cao nên xét chỉ định tái tưới máu, còn khuyết xạ diện hẹp, thiếu máu ít thì điều trị nội khoa Nhóm BN phải tiến hành tái tưới máu trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS trung bình và tỷ lệ BN có SDS ≥ 7 cao hơn rõ rệt so với nhóm điều trị nội (p < 0,01) (bảng 3.32) Khuyết xạ có hồi phục, có vùng cơ tim còn... tăng có ý nghĩa thống kê Điểm SRS > 13 và SSS > 13 làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch sau NMCT (RR = 1,36 và 1,46; p < 0,01) 3.3.2 Giá trị tiên lượng của XHTMCT với CĐTN và/ hoặc NMCT Bảng 3.23 Các thông số trên xạ hình tưới máu cơ tim ở nhóm không và có biến cố CĐTN và/ hoặc NMCT tái phát CĐTN và/ hoặc NMCT tái phát Các thông số p Không (n = 91) Có (n = 45) định lượng n % n % X ± SD 12,4 ± 5,29 16,1... (41%) và phải tiến hành tái tưới máu (57,7%), cao hơn rõ rệt so với nhóm không có vùng cơ tim còn sống lần lượt là 22,4% và 17,2% với p < 0,05 và p < 0,001 (bảng 3.34) Theo Acampa W tỷ lệ tử vong, NMCT tái phát và tái tưới máu mạch vành ở nhóm có vùng cơ tim còn sống cao hơn rõ rệt (49% so với 18%; p < 0,001) Nghiên cứu của Allman K.C trên 3.088 BN cho thấy nhóm có vùng cơ tim sống mà được tái tưới máu . trên các BN sau NMCT. 2. Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 3 2. Đánh giá giá trị tiên lượng của các. Các đặc điểm trên có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương của cơ tim và tiên lượng ở BN sau NMCT. Các nghiên cứu trong nước còn ít và chưa chi tiết, đầy đủ về xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim. giá trị tiên lượng của các tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 3. Ý nghĩa của đề tài - Đánh giá các đặc điểm tổn thương trên XHTMCT như vị trí, mức