KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Trong phần triệu chứng học thần kinh, cách khám 12 đôi thần kinh sọ não cần thiết Để nắm vấn đề có hệ thống, chúng tơi trình bày từ đôi I đến đôi XII I THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1) Giải phẫu chức Các sợi thần kinh khướu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khướu giác, hình dáng giải khướu giác vào mặt não Thần kinh khướu giác chi phối khướu giác niêm mạc mũi Cách khám Dùng hai chai chứa loại dầu có mùi thơm dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi Tránh dùng chất kích thích Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V) rối loạn ngửi thuộc loại: - Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie) - Giảm cảm giác ngửi (hysosmie) - Lẫn mùi (parosmie) Nguyên nhân Rối loạn ngửi nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, (polypes nasaux), v.v thế, trước kết luận rối loạn ngửi thần kinh khướu giác tổn thương, cần loại trừ nguyên mũi họng Mất hẳn cảm giác ngửi chèn ép thần kinh khướu giác khối u phần thuỳ trán u rãnh khướu giác sợi thần kinh khướu giác bị đứt bị chấn thương sọ não II THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2) 1 Giải phẫu chức Các sợi thị giác từ võng mạc vào chèo thị giác, sợi nửa bên bắt chéo đường giữa, sợi nửa thẳng Dải thị tạo thành sợi nửa bên nửa bên Mỗi dải thị vào củ não sinh tư trước thể gối Một số sợi tạo thành tia thị giác Gratio et từ thể gối qua phần bao lên vỏ não tạo thành trung tâm thị giác vỏ não Nửa trái thị trường nằm nằm bán cầu đại não phải, nửa phải nằm bán cầu đại não trái Cách khám 2.1 Khám thị lực Bảo người bệnh nhìn ngón tay khoảng cách khác để đánh giá sơ thị lực Muốn xác, phải dùng bảng in mẫu chữ có kích thước khác Để bảng cách xa người bệnh m loại chữ cho người bệnh đọc, qua đánh giá xem thị lực tốt hay xấu khoảng phần 10 2.2 Khám thị trường: Nghiên cứu sơ thị trường dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách ngườibệnh 1m muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( che mắt trái bìa) Thầy thuốc phải bịt mắt phải bảo người bệnh nhìn thẵng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc phải nhìn vào mắt phải người bệnh Sau dùng ngón tay trái xê dịch dần phía bên trái khơng nhìn thấy Trong lúc xê dịch thế, cần luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy khơng so sánh với thị trường thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp khơng? Làm phía biết tồn thị trường người bệnh Muốn thật xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre) Rối loạn thị trường gặp loại sau: - Thu hẹp phía thị trường (rétrésissement concentrique du champvisuet): thường gặp teo thần kinh thị giác - Ám điểm trung tâm: khơng nhìn thấy thị trường - Bán manh: gặp bán manh sau đây: + Bán manh khác bên: có loại bán manh thái dương bên phía mũi bên + Bán manh bên: nghĩa khơng nhìn phía thái dương bên phía mũi bên Hiện tượng bán manh tổn thương chéo thị giác; thường u đè vào chéo thị giác gây nên 2.3 Khám đáy mắt: Phải có máy riêng để soi đáy mắt Soi đáy mắt giúp ta xem: tình trạng động mạch tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hồng điểm… III DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III) Giải phẫu chức Dây III từ cuống não bên dây vận nhỡn chung, chi phối mắt trừ thẳng chéo lớn, chi phối mống mắt, nâng mi Cách khám: Khi liệt dây III, thấy: - Sụp mi, liệt nâng mi - Mắt đưa đưa nhẹ xuống thấp - Mắt lác (cơ thẳng dây VI chi phối kéo mắt ngoài) - Đồng tử giãn rộng liệt - Mất khả điều tiết Nguyên nhân: Dây III từ cuống não qua mặt xoang hang, qua khe ổ mắt vào ổ mắt Khi có viêm màng não (ổ viêm nhỏ), nhũn não chảy máu cuống não, chấn thương sọ, tắc tĩnh mạch xoang hang gây liệt dây vận nhỡn chung IV DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4) Giải phẫu chức năng: Dây cảm động từ cuống não bên đối diện sát nhân dây dây chi phối kéo lớn ( đưa mắt nhìn xuống ngồi) Cách khám Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp Nguyên nhân Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III gây tổn thương dây IV V DÂY VẬN NHỠN NGOÀI Giải phẫu chức Dây vận nhỡn nằm giới hạn cầu hành não bên Dây VI chi phối dây thẵng (đưa mắt ngoài) Cách khám: Khi liệt dây VI người bệnh đưa mắt ngồi Người bệnh nhìn đơi nhìn ngồi Ngun nhân: Dây VI bị liệt bên tăng áp lực sọ não Những nguyên nhân gây liệt dây III, dây IV gây liệt dây VI 3.1 Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI 3.1.1.Giật nhãn cầu (nystagmus) Là tượng rung nhãn cầu vơ ý thức khơng tự chủ Có nhìn ngồi thấy (giật nhãn cầu tự phát), có giật nhãn cầu xảy người bệnh nhìn cố định vào vật đưa mắt sang ngang Có thể gặp loại giật nhãn cầu ngang, dọc vịng trịn Giật nhãn cầu gặp bệnh sau đây: - Do tổn thương tiền đình ngoại biên, ví dụ sau viêm tai - Do tổn thương trung ương - Giật nhãn cầu đứng tổn thương cuống não - Giật nhãn cầu ngang tổn thương cầu não - Giật nhãn cầu vòng tròn (rotetoire) tổn thương hành tuỷ 3.1.2 Cách khám đồng tử: - Khám kích thước đồng tử: so sánh đồng tử hai bên: + Đồng tử giãn to: liệt co thắt đồng tử co thắt giãn đồng tử, gặp nhiểm độc atropin dẫn xuất nó, rược, cocain Đồng tử giãn bên thường chèn ép dây III + Đồng tử thu hẹp: thắt liệt giãn đồng tử Có thể gặp đồng tử thu hẹp tổn thương cầu não tuỷ thần kinh giao cảm cổ, bệnh tabet ngộ độc pilocacbin, nha phiến dẫn xuất phiến 3.1.3 Khám hình dạng đồng tử: Xem đồng tử bị méo mó khơng? Đồng tử khơng đều, méo mó bên to bên nhỏ thường viêm mống mắt, dính mống mắt thuỷ tinh thể Ở người bệnh thần kinh, phải nghĩ đến nguyên nhân liệt toàn thể 3.1.4 Khám vận động đồng tử: - Xem phãn xạ với ánh sáng: nên nghiên cứu mắt riêng biệt Người bệnh đứng trước cửa sổ, nhắm hai mắt vòng phút, mở mắt người bệnh xem đồng tử có thu lại ánh sáng bên ngồi chiếu vào khơng? - Xem phản xạ đìêu tiết: đồng tử co lại phải điều tiết để nhìn vật từ xa lại Bảo người bệnh nhìn ngón tay để từ xa lại gần, thấy đồng tử thu hẹp lại 3.1.5 Rối loạn đồng tử: - Dấu hiệu Argyll Roberson: phản xạ với ánh sáng phản xạ điều tiết Do tổn thương củ não sinh tư, thường gặp tabet, liệt toàn thể - Hội chứng Claude Bernard – Horner: liệt dây giao cảm cổ gây rối loạn sau đây: + Đồng tử co: liệt giãn đồng tử chi phối dây giao cảm cổ + Hẹp khe mí mắt: mí mắt sụp liệt phần trơn nâng mi + Mắt lõm (Enoptalmie): liệt ổ mắt + đơi có tượng giãn mạch không tiết mồ hôi sau tiêm pilocacpin vào da cổ VI DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V) Giải phẫu chức Dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác mặt vận động nhai Rễ cảm giác từ hạch Galxe mặt bên cầu não Các sợi cảm giác sờ mó vận động (kinesthésie) tận nhân lớn cầu não, gần thềm não thất 4, nằm nhân vận động Các sợi cảm giác nhiệt đau tận rễ lên kéo dài tới C2 Nhánh vận động từ hạch nằm nhân cảm giác tế bào xung quanh cống Sylvius, hạch Gatxe nối với nhánh hàm Hạch Gatxe cho ba nhánh: - Nhánh mắt: vào ổ mắt lỗ sàng (Trou sphénoidal) chi phối cảm giác màng tiếp hợp (trừ mi dưới) tuyến lệ, da phần mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, da mi trên, trán da đầu đỉnh đầu Nhánh bao gồm sợi giao cảm nhỏ làm giãn đồng tử sợi cảm giác màng cứng - Nhánh hàm trên: chi phối cảm giác má, vùng thái dương trước, mi niêm mạc mũi, phần hầu, tuyến hạnh nhân - Nhánh hàm dưới: chi phối phần mặt môi dưới, phần bên đầu, tai 2/3 trước lưỡi dưới, tuyến nước bọt, sợi vận động chi phối thái dương, nhai Cách khám: - Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, sơ nhai, thái dương, bình thường hai bên rắn Nếu bên liệt, bên nhão bên kia, há mồm, hàm đưa sang bên liệt, bên lành đẩy hàm sang bên liệt - Khám cảm giác dây V: + Về cảm giác da, khám nơi khác + Khám vị giác 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để đường sau để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận giấy + Khám phản xạ giác mạc: quệt đầu mềm vào giác mạc làm người bệnh nhắm mắt Tránh quyệt bơng vào đồng tử, làm người bệnh nheo mắt lại Nguyên nhân: Nói chung tổn thương dây V bệnh sau đây: - Bệnh hành tuỷ - Tổn thương sọ, chấn thương - Chèn ép nhánh từ sọ - Zôna, hay bị nhánh mắt - Viêm da dây thần kinh VII DÂY THẦN KINH MẮT (Dây VII) Sẽ có riêng VIII DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC (Dây VIII) Giải phẫu chức Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi nhóm chi phối ốc tai (phần nghe), nhóm chi phối tiền đình ống bán khuyên (phần thăng bằng) - Các sợi nghe: từ hạch Corti, nằm xoắn ốc tai (lamlspirale) vào não, nằm thể thừng (corps restiforme) - Các sợi tiền đình: từ hạch tiền đình Scarpa tận nhân nằm thềm não thất Nhân có nhiều nhánh mà quan trọng hạt tiền đình bên Deiter - Các đường thính giác phụ: sau bắt chéo đường thính giác phụ tận củ não sinh tư sau thể gối giữa, nhóm sợi khác qua bao đến vỏ não bên đối diện Cách khám: Trước khám nên chắn ống tai ngồi cịn tối Dùng đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai người bệnh nghe thấy tiếng tích tắc so sánh khoảng cách nghe với khoảng cách người bình thường với đồng hồ Phải khám hai bên tai Muốn thật xác, phải dùng thính lực kế (audiomètre) 3 Nguyên nhân Liệt dây VIII chèn ép khối u, viêm dây thần kinh độc, viêm thận mạn, viêm màng não IX DÂY THẦN KINH LƯỠI CẦU (Dây IX) Giải phẫu chức năng: Dây IX từ nhân hành tuỷ, nằm sau trán hành Dây lưỡi hầu chi phối cảm giác 1/3 sau lưỡi niêm mạc hầu, chi phối vận động thắt hầu, hầu tiết tuyến nước bọt Cách khám: - Kiểm tra vị giác 1/3 sau lưỡi - Gây phản xạ hầu: cách kích thích phần sau hầu Nguyên nhân Thần kinh IX khơng chĩ liệt Ngun gây liệt kể mục sau X DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X) Giải phẫu chức Nằm sát dây IX hành tuỷ Dây IX dây vận động vòm hầu, hầu phần thực quản, quản Nhánh cảm giác chi phối đường khí đạo, tim hạch giao cảm, chi phối số tạng bụng Cách khám Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng khơng? - Quan sát vòm họng cách đè lưỡi người bệnh bảo kêu “a,a” bình thường hầu nâng lên cân đối hai bên Nếu liệt bên, bên khơng nâng lên được: ta có dấu hiệu kéo Nếu liệt hai bên vịm hầu khơng cử động - Nhánh hầu chi phối hầu vận động giáp nhãn Liệt thần kinh quặt ngược bên gây giọng nói đơi đơi khó thở gắng sức Liệt hai bên gây sức hoàn tồn, khó thở nặng gây tiếng rít Ngun nhân: Liệt quặt ngược sau phẫu thuật cổ (nhất sau mổ giáp trạng), phình động mạch chủ, u trung thất) XI DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI) Giải phẫu chức Người ta phân làmhai loại: dây gai từ nhân mơ hồ (noyau ambigu) dây gai ngoài, từ đốt sống cổ tuỷ sống Dây gai hoàn toàn dây vận động, xương chũm chi phối ức đòn chũm, thang Cơ thang nhận chi phối đám rối cổ Cách khám - Khám liệt thang: bảo người bệnh nâng cao hai vai, quan sát xem phần vai có thay đổi hai bên khơng Bên liệt mềm - Khám liệt ức đòn chũm: liệt người bệnh quay đầu khó khăn Nếu ta lấy tay chống lại động tác quay đầu người bệnh, không liệt thấy rõ thừng ức địn chũm, liệt khơng thấy rõ Nguyên nhân Do bệnh hành tuỷ, phần tuỷ Liệt ba dây (IX, X,XI) gặp hội chứng lỗ rách sau XII DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII) Giải phẫu chức Dây XII từ hai nhân (chính phụ) nằm phần thềm não thất 4, gần đường Đi tháp trước trám hành qua ống lồi cầu (canal condylien), động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh để đến lưỡi Là dây hoàn toàn vận động, chi phối vận động lưỡi móng (sous hyoidien) Cách khám Bảo người bệnh thè lưỡi xa tốt: liệt dây XII, lưỡi đẩy sang bên liệt Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây mồm lệch, lúc người bệnh thè lưỡi có cảm giác lệch Ngồi cịn phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi khơng Liệt dây XII bên cịn gây khó nói, khó nuốt Nguyên nhân: Tổn thương dây XII gặp u não: viêm màng não sọ, chảy máu hay phình động mạch cột sống, gãy xương sọ  ... thương sọ, chấn thương - Chèn ép nhánh từ sọ - Zôna, hay bị nhánh mắt - Viêm da dây thần kinh VII DÂY THẦN KINH MẮT (Dây VII) Sẽ có riêng VIII DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC (Dây VIII) Giải phẫu chức Dây. .. não chảy máu cuống não, chấn thương sọ, tắc tĩnh mạch xoang hang gây liệt dây vận nhỡn chung IV DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4) Giải phẫu chức năng: Dây cảm động từ cuống não bên đối diện sát nhân dây dây... hồ Phải khám hai bên tai Muốn thật xác, phải dùng thính lực kế (audiomètre) 3 Nguyên nhân Liệt dây VIII chèn ép khối u, viêm dây thần kinh độc, viêm thận mạn, viêm màng não IX DÂY THẦN KINH LƯỠI