Bi 11 Vô sinh Mục tiêu 1. Định nghĩa đợc vô sinh nguyên phát v vô sinh thứ phát. 2. Kể đợc các bớc thăm dò chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh. 1. Mở đầu Giải quyết vấn đề vô sinh l một nhiệm vụ trong chơng trình điều ho sinh sản. Điều trị vô sinh l một nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng hiếm con, nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình v phát triển hi ho với xã hội. Theo thống kê cho thấy, có khoảng 8% - 12% cặp vợ chồng bị hiếm muộn v vô sinh, tỷ lệ ny thay đổi theo từng vùng trên thế giới. Hng năm có vo khoảng 2 triệu cặp vô sinh mới v con số ny ngy cng gia tăng. 2. Định nghĩa về vô sinh 2.1. Định nghĩa Một cặp vợ chồng l vô sinh khi ngời vợ không thụ thai, sau một thời gian lập gia đình đợc 12 tháng, trong hon cảnh chung sống v không áp dụng một phơng pháp hạn chế sinh đẻ no. 2.2. Sự khác biệt giữa vô sinh nguyên phát v vô sinh thứ phát Vô sinh nguyên phát: hai vợ chồng cha bao giờ có thai, mặc dù chung sống với nhau, đang ở trong một tình thế có khả năng thụ thai v mong muốn có thai, ít nhất đã 12 tháng. Vô sinh thứ phát: hai vợ chồng trớc kia đã có con hoặc đã có thai, nhng sau đó không thể có thai lại, mặc dù đang sống với nhau, đang ở trong một tình thế có khả năng thụ thai v mong muốn có thai, ít nhất đã 12 tháng. 3. Nguyên nhân vô sinh Cả phụ nữ lẫn nam giới hoặc l cả 2 đều có thể bị vô sinh. Khoảng 40% trờng hợp vô sinh thuộc về nữ, 30% thuộc về nam, 20% thuộc về cả 2 v 10% không rõ lý do. Có những yếu tố khác nhau có thể dẫn tới vô sinh nữ. Những bất thờng về cấu tạo của cơ quan sinh dục, có thể ngăn cản không cho tinh 133 trùng đến gặp trứng, hoặc gây cản trở không cho trứng đã thụ tinh lm tổ trong buồng tử cung. Những bất thờng về nội tiết, cũng có thể gây nên rối loạn về rụng trứng v gây nên khó khăn cho việc thụ thai. Những yếu tố ngoi bộ phận sinh dục nh: sử dụng thuốc, thụt rửa âm đạo sau giao hợp hoặc giao hợp không thờng xuyên, cũng có thể lm giảm khả năng sinh sản. Những vấn đề về khả năng sinh sản của nam giới có thể l do bất thờng về sinh tinh, bất thờng về cấu trúc, bất thờng về chức năng tình dục. Các yếu tố phối hợp của cả vợ v chồng có thể ảnh hởng tới sinh sản nh nội tiết tố nam v nữ, bất thờng về cấu trúc, stress, hoặc thông tin sai lệch về tình dục. 4. Khám và chẩn đoán vô sinh Có rất nhiều nguyên nhân vô sinh, tỷ lệ xuất hiện chia đều ở nam v nữ. Do đó, khi khám v chẩn đoán vô sinh phải cần thăm khám cả vợ lẫn chồng để tìm hiểu nguyên nhân v từ đó điều trị mới có kết quả. Cần nhớ: hiếm muộn v vô sinh l vấn đề của một cặp vợ chồng, chứ không phải của một cá nhân 4.1. Hỏi bệnh sử v thăm khám Bệnh nhân sẽ đợc hỏi về tình trạng bệnh, khám phụ khoa tổng quát, trên cơ sở đó sẽ quyết định nên lm những xét nghiệm gì thêm. Các xét nghiệm để chẩn đoán vô sinh, thờng đòi hỏi ngời bệnh phải mất nhiều thời gian v đi lại nhiều lần. Do đó, cả ngời bệnh v thầy thuốc phải kiên nhẫn v cùng hợp tác để có chẩn đoán đúng v quyết định cách điều trị thích hợp. 4.2. Các xét nghiệm thăm dò cho một cặp vợ chồng vô sinh Để có thai cần 4 điều kiện: Có phóng noãn v noãn tốt Tinh dịch v tinh trùng tốt Tinh trùng v noãn có gặp nhau v kết hợp tốt Trứng lm tổ phát triển tốt Các xét nghiệm thăm dò sau đây giúp tìm ra nguyên nhân vô sinh 4.2.1. Thăm dò phóng noãn Những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên đều đặn hng tháng thì thờng có phóng noãn, nhng điều đó không phải luôn luôn đúng. 134 Những phụ nữ có rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn, thờng có kinh không đều hay không có kinh. Do đó, để biết phụ nữ có phóng noãn hay không cần thực hiện một số thăm dò sau: Đo biểu đồ thân nhiệt cơ sở: đo thân nhiệt mỗi buổi sáng trớc khi thức dậy, ghi vo bảng thân nhiệt. Nếu nửa sau của chu kỳ kinh m nhiệt độ tăng lên 0,5 0 C thì có thể có phóng noãn Chỉ số cổ tử cung Định lợng Progesteron ngy thứ 21 vòng kinh Định lợng FSH, LH, estrogen trong máu 4.2.2. Chất lợng tinh trùng Tinh dịch đồ l một trong những xét nghiệm cơ bản nhất. Thông qua tich dịch đồ, chúng ta có thể đánh giá sơ bộ khả năng sinh sản của ngời chồng. Một số giá trị bình thờng của tinh dịch đồ (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999) Thể tích tinh dịch: 2ml Mật độ tinh trùng: 20 triệu tinh trùng/ml Tinh trùng di động nhanh: 25%,hay tổng tinh trùng di động 50% Hình dạng bình thờng: 30% Tỷ lệ tinh trùng sống: 75% Số lợng bạch cầu: <1 triệu/ml Ngời chồng lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm, với thời gian kiêng giao hợp từ 3 - 5 ngy. Dựa vo kết quả tinh dịch đồ, nếu bất thờng, ngời chồng sẽ đợc thăm khám v lm các xét nghiệm khác. 4.2.3. Tinh trùng v trứng có thể gặp nhau đợc không Chụp X quang buồng tử cung - ống dẫn trứng: giúp phát hiện những dị dạng tử cung, tắc nghẽn ống dẫn trứng, có khả năng ngăn cản trứng v tinh trùng gặp nhau. 4.2.4. Tử cung có đủ điều kiện để phôi lm tổ v phát triển đợc không Định lợng progesteron: khảo sát chức năng hong thể Sinh thiết niêm mạc tử cung Thời điểm lm các xét nghiệm thăm dò: Biểu đồ thân nhiệt ghi từ ngy có kinh thứ 3 Định lợng FSH, LH từ ngy thứ 2 - 4 vòng kinh 135 Định lợng progesteron vo ngy thứ 21 vòng kinh Chụp buồng tử cung - ống dẫn trứng: sau sạch kinh (khoảng ngy thứ 6 - 11 của vòng kinh) Sinh thiết niêm mạc tử cung trớc có kinh 2 - 3 ngy (kiêng giao hợp) Thờng khuyên bệnh nhân đến khám vô sinh ngay sau sạch kinh, để có điều kiện thuận lợi lm tuần tự nhiều xét nghiệm v có thể hon tất các xét nghiệm thăm dò trong một vòng kinh. 5. Điều trị vô sinh 5.1. Về phía ngời vợ Điều trị viêm nhiễm đờng sinh dục, nếu có trớc khi thăm dò nguyên nhân vô sinh. Có khoảng 5% bệnh nhân vô sinh, đã có thể có thai sau khi điều trị viêm nhiễm. Điều trị vô sinh do tắc ống dẫn trứng: phẫu thuật mổ thông ống dẫn trứng qua đờng bụng hoặc qua nội soi. Kích thích sự phóng noãn bằng các thuốc nội tiết 5.2. Về phía ngời chồng Đối với những trờng hợp liệt dơng, cần thăm khám v hội chẩn cẩn thận để xác định nguyên nhân do nội tiết, viêm nhiễm hay thần kinh. Đối với những trờng hợp không có tinh trùng, cần xác định xem đây l do tinh hon không sinh sản hay l do tắc ống dẫn tinh. Đối với những trờng hợp tinh trùng ít, cần xem xét về khả năng chế tiết ở các tinh hon cụ thể của các ống sinh tinh, nhng cũng có thể khả năng sinh tinh của tinh hon vẫn bình thờng hoặc chỉ suy giảm ít trong khi đó lại có kèm theo tắc bán phần các ống dẫn tinh. Tinh trùng yếu v tinh trùng chết tỷ lệ cao, có thể do giãn tĩnh mạch tinh, gây ứ trệ tuần hon v thiếu dỡng khí. Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh có thể giải quyết đợc một số đáng kể các trờng hợp trên. 5.3. Phơng pháp hỗ trợ sinh sản Thụ tinh trong ống nghiệm: một số vô sinh không có khả năng điều trị thì phải tìm biện pháp thụ tinh trong ống nghiệm, rồi chuyển phôi vo tử cung. Vô sinh do ống dẫn trứng không có khả năng phẫu thuật. Suy sớm buồng trứng, cần noãn của ngời cho. Vô sinh không rõ nguyên nhân. 136 6. Vai trò của ngời hộ sinh trong điều trị vô sinh 6.1. T vấn T vấn đối với những cặp vợ chồng sau khi lập gia đình trên 12 tháng, sống gần nhau, không áp dụng biện pháp tránh thai no, m cha có thai nên đi khám v điều trị. Qua thăm khám, cung cấp thông tin cho bệnh nhân với sự hỗ trợ v thông hiểu: vô sinh l một vấn đề về tinh thần, xã hội v y học. Đảm bảo cặp vợ chồng hiểu đợc giải phẫu, sinh lý bình thờng v các yêu cầu để có thai. Cần khám sớm v khám đúng chỗ. Tuân thủ chế độ điều trị v có sự hợp tác cả vợ v chồng Khi có thai cần theo dõi thai định kỳ tại cơ sở mình khám chữa vô sinh 6.2. Hỗ trợ điều trị vô sinh Hớng dẫn, động viên v giám sát ngời bệnh trong quá trình điều trị: cách sử dụng thuốc, phát hiện v xử trí các tác dụng phụ của thuốc, phát hiện những bất thờng, trong quá trình điều trị Đôn đốc, nhắc nhở các cặp vợ chồng khám lại theo đúng hẹn. 6.3. Khi ngời phụ nữ điều trị vô sinh có kết quả, ngời hộ sinh cần chú ý một số vấn đề khi chăm sóc thai nghén: Hớng dẫn v giám sát thai phụ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén Giám sát sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ (nếu có). Hớng dẫn v hỗ trợ thai phụ khám thai theo hẹn của thầy thuốc Hớng dẫn thai phụ tự phát hiện v phát hiện sớm các dấu hiệu bất thờng về thai nghén, cũng nh về sức khỏe của thai phụ, chuyển ngay thai phụ lên tuyến trên. Hớng dẫn thai phụ chờ đẻ tại các cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật. 7. Dự phòng vô sinh Đề phòng các bệnh lây qua đờng tình dục v phải phát triển một phơng pháp chuẩn để xác định v điều trị các bệnh lây truyền qua đờng tình dục. Cần tham vấn tốt, chẩn đoán v điều trị sớm các trờng hợp vô sinh. T vấn đối với những cặp vợ chồng, sau khi lập gia đình trên 12 tháng, sống gần nhau, không áp dụng biện pháp tránh thai no m cha có thai, nên đi khám v điều trị. 137 8. Chăm sóc Vai trò của ngời hộ sinh với vấn đề vô sinh rất quan trọng. Từ xa đến nay, những bệnh nhân vô sinh thờng đến cơ sở y tế rất muộn. Phần vì họ ngại, phần vì thăm dò vô sinh rất nhiều công đoạn đòi hỏi bệnh nhân phải kiên trì. Việc phát hiện sớm, t vấn cho bệnh nhân đến cơ sở y tế khám v điều trị, cũng nh theo dõi, hớng dẫn bệnh nhân thực hiện đơn thuốc của bác sĩ l nhiệm vụ rất quan trọng của ngời hộ sinh. 8.1. Nhận định Thời gian vô sinh l bao nhiêu năm Tuổi của hai vợ chồng.? Vô sinh nguyên hay thứ phát. Vô sinh do vợ hay chồng hay do cả 2 vợ chồng Có phát hiện đợc nguyên nhân không? Thể trạng của bệnh nhân thế no Đáp ứng với phơng pháp thăm dò v điều trị thế no? 8.2. Chẩn đoán chăm sóc - những vấn đề cần chăm sóc Tinh thần? Dùng thuốc không đúng giờ, không đủ liều? Bỏ thuốc, bỏ điều trị? Tác dụng phụ của thuốc? Biến chứng khi dùng thuốc, đặc biệt nh dùng thuốc kích thích phóng noãn. Khi có kết quả điều trị bệnh nhân có thai vấn đề chăm sóc thai phụ trong quá trình mang thai 8.3. Lập kế hoạch chăm sóc Chăm sóc về mặt tâm tinh thần Giám sát trong quá trình theo dõi điều trị Đôn đốc, nhắc nhở bệnh nhân đến khám theo đúng hẹn của bác sĩ. T vấn tự theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của thuốc. T vấn chăm sóc vệ sinh, ăn uống Nếu có thai, t vấn quá trình chăm sóc, theo dõi thai. 8.4. Thực hiện quá trình chăm sóc Động viên, an ủi bệnh nhân kiên trì, tin tởng trong quá trình điều trị. 138 Nhắc nhở, giám sát bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, đủ liều, không bỏ thuốc, kiên trì điều trị theo đúng phác đồ. Nhắc nhở bệnh nhân đến khám đúng hẹn của bác sỹ vì trong điều trị vô sinh nếu sai lệch chỉ cần vi giờ l đã lỡ cơ hội trong điều trị. Nếu bệnh nhân dùng thuốc có thể có biến chứng hoặc tác dụng phụ. Hớng dẫn cho bệnh nhân biết cách phòng, xử trí nếu có. Hớng dẫn cho bệnh nhân chế độ vệ sinh, ăn uống vì trong một số trờng hợp vô sinh, chế độ ăn có tác dụng hỗ trợ quá trình điều trị. Nếu bệnh nhân có thai, hớng dẫn tỷ mỷ chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ ăn, nghỉ, lao động phù hợp. 8.5. Đánh giá Nếu trong quá trình điều trị diễn biến bệnh nhân tốt, đáp ứng điều trị tiên lợng tốt. Nếu không đáp ứng điều trị, uống thuốc không tuân thủ chỉ định v hớng dẫn của thầy thuốc hoặc có tai biến, tác dụng phụ, cần thảo luận lại với bệnh nhân v bác sỹ để thay đổi kế hoạch chăm sóc v điều trị. Tự lợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 4 Câu 1. Định nghĩa vô sinh Câu 2. Kể 3 vấn đề cần hỏi bệnh về phía ngời vợ Câu 3. Kể 3 vấn đề cần hỏi bệnh về phía ngời chồng. Câu 4. Kể 2 vấn đề cần t vấn cho cộng đồng để dự phòng vô sinh. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 5 đến 10 Nội dung Đúng Sai Câu 5. Viêm âm đạo cổ tử cung cũng có thể là một nguyên nhân gây vô sinh Câu 6. Hỏi ngời bệnh về tính chất kinh là một việc không thể thiếu trong khám ngời bệnh vô sinh Câu 7. Muốn biết có phóng noãn hay không, chỉ cần đo thân nhiệt là đủ. Câu 8. Một trẻ trai mắc quai bị khi đợc 10 tuổi, nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn rất cao. Câu 9. Khi khám vô sinh nguyên phát , tìm thấy nguyên nhân do ngời vợ thì không cần khám cho chồng nữa Câu 10. Giãn tĩnh mạch tinh là một trong những nguyên nhân gây vô sinh nam 139 . noãn. Khi có kết quả điều trị bệnh nhân có thai vấn đề chăm sóc thai phụ trong quá trình mang thai 8.3. Lập kế hoạch chăm sóc Chăm sóc về mặt tâm tinh thần Giám sát trong quá trình theo. theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của thuốc. T vấn chăm sóc vệ sinh, ăn uống Nếu có thai, t vấn quá trình chăm sóc, theo dõi thai. 8.4. Thực hiện quá trình chăm sóc Động viên, an ủi bệnh. Hớng dẫn thai phụ tự phát hiện v phát hiện sớm các dấu hiệu bất thờng về thai nghén, cũng nh về sức khỏe của thai phụ, chuyển ngay thai phụ lên tuyến trên. Hớng dẫn thai phụ chờ đẻ tại các