Xử lý chứng viêm đa khớp dạng thấp người lớn I VĐKDT LÀ MỘT HỘI CHỨNG, NGUYÊN NHÂN KHÔNG RỎ Có nhiều dạng lâm sàng, nhiều chuyển biến thay đổi người bị bệnh nầy  Phải qua nhiều tháng, năm, có dấu hiệu thấy phim x quang  Các tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Huê Kỳ đề xuất từ 1958, sửa lại năm 1987, để chẩn đoán thực hành, mà chủ yếu để phân loại bệnh nhân ĐKDT cho thử nghiệm lâm sàng, thống kê Tất có triệu chứng sau : Cứng khớp buổi sáng, kéo dài giơ Sưng đau ³ khớp số khớp : o liên-đốt-gần ngón tay, o bàn-đốt bàn tay, o cổ tay, o khuỷu, o gối, o cẳng chân, o bàn-đốt bàn chân ưng đau khớp vùng cổ-bàn-ngón tay Sưng đau khớp đối xứng (bên phải trái) U phần mềm gần khớp, da yếu tố phong thấp (Rheumatoid factor, RF) huyết cao Triệu chứng lỗng xương, mịn khớp thấy phim x quang  Nếu bệnh nhân có 4/7 dấu hiệu nói : hướng chẩn đốn VĐKDT  Các triệu chứng đến kéo dài nhứt tuần II CHẨN ĐỐN BAN ĐẦU a Giai đoạn khởi phát VĐKDT : Phải chứng minh tượng viêm dịch khớp (có 2000 bạch cầu/mm3) Xác định khơng có diện tinh thể dịch khớp, bệnh khác Xác định chứng đau khớp di chứng, sau chấn thương Xác định khơng có vi khuẩn dịch khớp b Sau tháng bị bệnh xuất triệu chứng khơng phải VĐKDT : + Ban luput đỏ cấp rải rác (systemic lupus erythematosus, SLE) + bệnh vẩy nến khớp (psoriatic arthritis) + Hội chứng SJOGREN (bệnh tự miễn hạch ngoại tiết làm khô mắt, khô miệng, sưng tuyến nước bọt) c Các kiện thấy phim x quang CT, MRI, vi thể (giải phẫu bệnh) cần nghiên cứu thêm sau nầy d Một số xét nghiệm cần làm xử trí ngày : Độ lắng hồng cầu, erythrocyte sedimentation rate, ESR) ; số ca VĐKDT, ESR bình thường Rất có ích giai ,đoạn cấp tính : CRP, gọi C- reactive protein, kết tủa với C-polysaccharide pneumococus : + Phản ứng nầy không lệ thuộc tuổi, immunoglobulins + Đối với bệnh VĐKDT, CRP dùng để định lượng mức độ viêm hoạt mạc Nhưng nhiều ca VĐKDT, CRP khơng tăng dù có triệu chứng lâm sàng rỏ ràng + Trong thực hành, ESR + CRP sử dụng để lượng giá giai đoạn theo dỏi diễn biến VĐKDT suốt trình điều trị RF (rheumatoid factor) tự kháng thể (autoantibody) : xét nghiệm latex (có tẳm IgG người) thử nghiệm dính kết (agglutination test) nhạy không đặc hiệu việc sử dụng hồng cầu cừu có tẳm IgG thỏ (xét ngjiệm WaalerRose, gọi sheep cell agglutination test (SCAT) ; nhiều nơi dùng ELISA thay cho latex hay SCAT RF khơng phải phương tiện chẩn đốn để khẳng định bệnh VĐKDT, có mặt nhiều bệnh khác người bình thường, có ý nghĩa định bệnh VĐKDT có nhiều tổn thương ngồi khớp u phần mềm, viêm mạch (vasculitis), hội chứng Sjogren Kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies, ANA) diện 20-40% số ca VĐKDT, thường kèm triệu chứng khớp, RF nồng độ cao (hight titers of RF) Ngồi xét nghiệm nói trên, khảo sát thêm công thức máu, chức gan, thận, cần III VỀ PHƯƠNG DIỆN THỰC HÀNH * Để lượng giá tổng trạng bệnh nhân khám lần đầu, tái khám, cần làm xét nghiệm : Công thức máu, tiểu cầu Hb CRP + ESR Creatinin huyết Xét nghiệm yếu tố thấp khớp (Rheumatoid factor, RF) X quang kiểm tra Đo loãng xương Xét nghiệm dịch khớp Hỏi tác dụng ngọai ý 10 Các bệnh khác phát sinh, tim mạch, đái tháo đường, xét nghiệm khác Chức gan, Chức thận, Dạ dày, ruột Suy tủy thuốc, … IV KẾ HOẠCH THEO DỎI BỆNH NHÂN  Theo dõi triệu chứng bệnh, song song với dấu hiệu tác dụng phụ thuốc đặc trị, thí dụ tính độc hại gan methotrexate ; cần chuẩn bị liệt kê câu hỏi triệu chứng nói để bệnh nhân trả lời, để thầy thuốc phát xử trí kịp thời (ngưng thuốc, đổi thuốc, )  Thời gian tái khám tháng, - tháng tùy ca Có trường hợp phải cho nhập viện để : o Làm xét nghiệm, o Cho thuốc có kiểm tra ngày, o Xác định giai đọan bệnh theo Steinbrocker, o Chuẩn bị kế họach điều trị ngọai trú (sau xuất o Và hướng dẫn bệnh nhân, gia đình bệnh nhân viện), V XỬ TRÍ TỔNG QUÁT Riêng quan vận động, cần ghi chép trước, so sánh, đối chiếu diễn biến nặng nhẹ suốt trình điều trị : Sinh hoạt ngày, tự lực ?, có giúp đở ?, nạng, gậy chức ngồi, đứng, đi, chạy, thể dục thể thao tầm hoạt động (range of motion, ROM) tình trạng lỗng xương, đau khớp, teo ? HƯỚNG DẪN Phải có hợp tác thầy thuốc bệnh nhân  Thầy thuốc giải thích tính chất kinh niên bệnh nầy : o Sự chăm sóc phải có thời gian, o Nhưng điều trị phải khởi động thật sớm, tháng đầu, tàn phá khớp mô mềm xương đến nhanh  Bệnh nhân phải biết thật cụ thể o diễn biến bệnh lý (các biến dạng, đau, …) o hướng xử trí, o kết quả, hiệu mong đợi, phương pháp điều trị (thuốc, phẫu thuật, vật lý trị liệu, …)  Mỗi lần tái khám, nội dung trao đổi thầy thuốc bệnh nhân phải nhắc lại, “cập nhật” với triệu chứng xuất hiện, kèm dẫn phù hợp  Hoạt động nghề nghiệp cần điều chỉnh thật tế nhị, tránh giao động không cần thiết, tránh gây sốc cho bệnh nhân VẬT LÝ TRỊ LIỆU mục tiêu : Bảo vệ tầm hoạt động khớp, tập vận động khớp “không gây đau” Bảo vệ sức cơ, vật lý trị liệu nước, bể bơi 3 Duy trì hài hòa hoạt động ngày, thể dục thể thao, nghỉ ngơi : trì hoạt động nghề nghiệp, thể dục buổi sáng , sinh hoạt văn hóa nghệ thuật (vẽ, đàn, …), sở mức độ nặng nhẹ triệu chứng bệnh lý Đây có vai trị lớn thầy thuốc phục hồi chức TRỢ CỤ CHỈNH HÌNH  bất động có diễn biến cấp tính  nẹp chỉnh hình, gậy, khung tập (walker) cần dẫn tường tận ; xe lăng phải sử dụng ; giày dép cần đuợc chọn lựa cho phù hợp với ca, tùy biến dạng, … PHẪU THUẬT Chỉ định, chống định, kỷ thuật mổ, … cần bàn riêng VI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Đây vấn đề lớn cần nghiên cứu tỉ mỉ số nguyên tắc cần làm rỏ Mục đích dùng thuốc : o chống đau, o chống viêm (phòng ngừa, hay chận đứng tàn phá xương khớp) ; thuốc không tái tạo tổn thương biến dạng Nếu dùng kháng viêm cách, bớt viêm, từ bớt đau, phải thêm thuốc chống đau Chọn lựa lọai thuốc chống viêm vấn đề kinh nghiệm lâm sàng người thầy thuốc Kháng viêm không steroid (NSAIDS) thường dùng corticosteroids, tác dụng phụ, độc hại không corticosteroids ; dù sao, thứ có “chỉ định” “chống định” riêng, cần biết để dùng tùy trường hợp Dùng thuốc người lớn tuổi, trẻ em, người mang thai, cho bú, người bị ung thư, cần cân nhắc tối đa Về chiến lược xử trí hành, nhiều tác giả trí phải can thiệp mạnh trước bệnh nhân bị tổn thương xương khớp : sử dụng phương thức DMARDs (diseasemodifying antirheumatic drugs) cản trở tiến triển bệnh VĐKDT hiệu ; phải mạnh tay triệt để với công tác chống viêm, sớm tốt, trì lâu tốt Các thuốc dùng : o NonSteroidal AntiInflammatory Drugs (NSAIDs), kháng viêm không steroid o Corticosteroids o DMARDs Loại thuốc nầy không chống đau ; phải dùng nhiều tuần, nhiều tháng đạt hiệu Kết ban đầu làm giảm nhẹ tượng lâm sàng ; ngưng thuốc, bệnh tái phát ! Tác dụng DMARDs làm giảm nhẹ tàn phá xương khớp tổn hại chức vận động DMARDs gồm có :  Thuốc sốt rét : chloroquine ; hydroxychloroquine độc mắt bệnh nhân cần kiểm tra nhản khoa trước dùng thuốc nầy  Methotrexate, dùng đến năm, khởi đầu 7,5 – 10mg/tuần ; cần theo dỏi chức gan, suy tủy, …  Sulfasalazine (salicylate + phân tử sulfapyridine) ; cần theo dỏi công thức máu  Leflunomide : theo dỏi rụng tóc, ngứa, tiêu chảy,  Vàng (gold compounds)  Thuốc độc hại tế bào (cytotoxic drugs) : … cyclophosphamide, cyclosporine o Các chất sinh học (biologic agents) : người ta biết TNF (tumor necrosis factor) có vai trị sinh-bịnh-học VĐKDT ; cytokine nầy nguồn khởi động tượng viêm hoạt mạc tàn phá mơ VĐKDT ; điều hịa chế tăng sinh tế bào “chương trình” tử vong tế bào (apoptosis) Mới vài năm gần đây, để vơ hiệu q TNF, có chất cơng nhận cho dùng để điều trị bệnh VĐKDT : + etanercept (25mg chích da lần/tuần) + Infliximab, dùng kết hợp với methotrexate Phải loại nhiễm trùng trước dùng phân tử nói (kể loại vi khuẩn hội, lao) o Điều trị phối hợp :  Kết hợp nhiều thuốc DMARDs thứ tỏ không hiệu quả, vấn đề chưa thống nhất!  Đang nghiên cứu phối hợp thứ : methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine  Infliximab dùng với methotrexate VII CHĂM SÓC TỔNG TRẠNG, cần lưu ý : + giúp lời khuyên, cho thuốc an thần, chống tình trạng bi quan suy dinh dưỡng, chống tập quán kiêng ăn mức, bổ sung vitamin chất khoáng + chống nhiễm trùng, nhứt vị trí có vết lt lở (chi dưới) + chống loãng xương người lớn tuổi, bệnh nhân thời mãn kinh + kiểm tra tình trạng bán trật C1-C2, hội chứng đường hầm (cổ tay) + hội chẩn nhãn khoa chứng khô mắt (hội chứng Sjogrens : khô mắt, khô miệng, sưng tuyến nước bọt) + viêm loét dày tá tràng + lưu ý bệnh xơ phổi, tiết dịch màng phổi, + 1% VĐKDT có kèm hội chứng Felty (giảm bạch cầu trung tính,lách to, biến dạng khớp) VIII VỀ NHỮNG CA VĐKDT ĐẾN SAU THÁNG BỆNH A Với diễn biến từ đến năm, bệnh nhân phải đương đầu việc : tình trạng viêm tiếp tục tiến triển, tổn thưong xương khớp bị hủy họai 1-2 năm qua, cần ước lượng để xử trí chỉnh hình xử trí chỉnh hình phục hồi tổn thương tùy thuộc vào tính chất hoạt động lọai khớp B Hiện chưa có đồng thuận mục tiêu điều trị bệnh VĐKDT, nên có vấn đề tồn :  bệnh ổn định ?  dùng thuốc vừa ? C Nhiều trung tâm chuyên khoa sử dụng bảng phân loại diễn biến bệnh VĐKDT Steinbrocker (JAMA 140 : 659-662, 1949)  Stage I, giai đọan sớm chưa thấy tổn thương phim x quang bị lỗng xương  Stage II, giai đọan nhẹ loãng xương, xương sụn khớp bị hư nhẹ không biến dạng khớp, khớp bị hạn chế phần vận động teo xuất u phần mềm, viêm bao gân  Stage III, giai đọan nặng loãng xương, xương sụ khớp bị hư nặng biến dạng, bán trật khớp, lệch trụ, chưa cứng teo nặng u phần mềm, viêm bao gân  Stage IV, giai đọan cuối giai đọan III, khớp cứng hoàn toàn khớp D Theo Pinals (Arthritis Rheum 24 : 1308-1315, 1981), để xác định bệnh giảm bớt, cần có 5/6 triệu chứng sau : cứng khớp buổi sáng không 15 phút không mệt mỏi bệnh nhân nói khơng thấy đau khớp vận động khớp không đau không sưng u khớp, bao gân ESR 30mm/giờ (nữ) - 20mm/giờ (nam) triệu chứng nói có giá trị kéo dài tháng liên tiếp ... sụn khớp bị hư nhẹ không biến dạng khớp, khớp bị hạn chế phần vận động teo xuất u phần mềm, viêm bao gân  Stage III, giai đọan nặng loãng xương, xương sụ khớp bị hư nặng biến dạng, bán trật khớp, ... đau, o chống viêm (phòng ngừa, hay chận đứng tàn phá xương khớp) ; thuốc không tái tạo tổn thương biến dạng Nếu dùng kháng viêm cách, bớt viêm, từ bớt đau, phải thêm thuốc chống đau Chọn lựa... thuốc người lớn tuổi, trẻ em, người mang thai, cho bú, người bị ung thư, cần cân nhắc tối đa Về chiến lược xử trí hành, nhiều tác giả trí phải can thiệp mạnh trước bệnh nhân bị tổn thương xương khớp