VIÊM CẦU THẬN MẠN ĐẠI CƯƠNG Viêm cầu thận mạn bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển dẫn đến suy thận mạn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến có khả xảy nhiều biến chứng nguy hiểm Nếu phát sớm điều tư hạn chế trình tiến triển bệnh hạn chế biến chứng xảy 1.1 Định nghĩa Viêm cầu thận mạn bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo dài nhiều năm có biểu lâm sàng có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu, cao huyết áp có hồng cầu niệu, Protein niệu đơn độc Cuối dẫn đến suy thận mạn với triệu chứng: - Có bất thường nước tiểu kéo dài (hồng cầu niệu trụ niệu) - Suy giảm chức thận từ từ 1.2 Đặc điểm dịch tễ - Viêm cầu thận mạn bệnh gặp tương đối phổ biến cộng đồng Theo thống kê PGS Trần Văn Chất BS Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% lứa tuổi hay gặp 16-44 tuổi chiếm 88,32% Như bệnh gặp nhiều lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động cộng đồng Cũng theo tác giả bệnh khơng có liên quan đến giới vùng địa dư Điều trị chủ yếu bảo tồn, cần có kế hoạch phát sớm trường hợp viêm cầu thận mạn cộng đồng, cố gắng tránh yếu tố gây giai đoạn cấp đặc biệt nhiễm trùng để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH - Do viêm cầu thận cấp (10- 20%) - Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư - Do bệnh toàn thể Lupus, bệnh hệ thống ban dạng thấp Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường - Bệnh cầu thận di truyền - Không rõ nguyên nhân Ngoại trừ bệnh cầu thận nguyên phát với tổn thương tối thiểu hầu hết bệnh cầu thận dẫn đến viêm cầu thận mạn Do việc phát sớm phịng ngừa nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp, cải thiện môi trường sức khỏe cộng đồng giải tết bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa quan trọng việc phòng bệnh làm chậm tiến triển viêm cầu thận mạn, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân 43 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Protein niệu Từ - 3g/24h giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng Nếu tăng 3,5g/24h biểu có hội chứng thận hư 3.2 Phù Phù trắng, mềm, ấn lõm, có nặng mí mắt, giai đoạn tiềm tàng phù khơng rõ rệt Nếu có hội chứng thận hư phù to tồn thân tràn dịch màng Đái lượng nước tiểu thay đổi tuỳ bệnh nhân giai đoạn bệnh 3.3 Cao huyết áp Ở giai đoạn chưa có suy thận suy thận nhẹ tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp thấp Khi suy thận giai đoạn III, IV tỷ lệ 80% có cao huyết áp 3.4 Hồng cầu niệu Thường có, có đái máu đại thể 3.5 Trụ niệu, trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt, có suy thận thường có trụ to 3.6 Thiếu máu Thường gặp có suy thận nặng thiếu máu nặng Hồng cầu, huyết sắc tố giảm có suy thận, thiếu máu đẳng sắc nhược sắc khó hồi phục 3.7 Các triệu chứng biểu hội chứng mê máu cao: (Khi có suy thận rõ) Nơn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, có biểu tim mạch, thần kinh biểu lâm sàng toan máu: (Thở sâu, rối loạn kiểu thở) nặng hôn mê mê máu tăng cao 3.8 X quang Bóng thận teo nhỏ hai bên giai đoạn có suy thận Khi chưa có suy thận chụp UIV thấy hình ảnh đài bể thận bình thường 3.9 Siêu âm thận Kích thước thận bình thường chưa có suy thận Thận teo nhỏ hai bên có suy thận Mức độ teo nhỏ tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển suy thận tuỳ vào nguyên nhân khởi đầu 3.10 Sinh thiết thận Trong giai đoạn chưa có suy thận suy thận nhẹ độ 1,2 tiến hành sinh thiết thận Qua sinh thiết thận cho biết loại tổn thương mô bệnh học CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định Dựa vào: - Phù 44 - Protein niệu - Hồng cầu niệu - Trụ niệu - Cao huyết áp - Urê máu - Creatinin máu tăng - Hình ảnh X quang chụp thận - Tuy nhiên giai đoạn tiềm tàng để chẩn đoán xác định phải sinh thiết thận 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm thận bể thận mạn tính Trong viêm thận bể thận mạn bệnh nhân thường có tiền sử viêm nhiễm tiết niệu, sỏi thận - tiết niệu khơng có phù, Protein niệu thấp, lg/24h, bạch cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu Nếu có trụ trụ bạch cầu Hai thận to nhỏ không đều, bờ thận thường gồ ghề, đài thận bể thận giãn rộng (chụp UIV) - Xơ mạch thận lành tính (tức bệnh cao huyết áp) viêm cầu thận mạn, Protein niệu thường xuất trước có cao huyết áp lúc Trong bệnh cao huyết áp protein niệu có xuất muộn số lượng - Xơ mạch thận ác tính (cao huyết áp ác tính) viêm cầu thận mạn kéo dài, hai thận thường teo nhỏ có thiếu máu, cao huyết áp ác tính hai thận khơng teo nhỏ, bệnh thường tiến triển nhanh, suy thận nặng khơng có thiếu máu nặng - Protein niệu lành tính trường hợp protein niệu thường có lúc, khơng thường xun, không dẫn đến suy thận viêm cầu thận mạn - Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn họng da, sau xuất phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp Chẩn đoán xác định siêu âm chụp thận hai thận nhỏ bình thường viêm cầu thận mạn - Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn họng da, sau xuất phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp, urê máu creatínin máu tàng Chẩn đoán xác định chụp thận siêu âm thận, thấy thận nhỏ bình thường viêm cầu thận mạn 4.3 Chẩn đoán thể - Thể tiềm tàng: Dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh cầu thận, xét nghiệm có hồng cầu niệu, trụ niệu kéo dài Chẩn đoán chắn dựa vào sinh thiết thận - Đợt cấp viêm cầu thận mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận mạn có yếu tố thuận lợi như: + Cao huyết áp ác tính 45 + Có đợt nhiễm khuẩn + Có thai Viêm cầu thận mạn bệnh mạn tính bệnh cầu thận tiến triển, kéo dài hàng tháng, đến hàng năm Việc phát sớm dựa vào bệnh nhân bị bệnh cầu thận có hồng cầu niệu protein niệu kéo dài xuất thêm triệu chứng: phù, cao huyết áp, thiếu máu nên dễ phát sớm cộng đồng ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trị triệu chứng biến chứng - Nghỉ ngơi, ăn nhạt dùng lợi tiểu có phù cao huyết áp - Khi huyết áp cao thì: + Ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào Khi có suy thận cần hạn chế protid phần thức ăn + Lợi tiểu: Lasix 40mg x viên/24h Có thể cho liều cao cịn phù + Thuốc hạ áp nhóm thuốc dùng Khi có suy tim khơng dùng thuốc chẹn β giao cảm Niphedipin 20mg x l - viên/24h Coversyl 40mg x 1-2 viên/24 Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển giúp bảo vệ nhu mô thận lâu dài - Cho kháng sinh có đợt viêm nhiễm: Cần cho dùng kháng sinh thích hợp, tránh kháng sinh độc cho thận, dùng kéo dài từ - 14 ngày Đối với viêm họng tốt Penicilhn Ampicihn 5.2 Điều trị bệnh Bệnh tồn thể, hệ thống, chuyển hóa: Lupus ban đỏ hệ thống đái tháo đường 5.3 Điều trị bệnh phối hợp Hội chứng thận hư (nếu có) PHỊNG BỆNH 6.1 Phòng bệnh viêm cầu thận cấp Phòng viêm họng chống ổ nhiễm trùng da 6.2 Phát sớm bệnh cách xét nghiệm định kỳ nước tiểu bệnh nhân bị viêm cầu thận 6.3 Phòng điều trị yếu tố gây viêm cầu thận mạn nặng thêm - Điều trị cao huyết áp có - Điều trị ổ nhiễm khuẩn có 46 - Hạn chế khơng nên có thai bệnh nhân viêm cầu thận mạn - Hạn chế đạm bệnh nhân có biểu suy thận - Không dùng thuốc độc với thận Viêm cầu thận mạn bệnh hay gặp, việc điều trị viêm cầu thận mạn mục đích điều trị bảo tồn, phịng yếu tố nguy dẫn đến tiến triển nhanh bệnh vấn đề quan trọng trình kéo dài sống người bệnh SUY THẬN MẠN ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Suy thận mạn hậu bệnh mạn tính thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 50% (60ml/phút) gọi suy thận mạn Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu xơ hóa Nephron chức gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơphiprotein máu Đặc trưng suy thận mạn là: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm - Nitơphiprotein máu tăng cao dần - Kết thúc hội chứng mê máu cao 1.2 Đặc điểm dịch tễ Suy thận mạn bệnh tương đối phổ biến hay gặp bệnh thận tiết niệu Theo thống kê PGS Trần Văn Chất Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai suy thận mạn chiếm 40,4% khơng thấy có khác biệt nam nữ Riêng độ tuổi 16 - 24 thấy nam nhiều nữ Khơng thấy có khác biệt vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp lứa tuổi lao động từ 16 54 tuổi nên ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng 1.3 Những yếu tố làm bệnh nặng thêm Suy thận mạn bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có yếu tố làm thúc đẩy q trình suy thận: - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, nước - Tắc đường dẫn niệu - Ăn nhiều protid - Dùng thuốc độc với thận - Rối loạn nước điện giải: ỉa chảy nước, dùng Lasix nhiều 47 Nên việc làm giảm yếu tố nguy có ý nghĩa kéo dài trình suy thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Hầu hết bệnh mạn tính khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn 2.1 Bệnh viêm cầu thận mạn: thường hay gặp chiếm tỷ lệ 40% - Do viêm cầu thận cấp dẫn đến - Do viêm cầu thận bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống - Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư 2.2 Bệnh viêm thận, bể thận mạn Chiếm tỷ lệ khoảng 30% 2.3 Bệnh viêm thận kẽ Thường dùng thuốc giảm đau lâu dài, tăng acid uric, tăng calci máu 2.4 Bệnh mạch thận - Xơ mạch thận lành tính ác tính - Huyết khối vi mạch thận - Viêm nút quanh động mạch - Tắc tĩnh mạch thận 2.5 Bệnh thận bẩm sinh (di truyền không di truyền) - Thận đa nang - Loạn sản thận - Hội chứng Alport - Bệnh thận chuyển hóa Qua thấy nguyên nhân hay gặp bệnh viêm cầu thận mạn viêm thận, bể thận mạnh việc khai thác tiền sử bệnh nhân phát hai nguyên nhân nói để điều trị sớm có ý nghĩa quan trọng việc giảm tỷ lệ bệnh suy thận mạn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN Mặc dầu tổn thương khởi phát cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận Nephron bị thương tổn nặng bị loại khỏi vai trò chức sinh lý Chức thận đảm bảo nguyên vẹn Nephron nguyên vẹn lại Khi khối lượng Nephron chức bị tổn thương nhiều, số lại khơng cịn đủ để trì định nội mơi bắt đầu xuất biến loạn nước điện giải, tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Phù 48 - Suy thận mạn viêm thận, bể thận thường khơng có phù Bệnh nhân thường đái nhiều tổn thương nặng kẽ thận, giai đoạn cuối có phù có kèm cao huyết áp suy dinh dưỡng, suy tim - Ở bệnh nhân suy thận mạn viêm cầu thận mạn thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) Phù hậu hội chứng thận hư, suy tim kết hợp yếu tố nội tiết khác gây giữ muối giữ nước 3.1.2 Thiếu máu - Thường gặp, nặng nhẹ theo giai đoạn, suy thận nặng thiếu máu tăng Đây dấu hiệu quý lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với trường hợp mê máu cao nguyên nhân cấp tính - Thiếu máu đa số bình sắc hình thể kích thước bình thường có có hồng cầu to nhỏ khơng Nhiều bệnh nhân chẩn đoán đến khám thiếu máu - Thiếu máu khó hồi phục thận không sản xuất đủ Erythropoietin yếu tố cần thiết để hóa tiền hồng cầu 3.1.3 Tăng huyết áp - Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong 3.1.4 Suy tim - Khi xuất thường muộn thường giữ muối, nước tăng huyết áp lâu ngày trình suy thận mạn 3.1.5 Viêm ngoại tâm mạc - Tiếng cọ màng tim biểu giai đoạn cuối suy thận mạn dấu hiệu báo hiệu tử vong từ - ngày không lọc máu điều trị tích cực 3.1.6 Nơn, ỉa chảy - Triệu chứng tiêu hóa suy thận mạn giai đoạn đầu thường chán ăn, giai đoạn III trở có buồn nơn, ỉa chảy Có có xuất huyết tiêu hóa, có lt khơng lt 3.1.7 Xuất huyết - Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu da thường gặp Có trường hợp tiểu cầu giảm khó cầm máu Xuất huyết tiêu hóa có me máu tăng lên nhanh 3.1.8 Ngứa Là biểu da thường gặp lắng đọng calci da Đây triệu chứng gợi ý cường cận giáp trạng thứ phát 49 3.1.9 Chuột rút - Thường xuất ban đêm giảm nghi calci máu 3.1.10 Viêm thần kinh ngoại vi - Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bị Các triệu chứng khó điều trị kể lọc máu thận 3.1 11 Hôn mê - Hôn mê mê máu tăng cao biểu lâm sàng cuối suy thận mạn Ở giai đoạn tiền mê bệnh nhân có co giật, có rối loạn tâm thần Những triệu chứng lâm sàng hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, dựa vào triệu chứng tuyến sở chẩn đoán bệnh suy thận mạn 3.2 Biểu cận lâm sàng 3.2.1 Mức lọc cầu thận giảm - Càng giảm nhiều suy thận nặng 3.2.2 Nitơphiprotein tăng cao - Urê máu 50mg% bắt đầu tăng - Creatinin máu l, 5mg% tăng rõ - Acid ước tăng - Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn q trình giáng hóa thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết, máu thường tăng nhanh) - U rê máu creatinin máu tăng song song biểu suy thận đơn - U rê máu tăng nhiều creatinin máu tăng biểu tăng mê thận 3.2.3 Natri máu thường giảm Kali máu bình thường giảm Khi kali máu cao có biểu đợt cấp có kèm theo thiểu niệu vô niệu 3.2.4 pH máu giảm Suy thận giai đoạn III - IV, pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm 3.2.5 Calci máu giảm Phospho máu tăng Có khả cường cận giáp trạng thứ phát 3.2.6 Protein niệu Ở suy thận mạn giai đoạn III-IV có khơng cao Nếu viêm thận bể thận lg/24h, viêm cầu thận mạn khoảng đến 3g/24h 3.2.7 Hồng cầu niệu Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi tiết niệu viêm cầu thận mạn có hồng cầu nước tiểu 50 3.2.8 Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu Trường hợp suy thận viêm thận bể thận mạn có có đái mủ 3.2.9 Trụ niệu Có trụ hạt trụ dấu hiệu suy thận mạn 3.2.10 Urê niệu Suy thận nặng mê niệu thấp, giai đoạn cuối đào thải 64g/24h 3.2 11 Thể tích nước tiểu Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2-3 lít/24h, đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu 500-800ml/24h Có đái ít, vơ niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định Suy thận mạn bệnh cầu thận: + Có tiền sử phù + Phù - cao huyết áp - thiếu máu + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu - 3g/24h - Suy thận mạn bệnh viêm thận bể thận mạn: + Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu + Cao huyết áp - thiếu máu + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu có khơng q lg/24h + Bạch cầu niệu có, vi khuẩn niệu có khơng Ở tuyến sở dựa vào triệu chứng để nghĩ đến bệnh nhân bị suy thận mạn có điều kiện làm xét nghiệm mê máu, creatinin máu để chẩn đoán xác định 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Đợt cấp suy thận mạn dựa vào: + Tiền sử + Tỷ lệ urê máu / creatinin máu >40 + Mức độ thiếu máu tương xứng mức độ suy thận 4.3 Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn Mức lọc cầu Suy thận mạn thận (ml/phút) Creatinin máu µmol/1 Lâm sàng mg/dl 51 Bình thường I 120 60-41 70-106 < 130 0,8-1,2 < 1,5 II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường thiếu máu nhẹ IIIa 20-11 300-499 3, -5,9 Chán ăn - thiếu máu vừa IIIb 10-05 500-900 6,0-10 Chán ăn - thiếu máu nặng, bắt đầu định lọc máu IV 900 Hội chứng urê máu cao, lọc máu bắt buộc > 10 Bình thường Gần bình thường Dựa vào triệu chứng lâm sàng: thiếu máu cảm giác ăn tuyến sở chẩn đoán sớm giai đoạn suy thận mạn để định điều trị sớm ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trị bảo tồn 5.1.1 Chống yếu tố gây nặng bệnh - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn (không dùng thuốc kháng sinh độc với thận) - Điều chỉnh nước điện giải - Không dùng thuốc độc cho thận 5.1.2 Tránh sai sót thường mắc phải - Dùng lợi tiểu không đúng: Dùng Lasix gây nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận - Ăn nhạt mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu - Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin, Kanamycin - Dùng thuốc liều so với chức thận: Ví dụ: Digitoxin dễ gây loạn nhịp tim bệnh nhân suy thận, liều khơng cao so với người bình thường 5.1.3 Điều trị theo giai đoạn - Suy thận giai đoạn +Ăn đạm bình thường + Điều chỉnh huyết áp: Aldomet 250mg x 2-4viên/24h, dùng Propranolol, Nifedipin + ăn nhạt có phù cao huyết áp + Lợi tiểu có phù tăng huyết áp - Suy thận giai đoạn III: + Chế độ ăn biện pháp chủ đạo để hạn chế mê máu tăng, protid = 0, 5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bột đạm Đảm bảo acid quan 52 Mặc dù gọi thể điển hình triệu chứng lâm sàng mang tính chất gợi ý để ta nghĩ đến bệnh máu cịn định chẩn đốn phải dựa vào huyết đồ tuỷ đồ Ở tuyến sở cộng đồng khơng thể chẩn đốn cần chuyển bệnh nhân đến sở xét nghiệm để chẩn đoán - Triệu chứng có sốt Thường sốt cao liên tục dao động sốt kéo dài suất trình tiến triển bệnh thuốc hạ sốt thông thường không hạ chờ điều trị lui bệnh sốt cải thiện - Thiếu máu: giống thiếu máu khác giảm số lượng hồng cầu huyết sắc tố thiếu máu có đặc điểm thiếu máu nhanh nhiều, có vịng tuần 10 ngày người bệnh thiếu máu nặng - Xuất huyết: Cùng với sốt thiếu máu xuất huyết xuất sớm mang đủ tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu nghĩa xuất huyết tự nhiên, nhiều nơi xuất huyết da đa hình thái nhiều lứa tuổi, dấu hiệu dây thắt (+) - Gan, lách, hạch to: thường to độ thường to nhanh vài ngày sờ thấy lách, người bệnh đau - Hội chứng loét: thường loét miệng, lưỡi, vùng họng hầu Trên ổ loét phủ lớp màng trắng bẩn, động vào dễ chảy máu, không để ý dễ nhầm với giả mạc bệnh bạch hầu - Triệu chứng cận lâm sàng: với triệu chứng lâm sàng bắt buộc ta phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, tối thiểu phải tuyến bệnh viện tỉnh làm tuỷ đồ huyết đồ để chẩn đoán xác định Huyết đồ: - Số lượng hồng cầu giảm nặng - Số lượng tiểu cầu giảm độ tập trung - Số lượng bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu đầu dịng chưa biệt hóa biệt hóa Trong bạch cầu trưởng thành xuất khoảng trống bạch cầu - Tuỷ đồ: tuỷ giàu tế bào chủ yếu tế bào dòng bạch cầu mà bạch cầu non đầu dòng xuất khoảng trống bạch cầu Trong dòng hồng cầu tiểu cầu bị lấn át nặng - Thời gian chảy máu kéo dài (>l0phút) 4.2 Thể khơng điển hình Đây thể khó chẩn đốn thường chẩn đốn nhờ tình cờ sau suy xét làm xét nghiệm cần thiết Có nhiều cách phân loại thể bệnh thường phân chia theo * Lâm sàng 123 - Thể đột ngột: bệnh tiến triển nhanh người bệnh chết vài xuất huyết xuất huyết não xuất huyết tiêu hóa - Thể có thiếu máu sốt: người bệnh thấy kéo dài thiếu máu dần chẩn đoán nghĩ đến làm huyết đồ tuỷ đồ - Thể có sốt xuất huyết: người bệnh sốt kéo dài kèm theo xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu dễ nhầm với xuất huyết virus Dengue Chẩn đoán phân biệt dựa vào dịch tễ, huyết chẩn đoán huyết đồ, tuỷ đồ - Thể bắt đầu khối u xương: thường xương sọ, xương hàm trên, xương sườn sinh thiết u thường có màu xanh (màu Porphyrin) ' * Thể theo huyết học: - Thể tân: thường gặp trẻ em người trẻ điều trị thường dễ đạt tới lui bệnh thời gian lui bệnh dài Hình thái tế bào nguyên bào lympho có nhân to trịn lưới nhân mịn, hạt nhân Nhuộm hóa học tế bào: + Peroxydase (-) + P.A.S (+) - Thể tuỷ: thường gặp người lớn tuổi, điều trị khó lui bệnh lui bệnh thường ngắn ngày thể Hình thái tế bào nguyên bào tuỷ nhân to nguyên sinh chất, lưới nhân thơ có nhiều hạt nhân Nhuộm hóa học tế bào: - Peroxydase (+) : - P.A.S (-) CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định Đây bệnh dễ chẩn đoán nhờ vào huyết học Những đơn vị chưa đủ điều kiện thiết phải gửi bệnh nhân đến tuyến có đủ điều kiện làm huyết đồ tuỷ đồ 5.2 Chẩn đoán phân biệt Trên thực tế sau có kết huyết đồ tuỷ đồ bệnh cần phân biệt cần lưu ý với thể bệnh lao cấp lao phổi cấp lao tồn thể bạch cầu dịng tân tăng làm ta nhầm với bệnh Leucose cấp dòng tân để phân biệt nên làm huyết đồ tuỷ đồ nhiều lần nhiều thời điểm khác để phân biệt TIẾN TRIỂN Trước bệnh thường gây tử vong vài tuần vài tháng Nay với tiến điều trị đời sống người bệnh kéo dài đến vài năm Bệnh thường tiến triển đợt xen kẽ với thời gian lui bệnh nhờ điều trị Thông thường sống 124 người bệnh thường kết thúc bằng: - Xuất huyết ạt nhiều nơi nặng xuất huyết màng não - não - Nhiễm trùng: thường nhiễm trùng nhiều nơi nặng nề nhiễm trùng máu - Tắc mạch: thường xảy trừ bạch cầu tăng cao ĐIỀU TRỊ 7.1 Chống tăng sinh bạch cầu non - Đa hóa học trị liệu thường áp dụng phương thức công tái công - Tấn công thường áp dụng công thức V.A.M.P - Vineriltin leng x 1-2 ống/1m2 da/ tuần - Alexan loomg x 4-6 viên/ngày - M.P 50mg x 1-2 mg/kg/ngày - Prednisolon 5mg x 3mg lkg/ngày - Duy trì: 6M.P x l-2mg lkg/ngày - Tái công: dùng giai đoạn công thường tháng lần Lưu ý: giai đoạn công dùng đến hết triệu chứng lâm sàng Xét nghiệm thấy tỷ lệ bạch cầu non máu ngoại vi 70 tuổi - Không phân biệt nam nữ - Nguyên nhân gây bệnh không rõ người ta thấy bệnh có liên quan đến phóng xạ, hóa chất Đặc biệt sốt rét, 10% bệnh nhân có tiền sử sốt rét TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Các tiêu chuẩn tổng quát để chẩn đoán xác định tiến triển bệnh Leucose kinh dòng hạt chia làm hai giai đoạn rõ rệt + Giai đoạn mạn tính kéo dài từ 20 - 40 tháng cá biệt cịn dài tiếp giai đoạn chuyển dạng cấp với biểu lâm sàng ạt giống Leucose cấp kéo dài - tháng kết thúc giống Leucose cấp, cá biệt điều trị tích cực đạt lui bệnh hồn tồn Bệnh Leucose kinh dịng hạt biểu thị tiêu chuẩn để chẩn đoán sau: 2.1 Lâm sàng - Lách to: thường lách to > độ III, mật độ bờ có cưa có bệnh lách to đến (95%) - Da xanh, niêm mạc nhợt biểu thiếu máu nhẹ (75%) - Sốt thường nhẹ đợt không rõ nguyên nhân (74%) - Gan to thường to độ l-2cm bờ sườn, mật độ mềm bờ sắc (62%) - Gầy sút thường gầy sút thời kỳ có sốt, triệu chứng khơng đặc hiệu hay gập (61%) - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu (90%) - Hạch to: thường vùng có hạch to sẵn vùng trước cổ, bẹn to ít, mật độ di động dễ (36%) - Xuất huyết da: giai đoạn mạn khơng có xuất huyết da, xuất giai đoạn chuyển dạng cấp 126 - Tắc mạch: bạch cầu tăng cao máu tắc mạch chi gây đau phù tím, tắc mạch dương vật gây dấu hiệu Priapison tắc mạch não gây liệt nửa người 2.2 Xét nghiệm - Tăng sinh dòng bạch cầu hạt máu ngoại vi thường 80.000 bạch cầu/1mm3 có tới vài trăm nghìn bạch cầu, người ta thấy có loại bệnh gây tăng bạch cầu đến - Công thức bạch cầu người ta không thấy khoảng trống bạch cầu giai đoạn mạn tính Khi chuyển dạng cấp xuất khoảng trống bạch cầu - Hàm lượng vitamin B12 máu tăng cao (bình thường từ 4.500 - 8.500 lít) - Men Phosphatase kiềm bạch cầu giảm nặng (bình thường từ 30 - 80%) - Hàm lượng acid ước tăng cao (bình thường từ 4-5 mg%) - Tìm nhiễm sắc thể Philladelphy máu - Tăng số lượng tế bào tuỷ tuỷ đồ mà chủ yếu dòng bạch cầu, từ non đến trưởng thành - Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường Trên triệu chứng lâm sàng xét nghiệm mà xếp theo thứ tự dựa theo thường gặp tính chất quan trọng giúp cho chẩn đốn CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn phân biệt Nói chung bệnh Leucose kinh dịng hạt nằm hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính Ta cần phân biệt với bệnh có lách to bạch cầu tăng cao bệnh lách to sinh tuỷ Trong bệnh lách to sinh tuỷ lách thường khơng to Leucose kinh dịng tuỷ Bạch cầu tăng 50.000 bạch cầu ml : - Chủ yếu tân cầu bạch cầu hạt chiếm 20% tuỷ xương bị xơ cứng (Xác định ta chọc tuỷ làm tuỷ đồ) men Phosphatase kiềm bạch cầu bình thường, vitamin B12 máu bình thường, acid ước máu bình thường + Chẩn đốn xác định: dựa vào lâm sàng triệu chứng chủ yếu lách to Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao khơng có khoảng trống bạch cầu Có nhiễm sắc thể Philladelphy máu 3.2 Chẩn đốn giai đoạn - Giai đoạn mạn tính: bệnh chẩn đoán giai đoạn dễ dàng dựa vào lâm sàng lách to, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, giai đoạn điều trị thường đáp ứng tốt lách nhỏ lại, cơng thức máu bạch cầu bình thường, men Phosphatase kiềm bạch cầu dần tăng lên Trên lâm sàng khơng cịn triệu chứng người bênh sinh hoạt làm việc bình thường thời gian lui bệnh 127 có the kéo dài từ 30 – 40 tháng điều trị theo dõi cẩn thận dài Cuộc sống người bệnh kết thúc bệnh chuyển dạng cấp - Giai đoạn chuyển dạng cấp: giai đoạn cuối bệnh Leucose kinh dịng tuỷ có đặc điểm sau: - Mất nhậy cảm với điều trị - Tình trạng lâm sàng nặng lên: lách to nhiều xuất thêm sốt cao, xuất huyết da - Mất khả biệt hóa tế bào tuỷ Thời gian kéo dài độ tháng kể từ lúc phát chuyển dạng cấp đến tử vong Tuy nhiên cá biệt có bệnh nhân đáp ứng với điều trị (tất nhiên điều trị Leucose cấp) đạt lui bệnh Ở giai đoạn bạch cầu non tăng lên thường chiếm >30% xuất khoảng trống bạch cầu Trên lâm sàng xuất thêm triệu chứng khác giống bệnh bạch cầu cấp thường giai đoạn xuất biến chứng 3.3 Chẩn đoán biến chứng Các biến chứng sau nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh: - Tắc mạch nhiều nơi bạch cầu tăng cao thường tắc mạch não, chi, phổi, dương vật - Vỡ lách tự nhiên lách to nên dù có va chạm nhẹ không va chạm gây chảy máu ạt dẫn đến tử vong - Nhiễm khuẩn: thường xuất giai đoạn chuyển dạng cấp - Xuất huyết: tiểu cầu bị lấn át nên giai đoạn người bệnh có xuất huyết mang đầy đủ tính chất xuân huyết giảm tiểu cầu ĐIỀU TRỊ BỆNH LEUCOSE KINH DỊNG TỦY - Điều trị Leucose kinh dịng tuỷ giai đoạn mạn tính: + Hóa học trị liệu thường dùng Bisulfan với biệt dược: Misulban, Myleran, Myelosan Đây chất tổng hợp chống phân bào nhiễm sắc thể kiểu Alkylant Liều dùng 4-5 mg/ngày uống hàng ngày, sau tháng điều trị theo dõi công thức máu thường xuyên trì số lượng bạch cầu khoảng 10.000 - 15.000 bạch cầu / 1mm3 máu - Có thể dùng Dibromomanntol Alkylant khơng bền vững liều dùng 200 - 300mg/ngày uống ngày nghỉ ngày Tác dụng phụ dễ gây tắc mạch giảm bạch cầu - Cyclophosphamid (Endoxan, Cytoxan) tác dụng kiểu Alkylant liều dùng 100 200mg/ngày tác dụng phụ: buồn nơn rụng tóc + Gạn bớt bạch cầu máu ngoại vi người ta lấy máu người bệnh gạn 128 bớt bạch cầu sau truyền lại + Cắt bỏ lách: lách to dễ gây vỡ lách tự nhiên có định cắt lách đương nhiên, phải kiểm tra kỹ số lượng tiểu cầu thời gian máu chảy máu đông - Miễn dịch trị liệu thường áp dụng miễn dịch thụ động đặc hiệu tức lấy huyết người bệnh bị Leucose kinh đòng hạt giai đoạn lui bệnh truyền cho người chưa lui bệnh - Ngồi cịn có phương pháp ghép tuỷ hiệu tốn - Ở giai đoạn chuyển dạng cấp điều trị Leucose cấp nghĩa dùng V.A.M.P truyền máu tươi, tia xạ Tóm lại: Leucose kinh thể tuỷ bệnh máu ác tính thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ ác tính nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, thường gặp người lớn không phân biệt giới tiến triển từ từ so với bệnh máu ác tính khác điều trị dễ đạt lui bệnh, thuốc đặc hiệu Bisulfan Cần chẩn đoán sớm giai đoạn mạn tính để kéo dài sống người bệnh ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI CÓ TUỔI ĐẠI CƯƠNG Tuổi thọ cao, số người có tuổi ngày nhiều Một môn học đời nhằm giải vấn đề liên quan đến lứa tuổi Lão khoa ngày phát triển theo hướng - Lão khoa - Lão khoa lâm sàng - Lão khoa xã hội ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ NGƯỜI GIÀ Quá trình xảy mức: mức phân tử, tế bào, tổ chức, quan, hệ thống toàn thể Do đặc tính chung q trình khơng đồng khơng đồng tốc có nghĩa phận thể không già lúc với tốc độ Có phận già trước, có phận già sau, có phận già nhanh, có phận già chậm 2.1 Sự hóa già hệ thần kinh - Về mặt giải phẫu: khối lượng não giảm dần q trình hóa già khoảng 1180g nam, l060g nữ vào lúc 85 tuổi Lúc 25 tuổi nam 1400g; nữ 1260g 129 - Về mặt sinh lý: biến đổi thường gặp giảm khả thụ cảm + Giảm thị lực + Giảm sinh lực + Giảm khứu giác + Giảm vị giác + Giảm xúc giác Hoạt động thần kinh cao cấp giảm ức chế sau giảm hưng phấn Phổ biến giảm tính linh hoạt dẫn truyền xung động thần kinh Gặp rối loạn giấc ngủ - Về mặt tâm lý có giảm tốc độ giảm tính linh hoạt hoạt động vấn đề trừu tượng thường giảm 2.2 Sự hóa già hệ tim mạch - Tuần hồn ni tim giảm, ảnh hưởng đến dinh dưỡng tim - Hay có suy tim tiềm tàng, giảm dẫn truyền tim - Các động mạch bị xơ hóa, tĩnh mạch giảm trương lực, mao mạch hiệu lực - Huyết áp động mạch thường tăng cao theo tuổi 2.3 Sự hóa già thận - Về phương diện hình thái học, 20 tuổi có biến đổi động mạch nhỏ trung bình thận - Vào lúc 70 - 80 tuổi số nephron hoạt động giảm khoảng 1/3 1/2 so với lúc sinh - Về phương diện chức mức lọc cầu thận giảm dần 2.4 Sự hóa già hệ tiêu hóa - Ống tiêu hóa giảm trọng lượng, có tượng thu teo, suy yếu thành bụng dây chằng dẫn đến tình trạng sa nội tạng - Giảm hoạt lực hệ tiết dịch tiêu hóa - Gan giảm trọng lượng, nhu mơ gan có chỗ teo, vỏ liên kết dày lên, mật độ gan - Túi mật: tuổi từ 40 có giảm đàn hồi thành túi mật ống dẫn mật xơ hóa vịng oddi hay có rối loạn điều hồ dẫn mật 2.5 Sự hóa già hệ hơ hấp - Hình dạng lồng ngực biến đổi nhiều sụn sườn bị rối loạn, khớp sụn cột sống xơ cứng, đốt sống đĩa đệm bị thối hóa, lưng dài teo, hạn chế cử động Tế bào biểu mô trụ phế quản dày, tế bào biểu mô tiết dịch loạn dưỡng, chất nhầy giảm lượng, cô đặc - Về chức năng: dung tích sống (CV) giảm số Tiffeneau giảm, khả hấp 130 thụ oxy máu động mạch giảm dẫn đến tình trạng thiếu oxy tổ chức 2.6 Sự tạo hóa hệ nội tiết - Tuyến nội tiết q trình hóa già khơng đồng khơng đồng tốc - Bắt đầu thối hóa sớm thối hóa tuyến ức, sau tuyến sinh dục, đến tuyến giáp trạng, cuối tuyến yên thượng thận Những biến đổi chức tuyến nội tiết, làm thay đổi tính chất phản ứng thích nghi thể Stress DỊCH TỄ HỌC BỆNH NGƯỜI CÓ TUỔI 3.1 Đặc điểm chung - Già bệnh già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển - Người già mắc bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời bệnh mạn tính - Các triệu chứng bệnh tuổi già thường điển hình dễ bỏ qua làm sai lệch chẩn đoán - Bệnh người già thường khả hồi phục chữa bệnh người già phải ý đến phục hồi chức 3.2 Tình hình bệnh tật người có tuổi Có thể tìm hiểu bệnh tật tuổi già khu vực: nhân dân qua điều tra bản, sở điều trị qua mổ tử thi Mỗi nước có hồn cảnh sinh sống riêng cấu bệnh tật khác nhau, đặc biệt nước phát triển nước phát triển - Trong nhân dân; 13.392 người từ 60 tuổi trở lên khám vùng dân cư, dân tộc khác Các bệnh nội khoa thường gặp là: + Bệnh hơ hấp: 19,63% + Bệnh tiêu hóa: 18,25% + Bệnh tim mạch: 13,32% + Thận - Tiết niệu: 1,64% + Bệnh máu quan tạo máu: 2,29% + Cơ xương khớp: 47,69% Nói chung bệnh tăng tỷ lệ thuận với độ tuổi Phân loại sức khỏe thấy đa số sức khỏe 62,71% loại trung bình 36,52%, loại chiếm 0,75% - Tại sở điều trị: + Tại khoa nội Bệnh viện Bạch Mai bệnh gặp nhiều bệnh tim mạch 59,3%, bệnh tiêu hóa 39%, hơ hấp 35,6%, tiết niệu sinh dục 10,8%, thần kinh 4,6%, quan tạo máu 4,1%, nội tiết 1,38%, bệnh khác 15,6% + Tại trại dưỡng lão Thọ Châu (Thanh Hóa) gặp 15% suy kiệt tuổi già, 9% 131 tăng huyết áp; 9% đục thuỷ tinh thể, 7% rụng hoàn toàn, 8% lao phổi ổn định, 7, 5% bệnh xương khớp, 6% liệt nửa người, 5% gù vẹo cột sống, 3% thiên đầu thống, 2% viêm đại tràng mạn (BH nội khoa tập II - 1996) - Qua mổ tử thi: Vũ Công Hoè 1480 trường hợp bệnh nhân có tuổi mổ tử thi Bệnh viện Bạch Mai thấy nhiều nhóm VII tim mạch 21,2% Sau bệnh nhóm II ung thư 17,5% bệnh nhóm I nhiễm khuẩn 16%, cịn lại nhóm IX tiêu hóa 14,3% nhóm VI thần kinh 11,6% nhóm VIII hơ hấp 8, % 3.3 Tình hình tử vong người có tuổi Theo tài liệu nước 1,4% người già chết nhà lại tử vong trại dưỡng lão Nguyên nhân tử vong tim mạch 51,7% hô hấp 28,6%; tiêu hóa 7%, nội tiết chuyển hóa 1,5% nhiễm khuẩn 5,7%, bệnh máu quan tạo máu 1,7% nguyên nhân khác 3,8% Tại khoa nội Bệnh viện Bạch Mai thấy tuổi chết trung bình người già 67 tuổi; 69, 5% chết vào mùa lạnh, 72,7% chết ban đêm Xét thời gian từ lúc vào viện đến chết 34,6% chết xảy vào ngày đầu, 64% chết 10 ngày đầu (Bài giảng BH Nội khoa 1996) CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC MỘT SỐ BÊNH THƯỜNG GẶP VÀ VẤN ĐỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Một số bệnh thường gặp người cao tuổi 4.1 Bệnh tim mạch - Cơn đau thắt ngực nhồi máu tim rối loạn nhịp tim dẫn truyền, tai biến mạch máu não, suy tĩnh mạch, nghẽn động mạch, túi phình động mạch 4.2 Bệnh hô hấp - Viêm phế quản mạn, giãn phế nang, K phổi, giãn phế quản, xơ phổi, lao phổi màng phổi, phế quản phế viêm 4.3 Bệnh tiêu hóa - Loét dày tá tràng, viêm đại tràng mạn, ung thư dày, ung thư gan, xơ gan, trĩ 4.4 Bệnh thận tiết niệu - Viêm bể thận mạn, viêm cầu thận mạn, xơ mạch thận, sỏi thận, u xơ tiền liệt tuyến 4.5 Bệnh nội tiết chuyển hóa - Đái tháo đường, tăng cholesterol máu, suy giáp trạng, suy sinh dục, rối loạn mạn kinh 132 4.6 Bệnh máu quan tạo máu - Thiếu máu thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu khả tuỷ xương, đa u tuỷ xương, ung thư mạch 4.7 Bệnh tự miễn - Tự kháng thể lipoprotein, kháng insulin, kháng niêm mạc dày, kháng giáp 4.8 Bệnh tâm thần - Loạn tâm thần trước tuổi già loạn tâm thần tuổi già - Bệnh tâm thần tuổi già, thường gặp sa sút trí tuệ kiểu Alzheimer 4.9 Bệnh thần kinh - Rối loạn tuần hoàn não, hội chứng ngoại pháp bệnh Parkinson, viêm đa dây thần kinh 4.10 Về ngũ quan - Glaucome, đục thuỷ tinh thể, teo dây thần kinh thị giác - Giảm thính lực, rối loạn tiền đình - Ngứa tuổi già, ung thư hắc tố - Mất nhiều * Vấn đề phục hồi chức - Phục hồi chức nhằm đảm bảo hoạt động thể lực, tâm lý, tư quan hệ gia đình xã hội, khả lao động - Người có tuổi luyện tập phục hồi chức suy giảm tuổi tác điều mà riêng thuốc men không giải - Muốn đạt yêu cầu phải : + Bắt đầu phục hồi chức sớm tốt + Tiến hành điều trị phục hồi cách tự giác + Kết hợp rèn luyện với hỗ trợ chuyên môn + Vận động tuỳ theo điều kiện cụ thể Tại bệnh viện, sở điều dưỡng, trại dưỡng lão, câu lạc người có tuổi ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ HỌC VỀ BỆNH TUỔI GIÀ 5.1 Nguyên tắc chung Điều trị phải toàn diện, điều trị nguyên nhân, triệu chứng cần ý đến việc nâng đỡ thể tạo điều kiện cho việc chữa bệnh, đặc biệt dinh dưỡng hỗ trợ tinh thần, tư tưởng 5.2 Sử dụng thuốc người già - Do đặc điểm thể người già, tác dụng thuốc khơng hồn tồn giống người trẻ, việc hấp thụ thuốc tốc độ mức độ chuyển hóa, độ nhậy cảm thể có nhiều biến chứng xảy ra, cần ý 133 + Nếu có phương pháp điều trị chữa bệnh có hiệu nghiệm mà khơng cần dùng thuốc khơng dùng + Nếu thiết phải dùng thuốc dùng loại thuốc tất + Cần chọn liều lượng thích hợp đạt hiệu cao không gây tai biến Nên bất đầu liều thấp + Nếu chọn thuốc có độc tính cao, cần ý dùng biện pháp hạn chế độc tính + Dù thuốc khơng độc phải đề phòng tai biến dị ứng + Khi dùng thuốc thời gian dài phải theo dõi sát, kiểm tra, kết đợt HƯỚNG DẪN CỘNG ĐỒNG VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI - Hướng dẫn cộng đồng biết phát sớm bệnh tật người có tuổi - Biết khai thác triệu chứng thăm khám thực thể - Có biện pháp điều trị sớm, tích cực 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bách khoa thư bệnh học, 1996 Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1996 Bệnh học nội khoa tập I, II - 1996 Bệnh học nội tiêu hóa - Học viện Quân y- 1998 Bệnh thấp khớp PGS - TS Trần Ngọc Ân - Nhà xuất y học 1995 Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1996 Các bệnh máu, NXB Y học, 1996 Các nhiễm độc cấp thường gặp NXB Y học 1985 Cấp cứu nội khoa - 2001 10 C ấp cứu ngộ độc NXBYH 2001 11 Chẩn đoán điều trị học đại - NXB Y học 2001 12 Đặng Trần Duệ (1996) , Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, NXB Y học 13 Đỗ Trung Quân (1998) , Bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học Hà Nội 14 Điều trị học nội khoa tập 1, NXB Y học 2002 15 Hồi sức cấp cứu - Đai học Y khoa Thái Nguyên 2001 16 Hồi sức cấp cứu NXB Y học 1998 17 Hướng dẫn đọc điện tâm đồ, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 18 Hướng dẫn quản lý kiểm soát HQP - WHO 1998 19 Huyết học lâm sàng, 1996 20 Ký sinh trùng -NXB Y học 21 Lâm sàng tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 22 Nhiễm trùng tiết niệu PGS Trần Văn Chất 23 Phạm Mạnh Hùng Các biểu tự miễn dịch bệnh tuyến giáp 135 24 Tình hình bệnh thận, tiết niệu điều trị nội trú Bệnh viện Bạch Mai (1991 - 1995) PGS Trần Văn Chất - BS Trần Thị Thịnh 25 Tài liệu Đại hội hen toàn cầu lần III (7/2001) 26 Tài liệu tập huấn HSCC - 2000 - Bộ môn HSCC ĐH Y Hà Nội 27 Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học Hà Nội 28 Triệu chứng học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2000 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS VŨ THỊ BÌNH Sửa in: VŨ THỊ BÌNH Trình bày bìa: CHU HÙNG KT vi tính: BÙI THỊ THƯƠNG 136 In 1.000 cuốn, khổ 19 x 27cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 23 - 2006/CXB/675 - 271/YH Giá: 17000 In xong nộp lưu chiểu quý I năm 2006 137 ... dài q trình suy thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Hầu hết bệnh mạn tính khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn 2. 1 Bệnh viêm... dẫn đến - Do viêm cầu thận bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống - Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư 2. 2 Bệnh viêm thận, bể thận mạn Chiếm tỷ lệ khoảng 30% 2. 3 Bệnh viêm thận kẽ Thường dùng... thận mạn bệnh hay gặp có nguy dẫn đến suy thận việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng nguy gây bệnh giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2. 1 Nguyên nhân 2. 1.1 Nguyên