Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị Mở đầu: Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA> 140/90 mmHg (hay 160/90 mmHg cho bệnh nhân (BN) lớn tuổi hơn), bất chấp điều trị thuốc thích hợp. Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mục tiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn (< 140/90 mmHg cho mọi BN, < 130/80 cho BN đái tháo đường và bệnh thận), cho dù tỉ lệ tăng HA đang tăng theo tuổi, quá cân nhiều hơn và hoạt động thể lực ít hơn. Tại Mỹ, chỉ 1/3 BN THA đạt mục tiêu điều trị. Với mục tiêu điều trị thấp hơn như vậy vấn đề THA kháng trị sẽ đề ra những thay đổi về điều trị nhiều hơn trong tương lai (1,2,3). Những BN THA kháng trị đòi hỏi đánh giá cẩn thận và có chế độ điều trị tích cực hơn để hạn chế tổn thương cơ quan đích và nguy cơ biến cố tim mạch về sau. Bài viết này sẽ đề cập đến những thay đổi về định nghĩa, chiến lược chẩn đoán và điều trị THA kháng trị hiện nay. I. ĐỊNH NGHĨA, TỈ LỆ VÀ TIÊN LƯỢNG: 1. Định nghĩa (1,4,5): THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ gồm 03 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 01 thuốc là lợi tiểu, thường ở liều tối đa trong khoảng thời gian thích hợp.(VD lợi tiểu Thiazide đòi hỏi thời gian 03-06 tuần). Những BN THA mới được chẩn đoán hay chưa điều trị thì không được coi là THA kháng trị bất kể mức độ THA lúc đánh giá ban đầu. Mặc dù định nghĩa này có vẻ hơi tùy tiện ( arbitrary ) về số lượng thuốc điều trị, nhưng nó giúp xác định những BN ở mức nguy cơ cao có thể có nguyên nhân điều trị được và có biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp cho đối tượng BN THA này. Một khái niệm mới nữa là BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị. 2. Tỉ lệ: Tỉ lệ THA kháng trị thực sự không rõ, tuy nhiên không phải là ít, thay đổi từ 03-18%. Trong thử nghiệm HOT (Hypertention Optimal Treatment) , bất chấp điều trị hạ HA tích cực miễn phí bằng nhiều thuốc, tỉ lệ THA kháng trị # 12% (6) Trong các thử nghiệm gần đây, THA kháng trị còn cao hơn. Thử nghiệm ALL HAT (Anti hypertension and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) cho thấy sau 05 năm khoảng 60% BN đạt mục tiêu HA cả tâm thu và tâm trương, 34% BN có HA không đạt mục tiêu và 27% phải dùng ≥ 03 thuốc (7) . Trong thử nghiệm INVEST (INternational VErapamin-tradolapril STudy) gồm BN THA và bệnh mạch vành, khoảng 29% BN không đạt mục tiên HA sau 02 năm điều trị mặc dù 59% BN dùng ≥ 03 thuốc hạ áp (8). Trong nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertention) gồm BN THA và phì đại thất trái, chỉ có 48% BN đạt HA mục tiêu sau 05 năm điều trị phối hợp thuốc hạ áp tích cực (9). Trong bệnh viện chuyên về THA chỉ # 59% BN đạt HA mục tiêu dù đã dùng nhiều thuốc. Các dấu hiệu này chứng tỏ # 40% BN THA có thể có biểu hiện kháng điều trị dù được điều trị bởi bác sĩ (BS) tổng quát hay chuyên khoa (4). 3. Tiên lượng: Tiên lượng của THA kháng trị so với Bn đã được kiểm soát HA còn chưa được đánh giá đầy đủ. Tuy nhiên, có thể thấy rằng tiên lượng là xấu ở những BN này vì thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, phì đại thất trái và/ hoặc suy thận. Lợi ích điều trị thành công rất lớn. Điều này được chứng minh trong các thử nghiệm với giảm 96% biến cố tim mạch / 18 tháng khi sử dụng chế độ điều trị 03 thuốc hạ áp so với chứng ở BN THA nặng (4,10). II. ĐẶC ĐIỂM BN (1,4): HA không kiểm soát được thường là do THA tâm thu. Trong nghiên cứu Framingham về điều trị THA, 90% BN đạt được mục tiêu HA tâm trương (< 90 mmHg), trong khi chỉ 49% đạt mục tiêu HA tâm thu (< 140 mmHg). Nghiên cứu ALL HAT cũng cho kết quả tương tự vơí 67% đạt được mục tiêu HA tâm thu, trong khi 92 % đạt mục tiêu HA tâm trương. Các yếu tố dự báo khó kiểm soát HA mạnh nhất là lớn tuổi (đặc biệt > 75 tuổi), phì đại thất trái, mập phì (BMI > 30kg/m2), và suy thận. Các yếu tố khác bao gồm đái tháo đường, ăn nhiều muối, người Mỹ gốc Phi, phụ nữ, người da đen. Bảng 1 (4) Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị -Lớn tuổi -HA lúc đầu cao -Mập phì -Chế độ ăn nhiều muối -Suy thận mạn -Đái tháo đường -Phì đại thất trái. -Da đen -Nữ giới -Sống ở vùng đông nam nước MỸ. Yếu tố gen: THA kháng trị thường xảy ra ở những nhóm BN nhất định, do vậy có thể gen sẽ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên những nghiên cứu về gen còn hạn chế. Trong một nghiên cứu ít ỏi về gen ở 347 BN Phần lan THA kháng trị về đột biến đơn vị b và Ỵ của kênh Na+ thượng tâm mạc (ENaC), đột biến những đơn vị này có thể gây hội chứng Liddle, một thể hiếm đơn gen (monogen) của THA. So với người HA bình thường, biến đổi gen 2b EnaC và Ỵ EnaC có tỉ lệ cao hơn ở BN THA kháng trị. Ở những BN này thường kèm tăng thải K+ qua đường niệu liên quan với nồng độ Renin huyết tương nhưng không liên quan với nồng độ aldosterol huyết tương lúc ban đầu. Enzyme CYP3A5 (11b-Hydroxysteroid dehydrogenase type 2) giữ vai trò quan trọng trong chuyển hoá cortisol và corticosterone đặc biệt ở thận. Người Mỹ gốc Phi có Allele CYP3A5 có tỉ lệ THA cao hơn người không có và tỉ lệ THA kháng trị cũng nhiều hơn. Như vậy có thể thấy rằng, mặc dù số liệu còn rất ít , nhưng các kết quả này ủng hộ việc xác định phân loại gen để giúp hướng điều trị . III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1): Một khi đã chẩn đoán THA kháng trị, chúng ta cần tìm nguyên nhân gây ra tình trạng này. Có thể phân loại THA kháng trị thành 06 nhóm chính. BN có thể có 01 hoặc nhiều nguyên nhân (bảng 1). Bảng 1: Nguyên nhân THA kháng trị 1-Tăng HA thứ phát. 2-Điều trị nội khoa không thích hợp hay không hợp lý . 3-BN không tuân thủ chương trình điều trị . 4-Tăng HA tâm thu ở người lớn tuổi. 5-Dùng thuốc gây tương tác. 6-Mập phì và hội chứng chuyển hoá Trên cơ sở này, chúng ta sẽ tầm soát và có chiến lược điều trị thích hợp tùy theo từng nguyên nhân. 1. Tăng HA thứ phát (bảng 2): Tăng HA thứ phát là tình trạng THA gây ra do rối loạn hệ thống cơ quan đặc biệt, có thể điều trị được và tăng theo tuổi. Điều trị thường không hiệu quả nếu không tìm được nguyên nhân. Tỉ lệ THA thứ phát tăng trong các nghiên cứu đoàn hệ (cohort) ở người lớn: trong số BN > 60 tuổi và THA kháng trị, tỉ lệ THA thứ phát là 17%. Khi BN được chuyển đến trung tâm thứ 3 (Tertiary centers) về THA kháng trị , THA thứ phát là 6-11%. Trong số 4429 BN theo dõi 18 năm về THA khó điều trị , nguyên nhân thứ phát là 10,2%. THA do mạch máu thận là 3,1%, cường Aldosterone tiên phát là 1,4%, hội chứng cushing là 0,5%, u tủy thượng thận là 0,3% , nhược giáp 3% và suy thận 1,8%. Bảng 2: Nguyên nhân THA thứ phát: Nguyên nhân thường gặp: +Bệnh nhu mô thận. +Bệnh mạch máu thận. +Bệnh tuyến giáp. +Tiết mineralocorticoid quá mức. +Tiết glucocorticoid quá mức. +Hẹp eo động mạch chủ. +Hội chứng ngưng thở lúc ngủ. Nguyên nhân hiếm gặp: +Tăng canci máu do cường tuyến cận giáp. +U hệ thần kinh trung ương. +Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex). +To đầu chi (Acromegaly). +Tình trạng lo âu, rối loạn tâm thần. 2. Điều trị không thích hợp: Là nguyên nhân phổ biến nhất của THA kháng trị. Nó bao gồm dùng thuốc hạ áp không đúng cơ chế của BN , liều thuốc điều trị không thích hợp, chế độ phối hợp thuốc không tốt. 2.1. Tầm quan trọng của thuốc lợi tiểu: BN THA kháng trị thường có quá tải thể tích. Một số trường hợp là do điều trị dãn mạch dẫn tới giữ muối và nước. Do đó lợi tiểu là cần thiết trong điều trị kháng trị. Nhưng rất tiếc là một số Bs ngại dùng lợi tiểu khi phối hợp thêm vào phác đồ điều trị cho BN. 2.2. Phối hợp thuốc: Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở BN nguy cơ cao. Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác động qua 3 cơ chế: (1). Thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosterone . (2). Tần số tim: như chẹn bêta và Verapamin, Diltiazem [...]... được xác định đúng và quan tâm đúng mức Nhận biết và hiểu biết thêm về cơ chế, chiến lược chẩn đốn và điều trị tăng HA kháng trị là cần thiết Những điều cần nhớ: - Xác định đúng THA kháng trị - Truy tìm ngun THA nếu có thể - Xác định bệnh lý đi kèm làm khó khăn cho điều trị và để lựa chọn thuốc đúng và hạn chế tác dụng phụ - Tn thủ đúng các bước chẩn đốn và phác đồ điều trị THA kháng trị - Lựa chọn thuốc... THA kháng trị là mập phì , những người này thường có rối loạn dung nạp đường và tăng insulin máu và đòi hỏi điều trị tích cực hơn Có vài yếu tố giải thích tại sao những BN mập phì hay hội chứng chuyển hố có THA rất khó điều trị: (1) Người mập phì thường có tăng tần số tim , tăng cung lượng tim và tăng thể tích trong lòng mạch., dẫn tới tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái, suy tim, và tăng. .. thận với hậu quả microalbumine niệu (2) Tăng co mạch, phì đại mạch máu và rối loạn chức năng nội mạch (3) Tăng hoạt hố hệ RAA (4) Nồng độ insulin cao có thể tăng kích hoạt giao cảm và tăng giữ Na+ III ĐÁNH GIÁ BN (1,4,5): Đánh giá BN THA kháng trị nên tập trung vào các điểm sau đây: - Có phải là THA kháng trị thực thụ hay khơng? - Các ngun nhân làm THA kháng trị như THA thứ phát - Mức độ tổn thương... ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ (1,4, 11-16) THA kháng trị ln do nhiều yếu tố gây nên, do vậy việc điều trị phải dựa theo từng cá thể, ngun tắc cơ bản: thay đổi lối sống (điều trị khơng thuốc), chẩn đốn chính xác và điều trị thích hợp các trường hợp THA thứ phát, sử dụng phối hợp thuốc hiệu quả 1 Điều trị khơng thuốc BN cần thực hiện tốt các biện pháp thay đổi lối sống như giảm cân, tập thể dục đều, tăng cường ăn... giáp Cường giáp :tăng HA cơ bản tâm thu Nhược Điều trị bệnh giáp: tăng HA tâm trương Ngưng thở lúc -Giấc ngủ gián đoạn - Giảm cân -Ngủ ngày - Thở máy áp ngủ lực dương Sleep apnea -Mập phì Hẹp eo động mạch chủ -Khác biệt HA tay - Phẫu thuật/ tạo hình bằng bóng chân -SA tim -CT/MRI 3 Điều trị thuốc 3.1.Bỏ các thuốc gây tương tác Các thuốc NSAID, corticoid nên tránh hay khơng nên dùng ở BN THA kháng trị. .. điều trị với các thuốc này, phải theo dõi HA chặt chẽ, điều chỉnh chế độ thuốc hạ áp ( tăng liều hoặc thêm thuốc mới) Nhìn chung , các thuốc này chỉ nên dùng trong thời gian ngắn Đối với BN cần giảm đau, acetaminophen sẽ là lựa chọn đầu tiên cho BN THA kháng trị Tuy nhiên, thuốc này có hiệu quả chống viêm yếu 3.2 Điều trị lợi tiểu: Các nghiên cứu đều cho thấy BN tăng HA kháng trị có q tải thể tích và. .. giá trị HA trung bình/ ngày> 135/85 mmHg được coi là tăng HA 5 Đánh giá sinh hố: Xét nghiệm đòi hỏi ở BN THA kháng trị bao gồm: + XN về chuyển hố: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin + Phân tích nước tiểu + Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng. .. tác dụng phụ - Tn thủ đúng các bước chẩn đốn và phác đồ điều trị THA kháng trị - Lựa chọn thuốc tùy theo từng cá thể và phải theo dõi sát BN Tóm tắt chiến lược chẩn đốn và điều trị THA kháng trị nêu ở hình 1 và 2 Hình 1 Chiến lược chẩn đốn HÌNH 2 BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU Ở BN THA KHÁNG TRỊ ... Đánh giá chính xác mức độ tn thủ điều trị và sử dụng đúng kỹ thuật đo HA Trong hầu hết các trường hợp, THA kháng trị là do nhiều yếu tố với mập phì , ăn mặn q mức hằng ngày, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy thận mạn là các yếu tố thường gặp nhất 1 Tiền sử bệnh: Cần tìm hiểu xem BN tăng HA từ bao giờ, độ nặng và tiến triển của bệnh, mức độ tn thủ điều trị, áp ứng với thuốc trước đây, tác dụng phụ... hãng (Brand name) để điều trị cho BN nghèo hay khơng có khả năng, đồng thời giáo dục và tun truyền kiến thức cho BN về mối nguy hại của bệnh THA cũng như lợi ích của việc điều trị Gia đình và người thân cùng tham gia nhắc nhở và động viên BN tn thủ điều trị 2 Điều trị các ngun nhân THA thứ phát Khi nghi ngờ hay khẳng định THA là do ngun nhân thứ phát, việc điều trị rất đặc biệt và nên gửi BN đến chun . Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị Mở đầu: Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA> 140/90 mmHg (hay 160/90. nghĩa, chiến lược chẩn đoán và điều trị THA kháng trị hiện nay. I. ĐỊNH NGHĨA, TỈ LỆ VÀ TIÊN LƯỢNG: 1. Định nghĩa (1,4,5): THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ. điều trị được và có biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp cho đối tượng BN THA này. Một khái niệm mới nữa là BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị.