PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Viêm loét dạ dày tá tràng là tình trạng bệnh lý viêm và mất tổ chức niêm mạc có giới hạn ở phần ống tiêu hoá có bài tiết acide và pepsin. Viêm và loét dạ dày tá tràng trước đây là hai khái niệm khác nhau, 10 năm trở lại đây với những liên kết cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy viêm và loét DDTT luôn phối hợp và liên quan chặt chẽ với nhau. Phân loại : 1. Viêm, loét DDTT cấp tính - thứ phát không liên quan đến nhiễm Helicobater Pylory. Liên quan đến stress, bỏng nặng, chấn thương nặng, các thuốc Corticoid, NSAID, bệnh toàn thân như bệnh Crohn, bệnh tự miễn. 2. Viên loét DDTT mạn tính - tiên phát liên quan tới tình trạng nhiễm HP. 1. Chẩn đoán : 1.1. Viêm; loét DDTT cấp tính - thứ phát : 1.1.1.Triệu chứng lâm sàng - Đột ngột, nặng, cấp tính gặp mọi lứa tuổi - Nôn ra máu - xuất huyết tiêu hoá, ỉa phân đen. - Thủng tạng rỗng (giai đoạn sơ sinh), chướng bụng. - Bệnh cảnh, sốc, bỏng, chấn thương, uống thuốc Cortiroid, aspirin, u não, viêm não. - Không có tiền sử đau bụng, nôn kéo dài. - Triệu chứng đau bụng không rõ rệt. 1.1.2. Nội soi : Niêm mạc phù, nề, loét chợt, nhiều ổ loét nông chảy máu. - Viêm dạ dày cấp tính clotest (-) HP (-). 1.2. Viêm, loét DDTT mạn tính tiên phát : 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng: thường gặp ở trẻ lớn. + Tiền sử : đau bụng kéo dài; tiền sử xuất huyết tiêu hoá tái phát; - Đau, đầy bụng, khó tiêu thường gặp trong viêm dạ dày mạn tính tiên phát - Đau, xuất huyết tiêu hoá kéo dài thường gặp trong LDDTT mạn tính tiên phát. + Triệu chứng lâm sàng: VDDMT: - Đau bụng kéo dài, đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua. - Nôn, chán ăn chậm lên cân. Loét DDTMT: - Đau bụng thương vị kéo dài, nôn, kém ăn - Xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu, ỉa phân đen, thiếu máu - Nôn thường xuyên khi có hẹp môn vị. 1.2.2. Cận lâm sàng : - Công thức máu : thiếu máu nhược sắc, giảm Hb. - Chụp Xquang : không có giá trị chẩn đoán viêm DDTT - Chụp đối quang có thể phát hiện 50% loét DD và 75% loét TT. - Nội soi : xét nghiệm có tính chất quyết định chẩn đoán; cần đọc tổn thương nội soi đại thể, lấy niêm mạc sinh thiết làm test ureaza, xét nghiệm giải phẫu bệnh học tìm HP. - Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với đau bụng do nguyên nhân khác: viêm tuỵ, sỏi tiết liệu v.v Tóm lại chẩn đoán xác định VLDDTT · Dựa vào tiền sử và tính chất lâm sàng · Nội soi : Viêm DD cấp, mãn tính; ổ loét nông sau cấp tính đang chảy máu, phù nề · Test ureaza (+) chứng tỏ sự hiện diện của HP Mô bệnh học : mảnh sinh thiết vùng hang vị cách môn vị 2 cm và bờ ổ loét. chẩn đoán vi thể viêm, loét DD, tìm HP. 2. Chẩn đoán phân biệt : 2.1. Chẩn đoán phân biệt: VLDDTT tiên phát VLDDTT thứ phát Lứa tuổi Trẻ lớn Mọi lứa tuổi đặc biệt từ < 5 tuổi. Tiền sử đau bụng Có Không rõ Tiền sử sốc, chấn Không Có thương, nhiễm trùng nặng Tiền sử uống thuốc Corticoid, NONSAID. Không Có Triệu chứng lâm sàng chủ yếu Đau bụng kéo dài XHTH tái phát. Xuất huyết tiêu hoá cấp tính Dấu hiệu nội soi Viêm mãn tính, loét mãn tính Viên cấp tính nông Loét nông, loét chợt, nhiều ổ Test ureaza HP (+) HP (-) 2.2.Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau bụng kéo dài · Đau bụng do bệnh Shoenlein Henoch. · Đau bụng viêm tuỵ cấp - viêm tuỵ mãn · Đau bụng do gan mật: sỏi mật, u nang ống mật chủ. · Đau bụng do sỏi tiết niệu, sỏi thận niệu quản, ứ nước đài bể thận. · Đau bụng do các nguyên nhân khác: động kinh thể bụng, đau bụng kéo dài không rõ nguyên nhân. 3.Điều trị : 3.1.Viêm loét DDTT cấp tính thứ phát : · Loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh: Điều trị sỏi, điều trị bệnh toàn thân, chấn thương, nhiễm trùng nặng loại bỏ thuốc gây viêm loét Corticoide, NSAID; nếu không loại bỏ được có thể dự phòng nguy cơ XHTH. · Điều trị các thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng thụ thể H 2 - dùng 4 tuần. Cimetidine 20 mg - 40 mg/kg/24giờ uống làm 2 - 4 lần. Cấp tính có thể tiêm tĩnh mạch 4-6 lần (tối đa ở trẻ lớn 2,4g/24 giờ) dùng 4-6 tuần; duy trì 5 mg/kg/ngày uống 1 liều vào ban đêm. Điều trị kéo dài 1 năm. Ranitidine 2 - 6 mgr/kg/24 giờ chia 2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lần (tối đa ở trẻ lớn 300 mg/24 giờ) Omémazole dùng ở trẻ lớn 20 mg - 40 mg/24 giờ/ uống 2 lần (20mg/1,73 m 2 da. 1mgr/kg/ngày tối đa 20 mgr uống 2 lần). · Thuốc bọc: Sucralfate, 1gr/1,73 m 2 uống1/2 giờ sau khi ăn và trước khi đi ngủ. · Thuốc trung hoà Acid: (Phosphalugel, Maalox) 0,5 - 1,0 ml/kg uống 3 giờ sau khi ăn và trước lúc đi ngủ · Truyền máu cấp nếu XHTH cấp tính · Xử trí ngoại khoa nếu phát hiện có thủng dạ dầy. 3.2.Viêm, loét DDTT mãn tính tiên phát Điều trị làm sạch Helicobacter Pylori :  Amoxixilline 50 mgr/kg/ngày (tối đa 750 mg) chia 2 lần uống trong 14 ngày  Metronidazole 20 - 30 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg) chia 2 lần uống, uống trong 14 ngày. · Clarithromycin 15 mg/kg tối đa 500 mgr/ngày chia 2 lần thường được dùng khi kháng metronidazole.  Trẻ lớn > 12 tuổi có thể dùng Tetraxyclim 50 mgr/kg/ngày chia 2 lần.  Phối hợp kháng sinh và thuốc kháng sinh bài tiết acid. Điều trị viêm loét DDTT có liên quan tới Helicobacter Pylori. Lựa chọn : Lựa chọn đầu tiên Phối hợp thuốc. Amoxixiclin + Metronidazole + Omeprazole Amoxixiclin + Clarithromyxin + Omeprazole Clarith romyxin + Metronidazole + Omeprazole (2 lần/ngày dùng trong 14 ngày) Lựa chọn bước hai nếu bước 1 thất bại Bismuth + Metronidazole + Omeprazole hoặc Metronidazole thay bằng Tetraxylin hoặc Clarithromyxin dùng 4 tuần lễ Ranitidine bismuth citrate + Clarithromyxin + Metronidazole (1 viên x 4 lần/ ngày) dùng 4 tuần lễ. · Thuốc ức chế thực thể H 2 : Giảm bài tiết Acid.HCL và thuốc ức chế bơm Proton dùng liền trong 4 - 6 tuần lễ, kể cả sau khi kết hợp với thuốc làm sạch HP. Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole 1 mg/kg/ngày tối đa 20 mgr chia 2 lần ngày. trong 14 ngày ( Xem phần thuốc ức chế bài tiết acid: thuốc kháng thụ thể H 2 và thuốc ức chế bơm proton. Phần điều trị viêm loét DDTT cấp tính tiên phát). · Thuốc bọc - Thuốc trung hoà axit (xem phần điều trị VLDDTT thứ phát cấp tính). · Chế độ ăn (tránh thức ăn cay, chua). Chế độ nghỉ ngơi - Tránh cho trẻ học tập quả căng thẳng, thành stress với trẻ. . PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Viêm loét dạ dày tá tràng là tình trạng bệnh lý viêm và mất tổ chức niêm mạc có giới hạn ở phần ống tiêu hoá có bài tiết acide và pepsin. Viêm và loét. nhân. 3 .Điều trị : 3.1.Viêm loét DDTT cấp tính thứ phát : · Loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh: Điều trị sỏi, điều trị bệnh toàn thân, chấn thương, nhiễm trùng nặng loại bỏ thuốc gây viêm loét. không rõ rệt. 1.1.2. Nội soi : Niêm mạc phù, nề, loét chợt, nhiều ổ loét nông chảy máu. - Viêm dạ dày cấp tính clotest (-) HP (-). 1.2. Viêm, loét DDTT mạn tính tiên phát : 1.2.1 Triệu chứng