Ung thư gan nguyên phát (Kỳ 1) Ung thư gan nguyên phát là ung thư đứng hàng thứ 5 trong số các loại ung thư trên toàn cầu, gây tử vong cho một triệu người hằng năm và là một trong số ít loại ung thư ở loài người mà căn nguyên được xác định. Ở Việt Nam ung thư gan là loại thường gặp sau ung thư phổi ở nam giới, 70 - 80% liên quan đến nhiễm virus viêm gan B. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DẪN ĐẾN UNG THƯ GAN Ung thư gan nguyên phát thường gặp nhiều ở nam hơn nữ 3 - 4 lần, thường ở độ tuổi sau 40. Có 90 - 95% bệnh nhân ung thư gan có nền xơ gan, mặc dù hiện nay còn chưa rõ xơ gan là yếu tố quan trọng trong lộ trình phát triển ung thư gan, hay quá trình xơ hóa và ung thư gan cùng xuất hiện đồng thời nhưng xơ hóa có thời gian ngắn hơn. Nhiễm virus viêm gan B, C làm tăng nguy cơ phát triển ung thư gan gấp 100 lần so với người không nhiễm. Tần suất xuất hiện ung thư gan ở người nhiễm virus viêm gan B mạn tính khoảng 0,5%/năm, ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B là 2 - 6%/năm và có thể cao hơn ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan C. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ GAN Đa số trường hợp ung thư gan phát triển chậm, giai đoạn tăng trưởng không triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm. Thời gian khối u gan lớn gấp đôi thay đổi từ 1 đến 19 tháng, trung bình là 6 tháng. Thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư gan không điều trị phụ thuộc vào mức độ xơ gan và kích thước u tại thời điểm phát hiện. Khoảng 50 - 90% bệnh nhân u gan/ xơ gan còn bù có thể sống sau 1 năm so với 20% bệnh nhân xơ gan mất bù có u gan. Khoảng 80 - 100% bệnh nhân có u gan kích thước nhỏ hơn 5 cm có thể sống sau 1 năm và 17 - 21% sau 3 năm. ĐIỀU TRỊ Có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng hoặc còn trong giai đoạn thử nghiệm. Các phương pháp này có thể chia làm 2 nhóm: - Phương pháp điều trị triệt để: Cắt gan và ghép gan. - Phương pháp điều trị tạm thời: Thuyên tắc hóa - dầu động mạch gan; Tiêm cồn, acid acetic vào bướu qua da; Đốt u bằng sóng viba và sóng cao tần; Xạ trị ngoài và trong; Áp lạnh; Điều trị nội tiết; Điều trị miễn dịch; Điều trị gen; Hóa trị. Phẫu thuật cắt gan Đối với các trường hợp u gan nhỏ hơn 5 cm chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan Child-Pugh nhóm A và tuổi nhỏ hơn 65 thì phẫu thuật cắt gan là lựa chọn ưu tiên. Hiện nay, sự hiểu biết tốt hơn về cấu trúc giải phẫu của gan, kỹ thuật cắt gan được cải tiến nhiều đặc biệt là các kỹ thuật tắc mạch, sự phát triển các dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật siêu âm trong mổ, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và phương pháp đánh giá chính xác mức dự trữ chức năng gan đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 46%, giảm mức tử vong sau mổ còn 2%. Ghép gan Ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất có thể loại trừ tất cả không những các nhân của u gan, mà còn các tế bào tiền ung thư của gan xơ. Mặc dù vậy, trước đây ghép gan có kết quả rất kém, tỷ lệ sống còn sau 5 năm dưới 50% chủ yếu do u tái phát. Hiện nay sự thiết lập các chỉ tiêu ghép gan như u gan đơn độc nhỏ hơn 5 cm hoặc 3 u nhỏ hơn 3 cm không có xâm lấn tĩnh mạch cửa đã giảm tỷ lệ u tái phát đến 0%, tăng mức sống còn sau 5 năm hơn 75%. Mặc dù không có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hai phương pháp phẫu thuật cắt gan và ghép gan, nhưng thực tế cho thấy hiệu quả chung của chúng tương đương. Cắt gan có kết quả tốt hơn ở bệnh nhân chưa xơ gan và ghép gan tốt hơn cho bệnh nhân có nền xơ gan. Thuyên tắc hóa dầu động mạch gan Dựa trên nguyên tắc 80% nguồn cung cấp máu cho mô ung thư gan là từ động mạch gan so với 20% cho tế bào gan bình thường, các tế bào ung thư sẽ chết khi máu qua động mạch gan bị ngưng. Thuyên tắc hóa dầu động mạch gan (TOCE) là liệu pháp điều trị trúng đích, hóa chất chống ung thư được đưa tới tế bào ung thư gan qua ống thông kết hợp với thuyên tắc động mạch gan gây hoại tử khối u. Mức độ xơ gan và kích thước u là yếu tố quyết định cho hiệu quả TOCE, 40% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C tử vong do TOCE, tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 16% ở bệnh nhân có u gan lớn hơn 5 cm so với 100% bệnh nhân với u nhỏ hơn 2 cm. Như vậy tiêu chuẩn chọn lựa cho TOCE vẫn là bệnh nhân xơ gan còn bù (Child-Pugh A hoặc C) có u gan nhỏ và không thuyên tắc tĩnh mạch cửa. TOCE còn được dùng như là liệu pháp hỗ trợ bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan. Tác dụng phụ của liệu pháp TOCE là do tác dụng của thuốc chống ung thư (thường là doxorubicin) và biến chứng thuyên tắc động mạch như đau, sốt, buồn nôn, nôn, tăng một số chỉ tiêu sinh hóa của gan. Tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra ở 3 - 5% bệnh nhân. Hóa trị qua động mạch gan Thuốc chống ung thư được đưa chọn lọc tới khối u gan qua ống thông động mạch qua da hoặc qua nội soi ổ bụng. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp hóa trị qua động mạch gan không có sự khác biệt đến mức sống còn so với hóa trị toàn thân và có nhiều biến chứng liên quan đến ống thông nên không được khuyến cáo như là phương pháp điều trị chuẩn. Tiêm cồn/ acid acetic vào u qua da Cồn và acid acetic gây mất nước tế bào và thuyên tắc mạch dẫn đến hoại tử khối u gan. Đây là liệu pháp đơn giản, không tốn kém, an toàn kể cả khi bệnh nhân xơ gan nặng. Chỉ định tiêm cồn/ acid acetic qua da là u gan không quá 3 ổ kích thước dưới 3 cm, nằm ở vị trí dễ tiếp cận. Chống chỉ định khi bệnh nhân có báng bụng, rối loạn đông máu, vàng da. Dưới sự hướng dẫn siêu âm, kim Chiba 22- gauge được đưa vào bờ sâu khối u, cồn tuyệt đối hoặc acid acetic tiêm chậm và rút kim ra từ từ. U nhỏ hơn 2 cm thường chỉ cần một lần tiêm, u lớn cần nhiều lần tiêm. Hiệu quả liệu pháp tiêm cồn qua da trên các bệnh nhân u gan có chức năng còn bù tương đương với phẫu thuật cắt gan. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là 40% ở các bệnh nhân có một u nhỏ hơn 3 cm, sau 4 năm khoảng 40% ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A với u gan có vỏ và kích thước lớn hơn 5 cm. Sau tiêm cồn bệnh nhân thường sốt nhẹ do u hoại tử, đau bụng do rò cồn vào khoang phúc mạc. 1,7% có các biến chứng nghiêm trọng như đau bụng kéo dài, hoại tử cả phần thùy gan, viêm đường mật, chảy máu ổ bụng, suy gan v.v Tỷ lệ tử vong do thủ thuật rất thấp 0,1%. Khoảng 30-50% bệnh nhân có u gan tái phát sau 2 năm. . Ung thư gan nguyên phát (Kỳ 1) Ung thư gan nguyên phát là ung thư đứng hàng thứ 5 trong số các loại ung thư trên toàn cầu, gây tử vong cho một triệu. ĐẾN UNG THƯ GAN Ung thư gan nguyên phát thư ng gặp nhiều ở nam hơn nữ 3 - 4 lần, thư ng ở độ tuổi sau 40. Có 90 - 95% bệnh nhân ung thư gan có nền xơ gan, mặc dù hiện nay còn chưa rõ xơ gan. trình phát triển ung thư gan, hay quá trình xơ hóa và ung thư gan cùng xuất hiện đồng thời nhưng xơ hóa có thời gian ngắn hơn. Nhiễm virus viêm gan B, C làm tăng nguy cơ phát triển ung thư gan