Các thuốc điều trị tăng huyết áp (Kỳ 1) Thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu được chọn là thuốc đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc hạ HA khác (Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ. Reda DJ, Preston RA và cộng sự 1995). Một số thuốc lợi tiểu mới như mefrusid, piretanid, xipamid đang được nghiên cứu sử dụng vì khả năng thải trừ kali ít. Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, tương tự thiazid: Cơ chế hạ HA do thải natri qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống thận góp phần vào tác dụng hạ HA. Giảm thể tích máu bằng thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, có thể đi kèm với sự kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ thống renin - angiotensin - aldosteron mà hệ thống này sẽ làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại biên và làm suy giảm tác dụng hạ HA. Tuy nhiên, với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ HA tức thời không còn, nhưng cơ chế thứ hai bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng hạ HA diễn ra sau vài ngày dùng thuốc, nhờ làm giảm sức cản ngoại biên. Thuốc lợi tiểu thiazid (bendroflumethiazid, hydrochlorthiazid) khác với thuốc lợi tiểu giống thiazid (chlortalidon, indapamid) về cơ chế tác dụng như hoạt tính chẹn kênh ion, thời gian tác dụng và hoạt tính ức chế men carbonic anhydrase. Thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, có thể gây giảm kali máu, suy giảm dung nạp glucos (nặng hơn khi dùng kèm thuốc chẹn beta), tăng nhẹ LDL - cholesterol máu, triglycerid và urat đồng thời gây loạn dương cương. Thuốc giảm hiệu quả khi dùng cùng thuốc kháng viêm không steroid và nên tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh gout và uống lithium do nguy cơ ngộ độc lithium cao. Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amilorid, triamteren, spironolacton): Thuốc có hai vai trò chính trong điều trị THA. Đầu tiên, có thể phối hợp thuốc này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, nhằm hạn chế mất kali. Thứ hai, spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosteron. Thuốc tác động bằng cách chẹn trao đổi ion natri/ kali ở ống lượn xa. Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay, ngoại trừ trường hợp cường aldosteron mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid. Chú ý ở bệnh nhân suy thận, dùng với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng kali máu. Tác dụng bất lợi của spironolacton là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen. Thuốc lợi tiểu quai: Không có vai trò nhiều trong THA, trừ trường hợp suy thận, suy tim. Gồm furosemid, ethacrynic acid, bumetanid trong đó furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. Thuốc chẹn beta: Chẹn giao cảm beta thường được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị tăng HA, thuốc còn có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhịp tim và giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu của các tác giả Anh mới đây (ASCOT) không xem chẹn beta là thuốc được chọn lựa đầu tiên nhưng các nghiên cứu khác vẫn tiếp tục duy trì việc sử dụng chẹn beta, đặc biệt trong THA có kèm bệnh lý mạch vành. Hầu hết thuốc chẹn beta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh, đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Giống như thuốc lợi tiểu, ban đầu thuốc chẹn beta gây đáp ứng huyết động học, ngược lại làm hoạt hóa phản xạ co mạch nên HA chậm hạ. Tác dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ khôi phục được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin cũng góp phần giảm HA. Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ thể beta 1, tính hướng mở và hoạt tính đồng vận một phần. Tác dụng bất lợi là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, loạn dương cương, mộng mị và làm bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud nặng lên. Các tác dụng này rõ hơn ở các nhóm chẹn beta có tính chọn lọc thấp. Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản, gây tác dụng chuyển hóa bất lợi như suy giảm kiểm soát glucose, rối loạn lipid máu nặng lên, nhất là giảm HDL - cholesterol và tăng triglycerid. Thuốc chẹn kênh calci: Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA. Nhóm dihydropyridin (ví dụ như nifedipin, amlodipin) tác dụng chẹn chọn lọc hơn lên kênh calci L ở cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu và HA. Nhóm non-dihydropyridin (diltiazem và verapamil) với liều điều trị sẽ chẹn kênh calci ở tế bào cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim. Verapamil chống loạn nhịp thông qua tác dụng trên nút nhĩ thất. Dạng thuốc ban đầu của nhóm dihydropyridin như nifedipin viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịp nhanh và hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron. Vài trường hợp thuốc gây ra đau thắt ngực. Hiện nay, thuốc này không còn vai trò trong điều trị THA kể cả bối cảnh cấp cứu. Loại dihydropyridin tác dụng kéo dài làm hạ HA hiệu quả bằng cách giãn động mạch mà không có hoặc có rất ít hoạt hóa thần kinh thể dịch. Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridin gồm phù ngoại vi, tùy thuộc liều dùng không do ứ dịch mà do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan do giãn tiểu ĐM tiền mao mạch. Nhóm non - dihydropyridin ít gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co bóp tim cũng như nhịp tim, do vậy tránh dùng thuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và phải, hết sức thận trọng khi phối hợp với thuốc chẹn beta. Verapamil thường gây táo bón. Có một số khuyến cáo gần đây lưu ý việc dùng dihydropyridin tác dụng nhanh đã không được Tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế công nhận (Furberg 1995, Messerli và cộng sự 1996, Alderman và cộng sự 1997, Stassen 1995, Schneider 1996) vì thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch và tử vong. Sử dụng dihydropyridin tác dụng chậm an toàn hơn và ít tác dụng phụ nguy hiểm mà một số tài liệu đề cập đến (làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ, gây xuất huyết, ung thư). Nimodipin có tác dụng chống co thắt mạch máu được dùng trong các trường hợp xuất huyết não dưới nhện (Popovic 1993) và nitrendipin giảm được 42% đội quỵ ở người lớn tuổi bị THA tâm thu (Stressen và cộng sự 1997). . Các thuốc điều trị tăng huyết áp (Kỳ 1) Thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu được chọn là thuốc đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc. tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. Thuốc chẹn beta: Chẹn giao cảm beta thường được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị tăng HA, thuốc còn có tác dụng với thiếu máu cục bộ. càng có nhiều bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosteron. Thuốc tác động bằng cách chẹn trao đổi ion natri/ kali ở ống lượn xa. Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay, ngoại trừ