Tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi: thời điểm can thiệp Ngày 17 tháng 8 vừa qua, phóng viên Karla Gale của Reuter đã có cuộc phỏng vấn Bác sĩ Alice C. Wei, Bệnh viện Tổng quát Toronto, Canada, thuộc nhóm tác giả đã công bố công trình nghiên cứu của mình trên tạp chí Ngoại khoa (Archives of Surgery, số tháng 8 năm 2010) liên quan đến thời điểm can thiệp phẫu thuật những bệnh nhân bị tổn thương đường mật do cắt túi mật nội soi gây ra. Một trường hợp tổn thương đường mật được chẩn đoán trong lúc nội soi cắt túi mật Cắt túi mật nội soi là một trong những phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến nhất hiện nay. Lợi ích của cắt túi mật qua nội soi so với cắt túi mật mổ mở ai cũng công nhận. Tuy nhiên, cắt túi mật nội soi có thể dẫn đến một tai biến mà trong giới y khoa đánh giá là trầm trọng. Đó là tai biến làm tổn thương đường mật. Trên công trình nghiên cứu của mình, nhóm tác giả kết luận: tốt nhất là tiến hành phẫu thuật trong vòng 72 giờ đầu. Nếu tổn thương đường mật được phát hiện sau thời điểm ấy, nên phẫu thuật sau 6 tuần. Kết luận này nhận được nhiều sự phản bác của nhiều phẫu thuật viên tổng quát. Theo một số ý kiến phản biện, thời điểm can thiệp phẫu thuật (chỉnh sửa tổn thương) nên dựa vào việc đánh giá mức độ tổn thương đường mật và tình trạng (nhiễm trùng, tắc mật) của bệnh nhân. Cả hai phương án can thiệp đều hợp lý, Bác sĩ Wei nói với phóng viên, nhưng theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tốt nhất là can thiệp trong vòng 72 giờ đầu tiên. Nhóm tác giả đã hồi cứu 69 ca tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi (LC-BDIs, laparoscopic cholecystectomy associated bile duct injuries) trong khoảng thời gian từ 1-1-1992 đến 31-12-2007. Tất cả các ca này đều được phẫu thuật chỉnh sửa đường mật ngay sau khi có chẩn đoán tổn thương đường mật. Có 13 ca được phẫu thuật trong vòng 72 giờ đầu tiên sau cắt túi mật nội soi, 34 ca được phẫu thuật trong khoảng thời gian 3 ngày đến 6 tuần, 12 ca được phẫu thuật sau 6 tuần. Về phân loại tổn thương đường mật, có 1 ca (1%) Strasberg type A, 2 ca (3%) Strasberg type D, 22 ca (32%) Strasberg type E 1, 16 ca (23%) Strasberg type E 2, 22 ca (32%) Strasberg type E 3, 4 ca (6%) Strasberg type E 4 và 2 ca (3%) Strasberg type E 5. Có 41 ca (59%) được nối ống gan-hỗng tràng, 24 ca (35%) được nối ống mật chủ-hỗng tràng. Phẫu thuật cắt gan phải kèm tái tạo đường mật được tiến hành ở 3 ca (4%). Có 1 ca (1%) được nối ống mật chủ nguyên phát. Phẫu thuật nối ống mật chủ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y Có 1 bệnh nhân tử vong (tỉ lệ 1%). Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ là 30% (22 bệnh nhân). Biến chứng sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ) xảy ra ở 12 bệnh nhân (17%), chủ yếu là viêm mũ đường mật, áp-xe tồn lưu và nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng muộn chủ yếu là hẹp đường mật (10 ca, 14%). Công trình nghiên cứu kết luận: can thiệp chỉnh sửa đường mật trong giai đoạn trung gian có tỉ lệ hẹp đường mật cao nhất (p=0,03%). Không có mối liên quan giữa biến chứng sớm sau mổ với: tuổi tác, giới tính, bệnh viện tiến hành phẫu thuật, mức độ tổn thương đường mật, dò mật, vàng da, nhiễm trùng, thời gian can thiệp, phương pháp can thiệp. Nhóm tác giả của công trình nghiên cứu khuyến cáo: nên can thiệp chỉnh sửa LC-BDIs hoặc trong vòng 72 giờ, hoặc 6 tuần sau cắt túi mật nội soi. Trong buổi phỏng vấn trên Reuter, Bác sĩ Wei nhấn mạnh: mặc dù tỉ lệ tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi cao hơn một chút so với cắt túi mật mổ mở, cắt túi mật nội soi vẫn là lựa chọn tốt hơn. Để hạn chế tối đa nguy cơ xảy ra LC-BDIs, phẫu thuật viên nên tiến hành thao tác với một thái độ hết sức cẩn trọng , lường trước những yếu tố khó khăn có thể làm cho cuộc mổ thêm phức tạp trước và trong lúc mổ. Một điều quan trọng khác: cảnh giác cao độ khả năng xảy ra tổn thương đường mật. Nếu tổn thương đường mật được phát hiện ngay trong cuộc mổ cắt túi mật nội soi, phẫu thuật chỉnh sửa ngay sẽ cho kết quả tốt nhất. Kinh nghiệm cho thấy, tổn thương đường mật thường gây ra bởi các phẫu thuật viên trẻ, thiếu khả năng nhận định, tâm lý chủ quan và hay háo thắng. Thật không may, những phẫu thuật viên này thường "để quên" tổn thương đường mật mà chính mình gây ra và "vô tư" cho đến khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện dấu hiệu tắc mật, dò mật, viêm đường mật, nhiễm trùng trong khoang bụng Tạo sao phẫu thuật chỉnh sửa trong giai đoan trung gian (3 ngày đến 6 tuần) lại chi tỉ lệ hẹp đường mật cao nhất, phóng viên Reuter hỏi và Bác sĩ Wei trả lời: có thể trong môi trường viêm các miệng nối thường lành với tối thiểu collagen và tối đa mô xơ. Chúng ta biết rằng collage là yếu tố tối quan trọng trong cơ chế lành của miệng nối. Buổi phỏng vấn cũng nhận được nhiều ý kiến phản bác. Một trong những ý kiến phản bác xuất phát từ Bác sĩ Delawir Kahn và cộng sự của Khoa Sức Khỏe Đại học Cape Town (Nam Phi). Theo Bác sĩ Kahn, yếu tố chính quyết định thời điểm can thiệp và phương pháp can thiệp nằm ở chỗ: hầu hết LC-BDIs đều không được phát hiện trong lần phẫu thuật đầu tiên (cắt túi mật nội soi) và khi được phát hiện, hầu hết bệnh nhân đều trong tình trạng nhiễm trùng trong khoang bụng, vàng da, suy kiệt và giảm albumin huyết tương Trong trường hợp đó, nhóm nghiên cứu trả lời: tất cả các trường hợp tụ dịch mật nhiễm trùng trong khoang bụng đều có thể được dẫn lưu tốt qua da hay thậm chí qua cuộc mổ lại qua nội soi. Một khi ổ tụ dịch mật đã được dẫn lưu tốt, thường ít khi nào có chỉ định can thiệp chỉnh sửa đường mật vào thời điểm đó. Lê Hùng (tổng hợp từ Medscape, Reuter và Arch Surg. 2010; 145(8): 757-763) . thuật những bệnh nhân bị tổn thương đường mật do cắt túi mật nội soi gây ra. Một trường hợp tổn thương đường mật được chẩn đoán trong lúc nội soi cắt túi mật Cắt túi mật nội soi là một trong. Tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi: thời điểm can thiệp Ngày 17 tháng 8 vừa qua, phóng viên Karla Gale của Reuter đã có cuộc phỏng vấn Bác sĩ Alice C. Wei, Bệnh viện Tổng. ra tổn thương đường mật. Nếu tổn thương đường mật được phát hiện ngay trong cuộc mổ cắt túi mật nội soi, phẫu thuật chỉnh sửa ngay sẽ cho kết quả tốt nhất. Kinh nghiệm cho thấy, tổn thương đường