Chơng 3 Triệu chứng học thần kinh Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi Bùi Quang Tuyển 1. Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay. 1.1. Đặc điểm giải phẫu: Đám rối TK cánh tay đợc tạo nên bởi 5 ngành trớc của các rễ TK cổ C 5 , C 6 , C 7 , C 8 và D 1 . Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể nh sau: 1.1.1. Thân nhất: + Thân nhất trên: do rễ C 5 , C 6 tạo nên. + Thân nhất giữa: do rễ C 7 , C 8 và D 1 tạo nên. + Thân nhất dới: do rễ C 8 và D 1 tạo nên. 1.1.2. Thân nhì: + Thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên): do ngành trớc của thân nhất giữa tạo nên. Thân nhì ngoài cho ra các dây: - Dây TK cơ bì (C 5 , C 6 , C 7 ). - Rễ ngoài dây TK giữa (C 5 , C 6 , C 7 , C 8 và D 1 ). + Thân nhì dới (thân nhì trớc trong): do ngành trớc của thân nhất dới trở thành thân nhì dới, cho ra các dây: - Dây TK trụ (C 7 , C 8 , D 1 ). - Rễ trong dây TK giữa (C 5 , C 6 , C 7 , C 8 , D 1 ). - Dây TK bì cánh tay trong. - Dây TK bì cẳng tay trong. + Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây: - Dây TK mũ (C 5 , C 6 ). - Dây TK quay (C 5 , C 6 , C 7 , C 8 , D 1 ). - Dây TK dới vai dới. - Dây TK dới vai trên. - Dây TK ngực lng. 1.2. Triệu chứng lâm sàng: 1.2.1. Tổn thơng hoàn toàn đám rối TK cánh tay: + Mất vận động hoàn toàn chi trên. + Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xơng của chi trên. + Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi về sau. 1.2.2. Tổn thơng thân nhất trên (Hội chứng Duchen - Erb): 231 + Liệt cơ delta do tổn thơng dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao. + Liệt cơ nhị đầu do tổn thơng dây TK cơ bì: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay. + Không có biểu hiện tổn thơng dây TK quay, trụ và giữa. + Chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn còn nguyên vẹn. + Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một. 1.2.3. Tổn thơng thân nhất giữa: Do rễ C 7 tạo nên, khi tổn thơng biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay. + Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi). + Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu. + Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay. 1.2.4. Tổn thơng thân nhất dới (Hội chứng Aran-Duchen hay Dejerin- Klumpke): Là tổn thơng rễ C 8 , D 1 biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ. + Dạng và khép các ngón không làm đợc. + Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trớc; teo các cơ ô mô út. + Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất. 1.2.5. Tổn thơng thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên): + Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trớc: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay do tổn thơng dây TK cơ bì. + Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp đợc ngón cái và sấp bàn tay khó khăn. 1.2.6. Tổn thơng thân nhì dới (thân nhì trớc trong): + Biểu hiện tổn thơng một phần dây TK giữa. + Tổn thơng một phần dây TK trụ. + Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay. 1.2.7. Tổn thơng thân nhì sau: + Biểu hiện tổn thơng dây TK quay: không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón tay; mất phản xạ cơ tam đầu. + Liệt dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao. + Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và cánh tay. 2. Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi trên. 2.1. Tổn thơng dây TK mũ (nervus axillaris): Dây TK mũ do rễ C 5 , C 6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thơng dây TK mũ trong trờng hợp sai khớp vai; gãy xơng bả vai hoặc xơng đòn; gãy chỏm xơng cánh tay; chấn thơng đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng: + Liệt và teo cơ delta: không giơ đợc cánh tay lên cao. + Mất cảm giác đau vùng cơ delta. 2.2. Tổn thơng dây TK quay (n. radialis): 2.2.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK quay do rễ C 7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. ở cánh tay, dây này chạy trong rãnh xoắn xơng cánh tay, vòng từ sau ra trớc để vào rãnh cơ nhị đầu ngoài. Dây TK quay chia ra 2 nhánh: nhánh vận động và cảm giác. 232 Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ). 2.2.2. Chức năng sinh lý: Dây TK quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái. 2.2.3. Nguyên nhân tổn thơng: + Hay gặp trong gãy thân xơng cánh tay; gãy chỏm xơng quay; gãy xơng kiểu Monteggia (gãy xơng trụ kèm sai khớp trụ-quay). + Do thầy thuốc gây nên nh tiêm, garo kéo dài; do phẫu thuật kết xơng cánh tay. + Do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ. 2.2.4. Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thơng dây TK quay ở hõm nách: Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1). Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón tay. - Không dạng đợc ngón cái. - Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ỡn thẳng lên đợc mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do tổn thơng cơ ngửa ngắn). - Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay. - Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn 1 và 2 ở trớc hố lào. - Rối loạn dinh dỡng biểu hiện phù mu bàn tay. + Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 dới xơng cánh tay: Là vị trí hay gặp tổn thơng với biểu hiện lâm sàng nh các triệu chứng tổn th- ơng ở hõm nách nhng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi đợc cẳng tay và còn phản xạ gân cơ tam đầu. + Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay: Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thơng biểu hiện lâm sàng: - Duỗi cổ tay còn nhng yếu. - Không duỗi đợc đốt 1 các ngón. - Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lng ngón tay cái. 2.3. Tổn thơng dây TK giữa (n. medialis): 2.3.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK giữa đợc tạo nên bởi rễ C 5 , C 6 , C 7 , C 8 và D 1 . Dây tách ra từ thân nhì trên và thân nhì dới. Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé, có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái ; cơ đối chiếu ngón cái. Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài ngón IV. Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III , IV. 2.3.2. Chức năng sinh lý: 233 Hình 3.1: Hình ảnh tổn thơng TK quay và dấu hiệu tách ngửa bàn tay. Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay; sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1 ngón cái và làm động tác đối chiếu. 2.3.3. Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng bởi vật sắc nhọn; do gãy đầu dới xơng cánh tay hoặc đầu trên x- ơng quay; do thầy thuốc gây nên nh garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn ép mãn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay). 2.3.4. Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh nhân không làm đợc động tác nắm vào thân vỏ chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2). + Không làm đợc động tác đối chiếu ngón cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái. + Không gấp đợc ngón trỏ và ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón IV và V vẫn gấp bình thờng. + Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên t thế độc đáo của bàn tay gọi là bàn tay khỉ . + Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón. + Rối loạn dinh dỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy. 2.4. Tổn thơng dây TK trụ (n. ulnaris): 2.4.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK trụ đợc tạo nên bởi rễ C 7 , C 8 và D 1 ; tách ra từ thân nhì dới và phân nhánh vận động cho các cơ trụ trớc, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út; cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái. Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn. 2.4.2. Chức năng sinh lý: Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V. 2.4.3. Nguyên nhân tổn thơng: Chấn thơng gãy đầu dới xơng cánh tay; gãy đầu trên xơng trụ; sai khớp khuỷu; gãy kiểu Monteggia; tai biến do phẫu thuật đặt lại khớp khuỷu hoặc garô kéo dài. 2.4.4. Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay có dấu hiệu vuốt trụ, biểu hiện đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt 2 và 3 lại gấp (hình 3.3). + Không làm đợc động tác dạng và khép các ngón do liệt cơ liên cốt. + Không làm đợc động tác khép ngón cái (do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp 234 Hình 3.3: Hình ảnh bàn tay vuốt trụ trong tổn thơng dây TK trụ. Hình 3.2: Hình ảnh tổn thơng dây TK giữa. tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thơng sẽ không giữ đợc tờ giấy. + Teo cơ ô mô út. + Teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau rõ nhất là ngón út. 3. Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi dới. Đám rối thần kinh cùng đợc tạo nên bởi các rễ thắt lng L4, L5 và các rễ S1, S2, S3. Đám rối nằm ở mặt trớc xơng cùng và cho ra các dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da đùi sau. Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài. 3.1. Tổn thơng dây thần kinh hông to: 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK hông to (n. ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể, đợc tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra ngoài nằm dới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trớc. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày). Thực ra dây TK hông to nằm ở trong chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài rồi. Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi. 3.1.2. Chức năng sinh lý: Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi. 3.1.3. Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thơng gãy xơng chậu, gãy sai khớp hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông sai vị trí. 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thơng hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau: - Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân. - Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân. - Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ may và cơ khoeo trong). + Tổn thơng không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt. 3.2. Tổn thơng dây thần kinh hông khoeo ngoài: 3.2.1. Đặc điểm giải phẫu: Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung) phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu. + Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho nhánh cảm giác. + Thần kinh mác sâu (dây TK chày trớc): chi phối vận động cơ chày trớc, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón. 3.2.2. Chức năng sinh lý: 235 Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn chân ra ngoài và đứng bằng gót chân. 3.2.3. Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy và sai khớp gối; gãy chỏm xơng mác; tai biến do bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối. 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng: + Không gấp đợc bàn chân về phía mu chân. + Không xoay đợc bàn chân ra ngoài; không duỗi đợc các ngón chân. + Khi đi bàn chân thõng xuống. 3.3. Tổn thơng dây thần kinh chày (n.tibialis): 3.3.1. Giải phẫu: Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận động cơ tam đầu cẳng chân, cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy. 3.3.2. Chức năng sinh lý: Gấp bàn chân về phía gan chân; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào trong và gấp ngón chân. 3.3.3. Nguyên nhân tổn thơng: Gãy đầu dới xơng chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối; tai biến trong kết xơng chày, can thiệp vào khớp gối. 3.3.4. Lâm sàng: + Không gấp đợc bàn chân về phía gan chân. + Không đứng đợc bằng mũi chân (không kiễng đợc gót chân). + Không xoay đợc bàn chân vào trong. + Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thờng đặt gót chân xuống trớc, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus). + Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, loét, trắng bệch, có lúc tím tái. Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống-tuỷ sống 236 Vũ Hùng Liên 1. Đặt vấn đề. + Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và ngoại khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn thơng cột sống (trong đó có vết thơng cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến nh: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang ) hoặc các bệnh khác nh Scheuermann (rối loạn cấu trúc xơng tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm cột sống dính khớp (Bechtereww). + Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác nhau. + Tuy vậy tổn thơng cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về giải phẫu học đại cơng, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn thơng cột sống-tuỷ sống trớc hết phải nói đến tổn thơng khoanh đoạn tuỷ và tổn thơng một đơn vị vận động của cột sống (Moto - segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể. + Trong bài này chúng tôi u tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn thơng CS-TS, u tuỷ ) với các phơng pháp chung nhất. + Có hai phơng pháp chính: phơng pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát hiện triệu chứng và phơng pháp cận lâm sàng đó là những phơng pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp. Hai phơng pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn đoán chính xác nhất từ đó đề ra đợc một quyết sách điều trị tốt nhất. 2. Phơng pháp lâm sàng. 2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan. 2.1.1. Hội chứng đau. Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thơng CS-TS chiếm một vị trí quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất phong phú cần tập trung vào một số triệu chứng chính nh sau: 2.1.1.1. Khởi phát đau: + Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thơng CS-TS 100%. + Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột. + Khởi phát từ từ thờng gặp trong các bệnh lý khác. 2.1.1.2. Sự liên quan của đau: + Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thờng có liên quan rất rõ (nh: đau thần kinh hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp ). + Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ. T thế lao động hay gây chấn thơng CS-TS là t thế bị nén ép theo trục. Nhng các bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động. + Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thờng có hội chứng nhiễm độc vi khuẩn lao rõ. 2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác : + Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thờng gặp trong lao cột sống hoặc trong chấn thơng cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia). + Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sờn, chân. Nhờ nắm chắc triệu chứng này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hớng tới chẩn đoán định khu bệnh lý. 237 Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ nh sau: + Tổn thơng rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai. + Tổn thơng sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan tới bó Goll - Burdach). Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da nh sau: Khoanh Vùng cảm giác da Khoanh Vùng cảm giác da C 1 - C 3 Gáy và cổ D 9 D 10 Ngang rốn C 4 Vai D 12 - L 1 Ngang dây chằng bẹn (nếp háng) C 5 - C 7 Nửa quay của bàn tay, cẳng, cánh tay L 1 - L 5 Mặt trớc chi dới C 5 - D 2 Nửa trụ bàn tay, cẳng tay, cánh tay S 1 - S 3 Mặt sau của chi dới D 5 - D 7 Đờng vú bờ sờn cuối cùng S 4 - S 5 Mặt trong mông, đáy chậu hậu môn, cơ quan sinh dục + Tổn thơng mép sáng trớc: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể tơng ứng với khoanh tuỷ tổn thơng nh: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato - Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma. 2.1.1.4. Tiến triển đau: + Chấn thơng cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau. + Chấn thơng cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay đổi thời tiết. + TVĐĐ: đau thắt lng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha). + U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hớng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng khác liệt 1/2 ngời - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở vùng rễ thần kinh chi phối trớc, sau đó dần dần mới thấy đau ở lng rồi tiếp tục bại yếu chi dới. 2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác. + Dị cảm: là cảm giác chủ quan của ngời bệnh không phải do kích thích từ bên ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim châm điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vợt ra ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc đau bỏng này đợc giải thích là do đứt quãng hay tổn thơng không hoàn toàn đờng dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đờng thần kinh giao cảm. Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị. Các bệnh lý có thể gặp hiện tợng bỏng buốt là: - U rễ thần kinh (Neuvrinoma). 238 - TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm). - Di chứng chấn thơng cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị tổn thơng ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ L 5 . Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ S 1 . + Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh và khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định. + ảnh hởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của ngời bệnh nh thế nào ? Lu ý những rối loạn về bài tiết phân và nớc tiểu nh: bí hoặc són Những triệu chứng này cho ngời ta biết đợc tiên lợng bệnh lý. 2.1.3. Tiền sử. + Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew. + Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng nh: bốc vác, lái xe liên quan đến chấn thơng hoặc vi chấn thơng là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ. + Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên phát khác, lao cột sống và lao thứ phát ). + Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh nh thế nào? 2.2. Khám khách quan: Có nhiều vấn đề trong khám khách quan nhng ở đây chỉ tập trung vào các hội chứng chính: 2.2.1. Hội chứng cột sống: - Khám xét trục cột sống nhằm xem đờng cong sinh lý còn hay mất, có gù lệch, vẹo và ỡn quá mức không, hình bậc thang trong trớc cột sống thắt lng. + Mất độ cong sinh lý: cố định trong bệnh Bachterew, co cứng cơ cạnh sống hay gặp trong bệnh lý đĩa đệm. + Ưỡn quá mức: tăng ỡn trong trợt thân đốt sống, khi sờ có thể thấy chỗ lõm của mỏm gai. Ưỡn quá mức còn có thể gặp do phản xạ bù trừ của bệnh cột sống đoạn ngực gây ra nh lao cột sống ngực, chấn thơng gãy cột sống lng, bệnh Scheuermann + Gù (có hai loại gù): gù nhọn thờng gặp trong bệnh lý gây tổn thơng cục bộ hoặc hai thân đốt sống nh gãy xẹp thân đốt sống do chấn thơng cột sống tuỷ sống. Gù tròn hay gặp trong lao đốt sống có kèm theo áp xe lạnh, ung th cột sống, hoặc gặp ở ngời già h đĩa đệm lâu năm có thể kèm theo nhiều hạch sụn kiểu Schmorl. Ngời trẻ gù tròn ở thắt lng có thể thấy trong một số bệnh thiểu năng cơ hoặc thể thắt lng của bệnh Scheuermann. + Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thờng thấy có vẹo cột sống rõ. Đây là một t thế chống đau thờng kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc hai bên. Tuỳ theo t thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ nh thế nào mà đau vẹo cùng bên hay khác bên. - Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống. + Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau. 239 + Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đờng giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau: . Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop). . Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chúc Lâm). - Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống: + Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thờng từ 0 - 5 cm ở thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh). + Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thờng ở ngời Việt Nam 1 là: 14,5 - 15cm/10. + Ngửa cột sống: bình thờng là 25 - 30 0 (lấy mốc là đờng nối 2 gai chậu trớc trên). + Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thờng 25 - 30 0 mốc là mỏm gai S 1 . 2.2.2. Hội chứng rễ - tuỷ: Đây là hội chứng tổn thơng tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau từ trên xuống dới có các hội chứng sau: + Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C 1 - C 4 ): - Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc gây nuốt khó (Deglution). - Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tơng ứng (bí đái hoặc đái dầm cách hồi) lu ý: có thể gặp các hiện tợng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus). + Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dới (C 5 - D 1 ): Nếu tổn thơng C 5 - C 6 có hội chứng Erb, nếu tổn thơng từ C 7 - D 1 có hội chứng Degerin - Klinke. - Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ơng hai chi dới. - Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng. - Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên. - Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C 8 - D 1 có nhóm tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động: . Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae). . Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior). . Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít. Do vậy khi tổn thơng hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ng- ợc lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống. + Hội chứng đoạn ngực D 3 - D 12 : - Liệt cứng hai chi dới. - Bí đái kiểu trung ơng. 240 [...]... rối loạn tuỷ thắt lng - cùng Rễ tổn thơng Rỗi loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ 24 1 L1 - L 2 Vùng bẹn và mặt trong đùi - Cơ thắt lng-chậu - Cơ may L3 - L 4 Mặt trớc đùi và mặt trớc - Cơ tứ đầu đùi trong cẳng chân - Cơ khép Phản xạ bẹn-bìu Phản xạ gối L5 Mặt ngoài đùi, trớc ngoài Các cơ trớc ngoài cẳng cẳng chân, mu chân và chân ngón cái S1 Mặt sau ngoài đùi, sau Các cơ khu sau cẳng Phản... (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor) + Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh Việc thực hiện mệnh lệnh của ngời bệnh đợc cho điểm, cụ thể nh sau (bảng 2) Bảng 2: Thang điểm Glasgow Đáp ứng Điểm 24 5 Mắt (E: eyes): - Mở mắt tự nhiên - Gọi: mở - Cấu: mở - Không mở 4 3 2 1 Trả lời (V: verbal): - Nhanh, chính xác - Chậm, không chính xác - Trả lời lộn xộn - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ) - Nằm im... nằm ở sát phía trong bờ trớc cơ ức-đòn-chũm, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc trắng đục 2. 2 .2. 2 Nang giáp lỡi: + Đợc tạo nên do còn lại một phần ống giáp-lỡi (ductus thyreo-glossus) ở thời kỳ bào thai 26 3 + Nang giáp lỡi còn đợc gọi là nang giáp-móng hay nang vùng giữa cổ vì nó thờng nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xơng móng; thờng gặp ở bệnh nhân trẻ (2 - 30 tuổi) Nang có hình tròn.. .- Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset) + Hội chứng phình thắt lng từ L1 - S2: - Liệt ngoại vi hai chi dới - Mất cảm giác chi dới và đáy chậu - Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng + Hội chứng nón cùng (S3 - S5): - Không rõ liệt - Mất cảm giác đau vùng đáy chậu - Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự + Hội chứng đuôi ngựa (caude equin): - Triệu chứng... 4 3 2 1 Vận động (M: motor): - Làm theo lệnh - Bấu đau: gạt tay đúng chỗ - Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ - Gấp cứng hai tay - Duỗi cứng tứ chi - Nằm im không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 + Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15 Glasgow 3 - 4 điểm tơng ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tơng ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tơng ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 13... giáp 1 .2. 4.1 Điện tim: + Bình thờng: nhịp xoang, đều, dao động từ 60 - 90 lần một phút + Cờng giáp: nhịp xoang nhanh (trên 90 lần một phút) thờng xuyên, thờng có các rối loạn dẫn truyền, thiểu dỡng cơ tim, đôi khi có ngoại tâm thu thất, loạn nhịp hoàn toàn + Nhợc giáp: nhịp xoang chậm (dới 60 lần một phút), biên độ các sóng thấp, thiểu dỡng cơ tim 1 .2. 4 .2 Đo chuyển hoá cơ sở: Chuyển hoá cơ sở là năng... của cơ thể và do đó ảnh hởng đến kết quả đo chuyển hoá cơ sở Bình thờng số đo chuyển hoá cơ sở nằm trong khoảng 10% Khi cờng chức năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ tăng và ngợc lại, khi nhợc năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ giảm 1 .2. 4.3 Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp: Cho bệnh nhân uống 131I phóng xạ, rồi đo lợng phóng xạ của 131I tập trung tại tuyến giáp sau 2, ... Thờng thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý TVĐĐ Bình thờng thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L 5 - S1 chi phối) là: 1,5 mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây Ngời ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày trớc (L5) Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S1) hoặc các cơ khác Nhìn chung đau tăng, thời trị... ngủ) + Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng cao Có thể sơ bộ dựa vào nhịp tim và CHCS để đánh giá mức độ nhiễm độc giáp nh sau: - Nhẹ: nhịp tim 120 lần/phút, CHCS > 60% + Độ tập trung 131I tại tuyến giáp tăng cao và nhanh, sau đó giảm đi cũng nhanh Nồng độ T3, FT3,T4, FT4 huyết thanh tăng, TSH giảm 2. 1.3 Hội chứng... đều giảm, TSH huyết thanh tăng cao 2. 2 Chẩn đoán phân biệt một số khối u ở vùng cổ: 2. 2.1 Các bệnh lý của tuyến giáp: 2. 2.1.1 Bớu giáp đơn thuần: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bớu giáp thể lan toả, nhân hay hỗn hợp + Chức năng tuyến giáp bình thờng + Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định bớu giáp to không phải do viêm, không phải do u 2. 2.1 .2 Bớu giáp có cờng chức năng giáp: . cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ). 2. 2 .2. Chức năng. tuỷ thắt lng - cùng Rễ tổn thơng Rỗi loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ 24 1 L 1 - L 2 Vùng bẹn và mặt trong đùi. - Cơ thắt lng-chậu. - Cơ may. Phản xạ bẹn-bìu. L 3 - L 4 Mặt trớc. ứng Điểm 24 5 Mắt (E: eyes): - Mở mắt tự nhiên. - Gọi: mở. - Cấu: mở. - Không mở. 4 3 2 1 Trả lời (V: verbal): - Nhanh, chính xác. - Chậm, không chính xác. - Trả lời lộn xộn. - Không