Chấn thương ngực kín và vết thương ngực (Kỳ 2) 2.2. Các thăm khám cận lâm sàng: 2.2.1. Thăm khám X quang: Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu và chụp thường) là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị không những để xác định mức độ các tổn thương mà còn giúp theo dõi tiển triển của bệnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị. Cần đánh giá tỉ mỉ và trình tự các tổn thương trên phim chụp X quang lồng ngực quy ước (chụp thẳng và nghiêng). 2.2.1.1. Thành ngực và hai vòm hoành: + Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa khung xương sườn và da. + Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch + Góc sườn-hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi. + Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành, vòm hoành mất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc các bóng có mức hơi-mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực). 2.2.1.2. Khoang màng phổi: + Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng của khí nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi. Có thể chia ra ba mức độ tràn khí khoang màng phổi: - Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường. - Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường. - Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường. + Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn-hoành và phần dưới của trường phổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau). Có thể chia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi: - Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn - hoành. - Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai. - Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dưới xương bả vai. + Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi ở phía trên và hình tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường. Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch thường là một mức ngang. 2.2.1.3. Nhu mô phổi: + Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết, ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi. + Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở phía ngoại vi trường phổi. Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu. + Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi. 2.2.1.4. Trung thất: + Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi. + Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất trên phim chụp ngực thẳng. Trên phim chụp nghiêng có thể thấy rõ các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất. Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi. Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi. Hình 4.13: Các mức độ tràn máu khoang màng phổi. 2.2.1.5. Tim: + Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn dịch tràn khí khoang màng phổi. + Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường trong tràn máu màng ngoài tim. 2.2.2. Siêu âm: Trong nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng và X quang lồng ngực không rõ ràng thì có thể thăm khám siêu âm khoang màng phổi để phát hiện tràn máu khoang màng phổi. 2.2.3. Các phương pháp thăm khám hình ảnh khác: Trong những cơ sở được trang bị tốt và tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, các phương pháp thăm khám bằng hình ảnh khác có thể được dùng để chẩn đoán các chấn thương và vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI Các phương pháp này cho giá trị chẩn đoán xác định bệnh rất chính xác, đặc biệt là các trường hợp chấn thương và vết thương ngực có kèm các tổn thương phức tạp nhiều cơ quan khác nhau trong ngực và bụng 2.3. Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi; đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ. Vị trí chọc hút khoang màng phổi: chọc hút khí thường ở điểm liên sườn II cắt đường giữa đòn, chọc hút máu thường ở liên sườn VII đường nách giữa hay liên sườn VIII đường nách sau. Đây là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị, dễ thực hiện, cho kết quả khẳng định được chẩn đoán nên được sử dụng khá thường xuyên trong các chấn thương và vết thương ngực. Tuy nhiên cần phải được tiến hành trong điều kiện bảo đảm được vô trùng tốt để tránh biến chứng bội nhiễm, dẫn đến mủ màng phổi. 3. Triệu chứng học. 3.1. Tổn thương xương sườn: 3.1.1. Gãy xương sườn: + Điểm đau khu trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói (dùng ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước ra sau để tìm điểm đau chói hoặc dùng lòng bàn tay ấn nhẹ lên xương ức của bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm trên xương sườn gãy). + Điểm biến dạng xương sườn: xác định bằng cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước ra sau sẽ thấy ở điểm gãy xương bị gồ lên hoặc mất sự liên tục của xương sườn. Chính tại điểm này khi đặt ngón tay vào và bảo bệnh nhân hít thở thì có thể xác định được các triệu chứng di động bất thường và “lạo xạo” xương của đầu xương sườn gãy. . Chấn thương ngực kín và vết thương ngực (Kỳ 2) 2.2. Các thăm khám cận lâm sàng: 2.2.1. Thăm khám X quang: Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu và chụp thường). trường hợp chấn thương và vết thương ngực có kèm các tổn thương phức tạp nhiều cơ quan khác nhau trong ngực và bụng 2.3. Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn. cơ sở được trang bị tốt và tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, các phương pháp thăm khám bằng hình ảnh khác có thể được dùng để chẩn đoán các chấn thương và vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI