Chấn thương ngực kín (Kỳ 2) 4. GÃY XƯƠNG ỨC - Trong chấn thương ngực ít gặp gãy xương ức, chỉ gãy khi chấn thương trực tiếp lên mặt trước của xương ức. Ngoài ra có thể do chấn thương làm gập mạnh xương ức lại như trong trường hợp gãy lún đốt sống. - Bệnh nhân đau ở xương ức, khi thở sâu và ho thì càng đau hơn. Nếu hai xương bị di lệch thì càng đau nhiều hơn và có một đường gờ nổi lên ở mặt trước xương ức. Khi nắm sẽ thấy sự di động bất thường tại đầu xương ức ở tư thế nghiêng. - Chẩn đoán: quan trọng nhất là chụp xương ức ở tư thế nghiêng. 5. THƯƠNG TỔN CÁC TẠNG TRONG LỒNG NGỰC 5.1. Thương tổn nhu mô phổi: - Vỡ phổi: cơ chế chưa được nghiên cứu rõ ràng, nhưng có thể là do lúc bị chấn thương thanh hầu khép kín, đồng thời áp lực tăng đột ngột ở trong đường hô hấp. - Vỡ vùng mặt ngoài của phổi: Nếu có tràn máu và tràn khí màng phổi nhẹ thì có thể tự khỏi, do chỉ có một số phế nang và mạch máu nhỏ bị thương tổn, ở những thường hợp lớn hơn thì phải chọc hút, dẫn lưu. - Vỡ nhu mô phổi ở sâu: thường ít gặp hơn, nhưng rất nặng. Bệnh nhân bị tràn máu khí màng phổi nặng. Máu có thể chảy vào đường phế quản gây ho ra máu và làm tắc đường hô hấp. Nhiều trường hợp bệnh nhân chết nhanh chóng. Biện pháp cứu những trường hợp vỡ phổi lớn và chảy máu ồ ạt nói trên là phải mổ ngay, cắt bỏ phổi vỡ nát hoặc vị xé rách đó đi. 5.2. Thương tổn đường hô hấp chính: Thường do chấn thương trực tiếp: lồng ngực bị ép xuống và nén phế quản, khí quản lên cột sống. Do đó hay gặp ở người trẻ, lồng ngực còn mềm mại, nhất là ở trẻ em: xương ức có thể chạm vào cột sống mà không có gãy xương sườn. - Nếu vỡ khí quản và phế quản gốc, bệnh nhân sẽ bị tràn khí trung thất, gây nên rối loạn về huyết động. Bệnh nhân ở trạng thái ngạt và sốc, dễ chết do suy hô hấp cấp. Nếu vỡ phế quản và phân thùy, bệnh nhân sẽ bị tràn khí màng phổi nặng. Các triệu chứng lâm sàng của tổn thương đường hô hấp chính là khó thở, tràn khí và máu màng phổi, tràn khí dưới da, đau tại chỗ, có khi ho ra máu, trạng thái sốc. Để chẩn đoán: nên soi phế quản, sẽ thấy được vị trí và hình thái thương tổn. 5.3. Thương tổn tim, màng tim: + Giập tim: cơ tim có thể bị đụng giập, gây nên thiếu máu tại chỗ. Nếu vùng giập nhỏ và khu trú thì có thể khỏi hoàn toàn. Nếu vùng giập rộng thì bệnh nhân có thể chết ngay trong tình trạng suy tim. Có một số trường hợp, sau khi qua giai đoạn cấp tính thì để lại di chứng thiếu máu cơ tim. Bệnh nhân có diễn biễn như tắc động mạch vành. Nếu vùng giập khu trú ở nội tâm mạc thì có thể hình thành các cục máu trong buồng tim, gây nên các tai biến tắc nghẽn. Các biến chứng có thể xuất hiện trong giập tim là: - Vỡ tim thì hai. - Suy tim. - Túi phình ở thành cơ tim. + Vỡ tim: những chấn thương mạnh vào thành ngực có thể làm rách cơ tim. Thất phải hay bị thương tổn nhất, vì thành mỏng và lại nằm sau xương ức. Trong rách tâm thất, vết rách thường theo một đường dọc tương ứng với thớ của cơ tim. Nếu màng tim bị rách thì máu sẽ tràn vào khoang màng phổi. Đa số các bệnh nhân này thường bị tử vong nhanh chóng. Nếu màng tim còn nguyên vẹn thì có tràn máu màng tim. ở một số bệnh nhân chưa tử vong ngay mà còn sống với triệu chứng của chèn ép tim. Đây là những trường hợp có thể hy vọng được cứu sống bằng phẫu thuật. + Thương tổn trong buồng tim: các vách ngăn liên nhĩ hay liên thất đều có thể bị rách, có thể có thương tổn các van tim. Van động mạch chủ hay bị thương tổn hơn cả. + Thương tổn màng tim: thường nhẹ không có biểu hiện lâm sàng, không gây nên chảy máu. Nhưng nếu thương tổn rộng thì có thoát vị tim qua lỗ rách, sẽ gây nên rối loạn về nhịp tim, suy tim hoặc ngừng tim. 5.4. Thương tổn mạch máu lớn: + Rách mạch máu của tiểu tuần hoàn: Nếu rách mạch máu ở cuống phổi thì bệnh nhân thường chết ngay tại chỗ. Nếu rách mạch máu ở thùy phổi thì có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân, nếu được xử trí sớm. + Rách mạch máu ở đại tuần hoàn: chủ yếu là rách động mạch chủ. Bệnh nhân thường chết ngay, ở những trường hợp sống sót thì sẽ thấy cục máu bao quanh động mạch chủ hoặc phồng động mạch chủ. Phần lớn các bọc máu này to dần lên rồi vỡ, làm bệnh nhân chết. Thời gian vỡ có thể sớm (sau một vài giờ) hoặc muộn hơn (sau vài tháng). Chỉ có một số rất ít trường hợp là được tổ chức hoá. . Chấn thương ngực kín (Kỳ 2) 4. GÃY XƯƠNG ỨC - Trong chấn thương ngực ít gặp gãy xương ức, chỉ gãy khi chấn thương trực tiếp lên mặt trước của xương ức. Ngoài ra có thể do chấn thương. nghiêng. 5. THƯƠNG TỔN CÁC TẠNG TRONG LỒNG NGỰC 5.1. Thương tổn nhu mô phổi: - Vỡ phổi: cơ chế chưa được nghiên cứu rõ ràng, nhưng có thể là do lúc bị chấn thương thanh hầu khép kín, đồng thời. rách đó đi. 5.2. Thương tổn đường hô hấp chính: Thường do chấn thương trực tiếp: lồng ngực bị ép xuống và nén phế quản, khí quản lên cột sống. Do đó hay gặp ở người trẻ, lồng ngực còn mềm mại,