ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA (Kỳ 2) II. TRIỆU CHỨNG HỌC Khởi đầu đau dây thần kinh tọa rất khác nhau tùy nguyên nhân. Ðau xảy ra sau gắng sức thường gặp trong thoát vị đĩa đệm. Ðôi khi lúc đầu đau lưng trước sau đó mới đau theo đường đi của dây thần kinh tọa. Tuy nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nhìn chung có những đặc điểm sau: 1. Ðau tự nhiên: - Phát xuất từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân. - Nếu tổn thương L5 thì lan từ thắt lưng xuống mông rồi mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, trước mắt cá ngoài, mu bàn chân rồi đến ngón chân cái. Còn khi tổn thương S1 thì đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân bờ ngoài bàn chân đến ngón út. - Ðau thường liên tục đôi khi có cơn bộc phát, nhưng cũng có thể giảm hay biến mất khi nằm Cường độ đau rất thay đổi từ âm ỉ cho tới đau dữ dội không chịu được. Có khi đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểu tiện. Ðôi khi có dị cảm thay vì đau. 2. Ðau khi khám: a. Ðiểm đau khi ấn: Ðau ở giữa hay bên cạnh cột sống từ đường giữa ra 2cm ngang vùng L4, L5, S1. Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix 2cm từ giữa cột sống ra ngang đốt sống L5, S1, giữa lằn mông, giữa mặt sau đùi, hõm khoeo chân, điểm cổ xương mác, điểm bắp chân và điểm hõm mắt cá ngoài. b. Ðau do căng dây thần kinh: - Dấu Lasègue: ở tư thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một nếu chưa tới 70° (mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là dương tính). - Dấu Bonnet: ở tư thế nằm ngửa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên một nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính. - Dấu Chavany: vừa nâng và dạng chân ra gây đau là dương tính. - Dấu Néri: bệnh nhân đứng thẳng, hai gối thẳng rồi gập người xuống nếu chân bên đau co lại (gập gối lại) là dương tính. - Dấu Naffriger-Jonnes: ép tĩnh mạch cổ hai bên nếu đau thốn ở thắt lưng lan xuống mặt sau chân là dương tính. Thường gặp trong thoát vị còn vào ra được. c. Dấu cột sống-hông khi bệnh nhân đứng: Cột sống bị vẹo một bên và mất đường cong sinh lý, ưỡn ra trước ở vùng thắt lưng. Thân và xương chậu nghiêng về bên đối diện với chân đau, thân hơi gập ra trước nhằm mục đích giảm đè ép rễ thần kinh tọa. Mông bên đau xệ xuống. Cơ cạnh cột sống co cứng. d. Phản xạ gân gót: Giảm hay mất trong tổn thương rễ S1. e. Dấu vận động: Không đi bằng ngón được khi tổn thương S1, còn L5 thì không đi bằng gót được. Khi đi cẳng chân bên đau hơi co lại. f. Rối loạn dinh dưỡng cơ: Teo cơ mác trong tổn thương L5, còn S1 thì teo cơ bắp chân. g. Rối loạn thần kinh thực vật: Có thể gặp những bất thường về phản xạ vận mạch, nhiệt độ da, phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ dựng lông ở chân đau. 3. Cận lâm sàng: a. Chụp phim chuẩn và phim động vùng thắt lưng: Chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương. Bệnh lý đĩa đệm gợi ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm hở về phía sau. b. Chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Xác định rõ tổn thương nhiều loại và định được vị trí thoát vị. c. Chụp nhuộm rễ thần kinh: Xác định thoát vị đĩa đệm giữa và sau bên. Ngoài ra còn xác định nguyên nhân khác như u dây thần kinh, u đuôi ngựa d. Ðiện cơ đồ: Ðiện cơ đồ phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh trong đau thắt lưng hông. Tuy nhiên phương pháp ghi điện cơ đồ bằng điện cực kim thường hay được áp dụng hơn đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong định khu và tiên lượng tổn thương. e. Các xét nghiệm sinh hoá - tế bào: Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu và nước tiểu thường được ít được chỉ định trong đau thắt lưng hông cấp trừ trường hợp nghi ngờ có phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống. III. THỂ LÂM SÀNG 1. Thể teo cơ nhanh còn gọi là thể liệt. 2. Thể hội chứng đuôi ngựa. Thường là thoát vị đĩa đệm chính giữa vỡ hết dây chằng gây liệt mềm hai chân, rối loạn cảm giác hai chân và vùng yên ngựa kèm rối loạn cơ tròn như bí tiểu, táo bón, bất lực. 3. Thể đau dây tọa 2 bên: Ðau xuống cả 2 chân nhưng không rối loạn cơ tròn và không rối loạn cảm giác vùng yên ngựa. Có khi đau bên này rồi chuyển sang bên kia. IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Ðau các dây thần kinh của chi dưới: a. Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối. b. Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi 1/3 trên. c. Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi. 2. Ðau khớp: a. Khớp cùng chậu: Có thể đau lan xuống dưới nhưng khi đè hai mào chậu xuống thì đau, chụp khung chậu thấy khớp cùng chậu bên tổn thương mờ. b. Khớp háng: Cử động khớp bị giới hạn, vận động đau ngay cả khi co chân. Phân biệt bằng nghiệm pháp Patrick. Nếu khi làm nghiệm pháp Patrick bệnh nhân kêu đau là tổn thương khớp háng. 3. Viêm cơ đáy chậu: Ðau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng xoay vào trong. Duỗi chân ra là đau. Chụp phim bụng không sửa soạn thấy mờ bờ cơ đáy chậu bên đau. Siêu âm bụng khi súc ruột kỹ thì có thể phát hiện mờ bờ ngoài cơ đáy chậu. V. ÐIỀU TRỊ 1. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằm võng hay ngồi ghế xích đu. Tránh vận động mạnh như xoay người đột ngột, chạy nhảy, cúi gập người 2. Vật lý trị liệu: Tác động cơ học bằng cách kéo dãn cột sống, nắn cột sống, thể dục trị liệu, hồng ngoại, sóng ngắn, đắp sáp nến 3. Ðiều trị bằng thuốc: - Giảm đau: Aspirine, kháng viêm không steroide, phong bế rễ thần kinh ngoài màng cứng hay trong màng cứng bằng corticoide hay novocain kết hợp với vitamin B12. - Giãn cơ như Myolastan, thuốc an thần như seduxen, xanax - Vitamine nhóm B liều cao kết hợp với axit folic. - Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị như trong nhiễm trùng dùng kháng sinh. 4. Ðiều trị ngoại khoa: - Tiêu nhân (nucleolyse) bằng iniprol hoặc hexatrione. - Phẫu thuật trong các trường hợp như khi thất bại tiêu nhân, thể liệt, hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống thắt lưng, đau không thể chịu được mặc dù đã dùng thuốc giảm đau hoặc hay tái phát. Có thể phẫu thuật hở hay dùng tia laser. . BIỆT 1. Ðau các dây thần kinh của chi dưới: a. Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối. b. Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi 1/3 trên. c. Thần kinh bịt: Ðau ở. ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA (Kỳ 2) II. TRIỆU CHỨNG HỌC Khởi đầu đau dây thần kinh tọa rất khác nhau tùy nguyên nhân. Ðau xảy ra sau gắng sức thường gặp trong. dị cảm thay vì đau. 2. Ðau khi khám: a. Ðiểm đau khi ấn: Ðau ở giữa hay bên cạnh cột sống từ đường giữa ra 2cm ngang vùng L4, L5, S1. Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix