Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 3) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Chẩn đoán. 5.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke: A. Tiêu chuẩn chính: 1. Cấy máu dương tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn điển hình trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn như: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aurêus hay Enterococcus. 2. Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim: Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe (ở trong tim). Sự bong rời của một phần van nhân tạo. Hở van tim mới xảy ra. B. Tiêu chuẩn phụ: 1. Có bệnh tim từ trước (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy. 2. Sốt. 3. Biểu hiện về mạch máu: có một trong các biểu hiện như tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu Janeway. 4. Hiện tượng miễn dịch: có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thân, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+). 5. Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 6. Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên. Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: 1. Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học: - Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay ổ áp xe trong tim. - Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay ổ áp xe trong tim. 2. Tiêu chuẩn lâm sàng: - 2 tiêu chuẩn chính. - Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ. - Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ. Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ. Loại trừ hẳn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: - Đã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà trước đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn). - Hoặc mới điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã biến mất. - Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: - Đối với 1 bệnh nhân có sốt: phải loại bỏ các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virut (cúm, xuất huyết ), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ thống Chú ý loại trừ tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu và sốt. - ở bệnh nhân có bệnh tim, có sốt: . Thấp tim hoạt động: thường ở người trẻ tuổi, có biểu hiện viêm tim, viêm khớp, ban đỏ vòng, hạt thấp dưới da, PQ kéo dài trên điện tâm đồ, ASLO máu tăng, máu lắng rất cao, cùng các triệu chứng khác của thấp tim hoạt động (rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng ngoài tim ). . Viêm màng trong tim Libman-Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của luput ban đỏ, có khối siêu âm trên lá van trước ngoài của van 2 lá, thường tế bào Hargraves (+), kháng thể kháng DNA và RNA (+) - Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức. . thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 6. Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không. bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi: Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ. Loại trừ hẳn viêm màng. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 3) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Chẩn