SUY THẬN CẤP (Kỳ 2) III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh. 1. Giai đoạn khởi đầu: Là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh. Diễn biến tuỳ theo từng nguyên nhân. Bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tuỳ theo nguyên nhân gây sốc và kỹ thuật hồi sức ban đầu. 2. Giai đoạn đái ít, vô niệu: Vô niệu có thể diễn biến từ từ, bệnh nhân có thể đái ít rồi dẫn đến vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thể xảy ra đột ngột. Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1 đến 2 ngày, có khi 3 đến 4 tuần, trung bình là 7-12 ngày và có các triệu chứng sau: - Lượng nước tiểu giảm (< 500 ml/24h) vô niệu là nước tiểu < 100 ml/24h. - Có rối loạn điện giải. + Phù. + Kali máu tăng dần. + Biểu hiện ở tim mạch là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể có loạn nhịp, chậm nhịp rồi ngừng tim. Trên điện tâm đồ thấy sóng T cao nhọn, đối xứng và thấy ST chênh lên hoặc chênh xuống. + Triệu chứng về thần kinh cơ: bệnh chứng có thể thấy yếu, liệt cơ. + Khi kali máu tăng trên 6,5 mmol/l là một tình trạng cấp cứu nội khoa cần phải được lọc máu cấp. - Nitơ phi protein máu tăng cao dần. - Urê máu tăng dần. - Creatinin máu tăng dần. - Acid máu tăng dần. - Khi tốc độ tăng của urê và creatinin máu càng nhanh thì tiên lượng càng nặng, nó phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít protid, phụ thuộc vào quá trình giáng hóa protid trong cơ thể và phụ thuộc vào mức độ vô niệu. - Toan hóa máu là không tránh khỏi do tích tụ các acid cố định là một trong những tiêu chuẩn của lọc máu. - Các triệu chứng khác: + Cao huyết áp. + Biểu hiện tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa của hội chứng mê máu cao. + Nước tiểu có protein niệu, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, tỷ trọng nước tiểu thường thấp, trừ suy thận cấp chức năng. 3. Giai đoạn đái trở lại: Lượng nước tiểu tăng dần > 2 lít/24h, có trường hợp 4 -5 lít/24h, đái nhiều phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và lượng nước đưa vào trong giai đoạn đái ít, vô niệu. Nguy cơ chính của giai đoạn này là: - Mất nước. - Mất điện giải (K + , Na + máu hạ). - Urê máu, creatinin máu ở giai đoạn đầu thời kỳ này vẫn tăng sau 3-5 ngày đái nhiều urê máu, creatinin máu giảm dần, chức năng thận dần hồi phục. Thời gian đái nhiều trung bình khoảng 1 tuần, sau đó lượng nước tiểu giảm dần và trở về bình thường. Tuy nhiên có những trường hợp sang tháng thứ 2 nước tiểu > 2 lít/24h. 4. Giai đoạn hồi phục: - Khối lượng nước tiểu dần trở về bình thường. - Các rối loạn về sinh hóa dần trở về bình thường. Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn, mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn. Sự hồi phục nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị và công tác hộ lý đối với bệnh nhân. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào: - Có nguyên nhân cấp tính: uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp - Xuất hiện: + Thiểu niệu, vô niệu. + Urê máu, creatinin máu tăng dần. + K+ máu tăng dần. + Toan chuyển hóa. + Diễn biến qua 4 giai đoạn (như trên). 2. Chẩn đoán phân biệt: - Phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn: Ở suy thận mạn: + Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu. + Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận. + Cao huyết áp, suy tim. + Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ. - Phân biệt giữa suy thận chức năng và suy thận cấp thực tổn. + Suy thận cấp chức năng là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp: mất máu cấp, ỉa chảy, suy tim Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, kali niệu cao hơn natri niệu, tỷ trọng nước tiểu cao. Nếu không điều trị kịp thời sẽ chuyển thành suy thận thực tổn (sau 72h). + Suy thận cấp thực tổn: thận bị tổn thương thực thể do hoại tử ống thận (ngộ độc, sốc) hoặc viêm cầu thận cấp, nhồi máu thận Dựa vào: . Lâm sàng có tụt huyết áp, mất nước, mất muối, giáng hóa nhiều thì nghĩ đến suy thận cấp chức năng. . Thời gian vô niệu càng kéo dài càng chắc chắn có hoại tử ống thận, thường sau 72h vô niệu thì gần như chắc chắn là bắt đầu có tổn thương thực thể. . Dựa vào kết quả xét nghiệm ta có thể phân biệt suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn như sau: Chỉ số Suy thận cấp chức năng (mEq/l) Suy thận cấp thực tổn (mEq/l) - Natri nước tiểu - Na/K nước tiểu - Urê nước tiểu/urê < 20 > 1 > 10 > 40 < 1 < 10 máu - Urê máu/creatinin máu - Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu/máu - Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu - Tỷ trọng nước tiểu > 30 > 2 > 600 mos/kg > 1.018 < 20 < 2 < 600 mos/kg < 1.018 Các kết quả xét nghiệm này chỉ có giá trị tương đối cần kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán phân biệt. Trên cộng đồng nếu bệnh nhân có nguyên nhân cấp tính như: uống mật cá trắm, ỉa chảy mất nước nếu thấy xuất hiện thiểu niệu hoặc vô niệu thì vẫn phải đưa đến trung tâm cấp cứu ngay để xử trí kịp thời tránh nguy cơ tử vong. . vào kết quả xét nghiệm ta có thể phân biệt suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn như sau: Chỉ số Suy thận cấp chức năng (mEq/l) Suy thận cấp thực tổn (mEq/l) - Natri nước tiểu. teo nhỏ. - Phân biệt giữa suy thận chức năng và suy thận cấp thực tổn. + Suy thận cấp chức năng là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp: mất máu cấp, ỉa chảy, suy tim Huyết áp tụt, mạch. thời sẽ chuyển thành suy thận thực tổn (sau 72h). + Suy thận cấp thực tổn: thận bị tổn thương thực thể do hoại tử ống thận (ngộ độc, sốc) hoặc viêm cầu thận cấp, nhồi máu thận Dựa vào: . Lâm