ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THÍCH HỢP TRONG VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Cao Xuân Thục*, Cao Xuân Minh**, Lê Thị Huyền Trang***, Trần Văn Ngọc*** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, đủ liều làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh thích hợp trong viêm phổi nặng. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả, phân tích, trên cả những bệnh nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp – BVCR từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008. Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng được đưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72(33,2%), 77 (35,5%) cải thiện lâm sàng mà không thay đổi kháng sinh ban đầu, 68 (31,3%) cần đổi kháng sinh để cải thiện lâm sàng. Tỉ lệ phù hợp điều trị kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ (KSĐ) (trong 63 ca viêm phổi điển hình) là 26 (41.25%), tử vong 9 (34.62%). Tỉ lệ không phù hợp với KSĐ là 37 (58.8%), tử vong là 23(62.16%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0.037). Kết luận: Tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu còn thấp: 35.5% chung cho toàn bộ nghiên cứu và 41.2% cho nhóm xác định được tác nhân gây bệnh. Điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: viêm phổi nặng, kháng sinh thích hợp ban đầu ABSTRACT THE EFFICIENCY OF APPROPRIATE ANTIBIOTIC TREATMENT IN SEVERE PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT – CHO RAYHOSPITAL Cao Xuan Thuc, Cao Xuan Minh, Le Thi Huyen Trang, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 142 - 147 Background: Pneumonia is the most common infectious diseases with high mortality rate. Early, appropriate, adequate initial antibiotic treatment reduce the mortality significantly. Objective: To evaluate the efficiency of appropriately antibiotic treatment in severe pneumonia. Methods: cross-section, description, analysis in all patients with severe pneumonia admitted to Respiratory Department, Cho Ray hospital form July 2007 to June 2008. Results: 217 cases of severe pneumonia were enrolled, overall mortality was 72 (33.2%), 77 (35.5%) cases improved clinical symptoms without changing the initial antibiotic, 68 (31.3%) must be changed antibiotics to improve clinical signs and symptoms. The rate of initial antibiotic treatment appropriated with antibiogram (of 63 typical cases) was 26 (41.3%), death was 9 (34.6%). Inappropriate antibiotic treatment was 37 cases (58.8%), mortality was 23 cases (62.2%), the difference was statistically significant (p = 0.0037). Conclusions: The rate of appropriate initial antibiotic treatment was quite low: 35.5% of the entire study group and 41.2% of the identified pathogen group. Appropriate initial antibiotic treatment reduced statistically significant mortality rate. Keywords: severe pneumonia, appropriate initial antibiotics ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Việt Nam, theo WHO, mỗi năm có khoảng 26.700 người chết do nhiễm trùng đường hô hấp dưới, chiếm 5% tổng số tử vong và đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong. Trong khi đó, Bộ Y Tế Việt Nam ước đoán viêm phổi là bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất với tỷ lệ 1,82/100000 dân Viêm phổi được phân thành hai loại: viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. VPCĐ là viêm phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện. Viêm phổi bệnh viện theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ 2005 được phân thành: viêm phổi bệnh viện (VPBV), viêm phổi thở máy (VPTM) và viêm phổi trong môi trường y tế (VPTMTYT). Viêm phổi mức độ nặng đưa tới suy hô hấp với tỉ lệ tử vong rất cao. Theo số liệu của phòng thống kê BVCR, tỷ lệ bệnh tử vong và bệnh nặng hơn xin về có viêm phổi năm 2004 của khoa hô hấp BVCR là 18% và năm 2006 là 24%. Điều trị viêm phổi nặng là một khó khăn đòi hỏi người thầy thuốc có quyết định hợp lý trong việc chọn lựa kháng sinh ban đầu phù hợp theo kinh nghiệm khi chưa có kháng sinh đồ. Các nghiên cứu của CDC cho thấy điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, đủ liều làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do viêm phổi. Điều trị không thích hợp là dùng kháng sinh ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng thuốc, không đủ liều lượng (bao gồm thuốc không đủ liều lượng như được công bố), không đủ sớm và khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian. Việc điều trị kháng sinh không thích hợp hay thích hợp nhưng trễ đều có tỉ lệ tử vong cao như nhau (có thể lên đến 70%) Với những lý do trên, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của việc điều trị kháng sinh thích hợp ở bệnh nhân viêm phổi nặng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện mức độ nặng nhập khoa Hô Hấp – Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 07/ 2007 đến tháng 06/ 2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi > 15. Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng không đáp ứng điều trị và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Chợ Rẫy; có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38 o C hoặc hạ thân nhiệt < 36 o C, lạnh run, ho cấp tính (có đàm hoặc ho khan) hoặc thay đổi màu sắc chất tiết đường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn, khó chịu ở ngực, khó thở mới khởi phát. Khám phổi phát hiện thay đổi âm phế bào hoặc ran khu trú. X quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng: hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn chính được xem là viêm phổi nặng: - 5 tiêu chuẩn phụ: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 < 250, viêm phổi 2 bên hoặc viêm phổi nhiều thùy, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp tâm trương < 60 mmHg. - 4 tiêu chuẩn chính: cần thông khí cơ học, tăng kích thước thâm nhiễm > 50% trong 48 giờ, sốc nhiễm trùng hoặc cần vận mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80 mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh nhân không suy thận mạn). Tiêu chuẩn loại bệnh Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn đoán lao (+), đang điều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều trị, bệnh tâm thần đang điều trị, viêm phổi do hoá chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp không do viêm phổi, hội chứng urê máu tăng, phản ứng phụ do thuốc. Yếu tố nguy cơ Bệnh phổi mạn: khi có ≥ 1 các bệnh sau: COPD, bệnh phổi mô kẽ hoặc bệnh phổi hạn chế, và/hoặc hen phế quản. Bệnh gan: khi có chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học của xơ gan, hoặc hình thức khác của bệnh gan mạn (như viêm gan hoạt động mạn tính). Bệnh mạch máu não: khi chẩn đoán lâm sàng đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua được chứng minh bằng MRI hoặc CT scan. Rối loạn thần kinh cơ hoặc rối loạn cơ xương: khi có ≥ 1 các bệnh lý sau: xơ cứng cột bên teo cơ, nhược cơ, bệnh xơ cứng rải rác, gù vẹo cột sống, bệnh Parkinson, liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, và/hoặc viêm khớp. Ức chế miễn dịch: khi có ≥ 1 các tình huống sau: số lượng bạch cầu < 3,0 K/µL, không có lách, giảm gamma globulin máu, sử dụng thuốc ức chế tủy trong vòng 90 ngày tính đến thời điểm hiện tại, sử dụng corticosteroid đường toàn thân (≥ 10mg/ngày prednisone hoặc tương đương), và/hoặc ghép cơ quan đặc. Ung thư: khi có bất kỳ ung thư nào ngoại trừ ung thư da đang hoạt động ở thời điểm hiện tại, hoặc chẩn đoán trong vòng 1 năm đến thời điểm hiện tại. Bệnh thận: bệnh sử có bệnh thận mạn, hoặc BUN và creatinin bất thường được chứng minh bằng ghi nhận y khoa. Tiến hành Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho đến khi bệnh nhân tử vong. Sau đó, đánh giá tổng kết bệnh án sau khi hoàn tất điều trị kháng sinh. Khám lần 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và đánh giá viêm phổi nặng: - Đánh giá các yếu tố nguy cơ. - Khám lâm sàng. - Cận lâm sàng: sinh hóa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion đồ, huyết thanh chẩn đoán vi trùng không điển hình, D-Dimer, procalcitonin, khí máu động mạch. - Hình ảnh X quang. - Chẩn đoán vi sinh (thực hiện trong vòng 48h đầu nhập viện): Cấy máu, cấy định lượng mẫu đàm đủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu đa nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào bì/quang trường 100, chẩn đoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10 5 CFU/mL), cấy định lượng mẫu đàm lấy qua nội khí quản (chẩn đoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10 6 CFU/mL), và cấy dịch màng phổi (nếu có). Các mẫu máu, mẫu đàm tin cậy, đàm hút qua nội khí quản, và dịch màng phổi được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu chocolate, và thạch Mac Conkey, AFB đàm. - Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn không điển hình: thực hiện 2 lần, lần 1 trong 24 giờ đầu nhập viện, và lần 2 cách lần 1 sau 7 – 10 ngày. Được gọi là dương tính khi IgG (hoặc IgG và IgM) tăng 4 lần ở lần xét nghiệm 2 so với lần 1, và/hoặc xuất hiện IgM trong quá trình bệnh. - Kháng sinh điều trị ban đầu và các điều trị khác. Khám lần 2: sau 48 -72 giờ. Khám lần 3: sau 4-7 ngày. Khám lần 4: sau 8-15 ngày. Đánh giá tổng kết bệnh án: ngay sau khi kết thúc điều trị kháng sinh. Lâm sàng: + Cải thiện: khi các triệu chứng, dấu chứng lâm sàng giảm. + Không cải thiện khi các dấu chứng và triệu chứng không thay đổi. + Nặng thêm: triệu chứng, dấu chứng lâm sàng nặng thêm. Cận lâm sàng Sinh hóa máu: urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion đồ, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu động mạch. Hình ảnh XQ. Kết quả vi sinh, kháng sinh đồ (nếu có). Đánh giá kháng sinh. + Phù hợp hoàn toàn: tất cả kháng sinh ban đầu đều nhạy với KSĐ. + Phù hợp một phần: phối hợp kháng sinh nhạy và kháng sinh không nhạy với KSĐ. + Không phù hợp: tất cả kháng sinh ban đầu đều không nhạy với KSĐ. Phân tích thống kê Thu thập tài liệu và phân tích thống kê: tất cả các dữ liệu thu nhập bằng 1 mẫu bệnh án thống nhất theo hướng dẫn của ANSORP. Nhập liệu bằng Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng Stata 10.0. biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm χ 2, kiểm định hai số trung bình bằng Student’test, kiểm định nhiều số trung bình bằng ANOVA. Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008 có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tổng số bệnh nhân 217 Giới Nam 123 (56,66%) Nữ 94 (43,33%) Tuổi trung bình 64,77 + 18217 (23 – 92) Thời gian nằm viện trung bình 15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày) Thời gian điều trị KS trung bình (ngày) 7,45 ± 4,8(2 – 28 ngày) Nhận xét: Từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đó có 123 nam và 94 nữ, tỉ số nam/nữ là 1,25. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7. Thời gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày).Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28 ngày). Các yếu tố nguy cơ Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỉ lệ (%) Bệnh phổi mãn 50 23 Ung thư 13 6 Hút thuốc lá 38 17,5 Đái tháo đường 63 29 Dùng corticoide 13 5,52 Cắt lách 1 0,45 Nghiện rượu 8 3,6 Suy thận 23 10,6 Suy gan 13 6 Tim mach 34 15,6 Thần kinh 126 58,6 Dùng kháng sinh trước khám lần 1 83 37 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận được cao nhất là các bệnh lý thần kinh 126 (58,6%), đái tháo đường 63 (29%), bệnh lý phổi mạn 50 (23%), tim mạch 34 (15,6%) … Bảng 3: Phân tần tử vong theo số yếu tố nguy cơ Số yếu tố nguy cơ Tử vong N(%) Tốt N(%) Tổng N 0 3 (17,7) 14 (82,7) 17 1 20 (29) 49 (71) 69 2 23 (32,9) 47 (67,1) 70 3 16 (38) 26 (62) 42 4 6 (40) 9 (60) 15 5 4 (100) 0 (0) 4 Tổng cộng 72 145 217 Nhận xét: càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao. Lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%) Sốt Không sốt 23 10,6 <38 58 26,7 38-39 74 34,1 >39 62 28,6 Ho Đàm mủ 151 69,7 Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%) Rét run 123 56,7 Đau ngực Khó thở 206 94 Rối loạn tri giác 125 57,6 Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho đàm mủ, khó thở… Đa số là sốt cao 38 – 39 0 C hay > 39 0 C tuy nhiên vẫn có 1 số ít không sốt chủ yếu gặp ở người già Bảng 5: Hình ảnh X Quang Hình ảnh X Quang Số lượng Tỉ lệ (%) Viêm phổi thùy 98 45,2 Viêm phổi mô kẻ 14 6,45 Phế quản phế viêm 100 47 Áp xe phổi 5 2,35 Tràn dịch màng phổi 49 22,6 Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm phổi thùy Tác nhân gây bệnh Bảng 6: Tác nhân gây bệnh Tác nhân Số lượng (%) Tử vong (%) Không điển hình L. pneumonie 13 (48,15) 3 (23,1) M. pneumonie 8 (29,63) 2 (25) C. Pneumonie 6(22,22) 0 (0) Tổng 27 (100) 5 Tác nhân Acinetobacter baumannii 23 (37,1) 33 (52,4) Staphylococcu s aureus 10 (14,52) Klebsiella sp 11 (17,74) Pseudomonas 5 (8,06) điển hình N = 63 (29%) aerusinosa Enterococus sp 3 (4,84) E. coli 3 (4,84) Các vi trùng khác 8 (12,9) Tổng 63 100 Không xác định N = 127 (58,%) 34 (26,77) Nhận xét: 90 trường hợp xác định được tác nhân gây bệnh trong đó có 63 trường hợp (29%) là do các vi trùng điển hình, 27 trường hợp (12,4%) là do vi trùng không điển hình. Tử vong 38 ca (2,22%). Các vi trùng điển hình ghi nhận được cho thấy Acinetobacter baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%). Các vi trùng không điển hình phân đều cho cả 3 loại L. pneumonie, M. pneumonie, C. pneumonie. Bảng 7: Kết quả điều trị chung Kết quả điều trị Số lượng Tỉ lệ % Cải thiện LS mà không đổi KS 77 35,5 Cải thiện LS phải đổi KS 68 31,34 Tử vong 72 33,18 Tổng cộng 217 100 Nhận xét: ghi nhận có 77 (35,5%) đáp ứng tốt điều trị mà không phải thay đổi kháng sinh nghĩa là sự phù hợp kháng sinh ban đầu là 35.5%, 68 (31,34%) bệnh nhân đáp ứng tốt điều trị sau khi phải đổi kháng sinh điều trị ban đầu và có 72 (33,18%) bệnh nhân tử vong dù có đổi hay không đổi kháng sinh. Bảng 8: Sự thích hợp điều trị kháng sinh ban đầu so với KSĐ Đánh giá điều trị Số lượng(%) Tử vong (%) P Phù hợp KSĐ Phù hợp hoàn toàn KSĐ 13 (20,6) 2 (15,4) 0,014 Phù 13 (20,6) 7 (53,8) 0,23 hợp 1 phần KSĐ Cộng 26 (41,2) 9 (34,6) 0,037 Không phù hợp 37 (58,8) 23 (62,2) Đối với nhóm bệnh nhân xác định được tác nhân và kháng sinh đồ: có 13 ca (20,6%) điều trị phù hợp hoàn toàn kháng sinh đồ, 13 ca (20,6%) phù hợp một phần kháng sinh đồ và 37 ca (58,8%) không phù hợp. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa nhóm phù hợp và không phù hợp kháng sinh có ý nghĩa thống kê (p = 0,037); khác biệt giữa nhóm phù hợp hoàn toàn và không phù hợp cũng có ý nghĩa thống kê (p = 0,014); khác biệt giữa nhóm phù hợp một phần và không phù hợp kháng sinh không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23). BÀN LUẬN Trong 217 bệnh nhân có tỉ số nam/nữ = 1,25. Cải thiện lâm sàng mà không đổi kháng sinh ban đầu là 77 (35,5%), có 72 bệnh nhân (33,18%) tử vong. Đánh giá và điều trị viêm phổi nặng là một vấn đề phức tạp do việc xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ trên thực tế chỉ có thể đạt được 29%, việc điều trị phải bắt đầu ngay từ từ lúc có chẩn đoán trên lâm sàng, do đó sự điều trị kháng sinh ban đầu tùy theo đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân trên lâm sàng và hoàn toàn theo kinh nghiệm. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 35,5% điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm có kết quả đáp ứng tốt, bệnh nhân xuất viện ổn định, 31,34% bệnh nhân đáp ứng tốt sau khi thay đổi kháng sinh và phần còn lại là tử vong dù có hay không có thay đổi kháng sinh. Điều này cho thấy sự chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu ngày nay thích hợp điều trị thực tế rất thấp. Tương tự ở nhóm bệnh nhân chúng tôi xác định được tác nhân và kháng sinh đồ cho thấy vi trùng gram (-) chiếm tỉ lệ lớn, trong đó đứng đầu là Acinetobacter baumannii 37%, đây là vi trùng gây viêm phổi bệnh viện cũng như cộng đồng hàng đầu hiện nay ở Việt Nam cũng như trên toàn cầu (5,1) . Sự chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu thích hợp với kháng sinh đồ cũng chiếm tỉ lệ rất thấp (20,6%). Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngày nay tỉ lệ thích hợp điều trị rất thấp không phải chỉ xảy ra ở một cơ sở điều trị mà theo khuyến cáo của ATS 2007 nó xảy ra nhiều nơi trên phạm vi toàn cầu do sự gia tăng tính kháng thuốc của các vi trùng trong viêm phổi hiện nay (4) .Qua nghiên cứu này cũng như khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Hội Nhiễm trùng Hoa Kỳ, Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS) nâng cao vai trò của liệu pháp điều trị xuống thang trong viêm phổi cộng đồng nặng cũng như viêm phổi bệnh viện. Sử dụng các kháng sinh phổ rộng, phối hợp, kịp thời và đúng liều lượng làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể (4,Error! Reference source not found.) . KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm phổi nặng: sốt, ho, đàm mủ, rối loạn tri giác Biểu hiện trên X quang thường gặp là phế quản phế viêm, viêm phổi thùy. Có 90 bệnh nhân (41,5%) xác định được tác nhân trong đó vi trùng không điển hình là 27 (12,4%), điển hình là 63 (29%), tác nhân gram (-) chiếm đa số, tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii. Mức độ điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp rất thấp, 35,5% chung cho toàn bộ nghiên cứu và 20% cho nhóm xác định được tác nhân gây bệnh. Điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society (2005). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 171:388–416. 2. Fine MJ, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, New Eng J Med, 336(4):243-250. 3. Gootz TD, Marra A (2008). Acinetobacter baumannii: An Emerging Multidrug-resistant Threat, Expert Rev Anti Infect Ther, 6(3):309-25. 4. Mandell LA et al (2007). Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72. 5. Richet H, Fournier PE (2006). Nosocomial infections caused by Acinetobacter baumannii: a major threat worldwide, Infect Control Hosp Epidemiol, 27(7):645-6. 6. Sharma S (2005). Pneumonia, bacterial, Retrieved 13/8/2007, from www.emedicine.com/med/topic1852.htm. 7. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006). Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia, Chest, 128(4):2778-87. 412 -428. . biến và có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, đủ liều làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh thích hợp trong viêm phổi nặng. Phương. vong dù có đổi hay không đổi kháng sinh. Bảng 8: Sự thích hợp điều trị kháng sinh ban đầu so với KSĐ Đánh giá điều trị Số lượng(%) Tử vong (%) P Phù hợp KSĐ Phù hợp hoàn toàn KSĐ 13 (20,6). Sự chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu thích hợp với kháng sinh đồ cũng chiếm tỉ lệ rất thấp (20,6%). Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngày nay tỉ lệ thích hợp điều trị rất thấp