HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống Độc Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Lịch sử • Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng Lịch sử • Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Lịch sử Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với bản chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang Sinh bệnh học 1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB – TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang • TB biểu mô PN gồm 2 loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn • Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 2. Tổn thương màng mao mạch phế nang • N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất • N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp • Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học A: màng trong (mũi tên) A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tính D: • LC: BC trung tính trong mao mạch • C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 3. Hậu quả – Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi • Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) • Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) – Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh học Phổi BN ARDS chia thành 3 vùng: • Vùng còn thông khí • Vùng bị xẹp • Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 4. Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin) – Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis các tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi [...]... khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS ĐIỀU TRỊ • Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS • Biện pháp điều trị – Thông khí cơ học – Các biện pháp khác THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ARDS • THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂY Thở máy theo công thức thông thường... duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề” HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • CÀI ĐẶT BAN ĐẦU  MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O – VC-CMV – Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35) – I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3 – FiO2/PEEP theo bảng HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau... được MV không đổi I/E 1/1-1/3 HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  pH: 7,30-7,45 • pH > 7,45 • • pH từ 7,3-7,45 • • Giữ nguyên thông số pH từ 7,15-7,3 • • • Giảm tần số Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2 30) HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ •  Oxy hoá máu PaO2 55-80... – PaO2 giảm Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau) XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS Hình ảnh X quang BN ARDS Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoán 1 Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – – Khởi phát đột ngột Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM phổi bít < 18... PC về 5cmH2O (NKQ số 8) hoặc 8cmH2O (NKQ số 7) Giảm PEEP dần về 5 cmH2O Rút NKQ Điều trị • CÁC BIỆN PHÁP KHÁC: – – – – – – Thông APRV ECMO Thông Thông Thông khí nhân tạo tần số cao khí nhân tạo tư thế nằm sấp khí nhân tạo với I/E đảo ngược khí nhân tạo qua nước (perfluorocarbon) Điều trị khác 2 Cân bằng nước dịch – – – Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng lợi tiểu Ở BN huyết... trong quá trình nghiên cứu Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau của nhóm PEEP thấp Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP cao thấp hơn chút ít Nguyên nhân: – PpltPEEP cao>PpltPEEP thấp => giảm hiệu quả của PEEP cao? HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 8895) • Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông... dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máy Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu ( 30) HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ •  Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95% • Ưu tiên PaO2 • Sử dụng bảng phối hợp • Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34) CAI THỞ MÁY • • Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5 • PS/CPAP THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY 2 “Open up the lung and keep the lung open”: – – – Thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver) Dùng áp lực cao để mở... tổn thương vùng bản lề • Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force) =>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn => VÒNG XOẮN BỆNH LÝ THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY Quan niệm (1): "First do no harm" Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn thương do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ - baby lung) PEEP đủ cao: . HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống Độc Trường Đại học Y khoa. nguyên nhân ARDS Hình ảnh X quang BN ARDS Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoán 1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – Khởi. cấp, cần nghĩ tới ARDS ĐIỀU TRỊ • Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể