ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUẾ Nguyễn Văn Liễu Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1848, Anh, Henri Hancok người thực mổ thành công trường hợp viêm ruột thừa Đến năm 1889, Charles MacBurney đưa tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh lý viêm ruột thừa Kể từ đó, khơng có thay đổi kỹ thuật mổ điều trị viêm ruột thừa Tuy nhiên, áp dụng mổ nội soi bệnh lý đường mật sỏi túi mật trào ngược thực quản đem đến kết mỹ mãn so với mổ mở Mổ nội soi có ưu điểm như: đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện rút ngắn, sớm trả bệnh nhân lao động [3], [5], [6] Với ưu điểm trên, mổ nội soi dần áp dụng rộng rãi sang lĩnh vực khác mổ: cắt ruột thừa, cắt kết tràng, cắt lách, cắt thực quản , cắt gan, thoát vị bẹn, nối mật ruột, nối dày hổng tràng Chưa dừng lại đó, mổ nội soi khơng áp dụng mổ tạng ổ bụng mà áp dụng lĩnh vực khác tiết niệu, chấn thươngchỉnh hình, phụ khoa, thần kinh Tại Khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế, bắt đầu áp dụng rộng rãi mổ ruột thừa viêm phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2005 mang lại kết mỹ mãn 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp mãn có định mổ cấp cứu mổ chương trình Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/04 đến 01/05 Tất bệnh nhân người mổ thực 2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng mơ tả tiền cứu có can thiệp, khơng so sánh theo dõi dọc 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng: Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân viêm ruột thừa: bệnh nhân nghiên cứu về: lứa tuổi, giới tính, thời gian khởi phát bệnh phẫu thuật Mỗi bệnh nhân làm xét nghiệm như: công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông, chụp phim phổi đo điện tâm đồ 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trước mổ: Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, viêm ruột thừa mãn bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng đường rốn, bệnh lý tim mạch bệnh lý phổi nặng, suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có rối loạn chức đơng máu, áp-xe ruột thừa, phụ nữ có thai, bệnh nhân lớn tuổi (>70 tuổi) bệnh nhi có trọng lượng < 15 kg 2.2.4.Mổ ruột thừa viêm phương pháp nội soi ổ phúc mạc * Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: 26 - Làm xét nghiệm như: công thức máu, Ts, Tc, ECG, Xquang phổi, siêu âm ổ phúc mạc - Vệ sinh vùng bụng - Đảm bảo bàng quang xẹp * Phương tiện phẫu thuật - Dàn máy phẫu thuật Storz gồm: + Màn hình màu + Máy thu hình + Nguồn sáng xénon + Máy bơm lưu lượng cao + Máy đốt điện đơn lưỡng cực + Máy thu hình Video để lưu trữ + Máy hút tưới rữa - Dụng cụ phẫu thuật gồm: + 02 Trocar 10mm 01 Troar 5mm + Téléscope độ + Kéo, que thăm dị, que móc, dụng cụ phẫu tích, Babcock, Clips, ống hút rữa, Vicryl 2.O, túi nylon đựng bệnh phẩm 27 - Khí bơm ổ phúc mạc CO2 - Áp lực ổ phúc mạc 7-12mmHg * Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản * Kỹ thuật mổ: - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao nghiêng trái - Vị trí phẫu thuật viên: Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân đối diện với hình, phẫu thuật viên phụ đứng bên bên phải phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng đối diện với phẫu thuật viên phụ - Vị trí đặt trocar: trocar 10 mm đặt cạnh rốn, trocar mm hố chậu phải trocar10 mm xương mu - Kỹ thuật mổ: Sau đặt trocat 10 mm cạnh rốn vào ổ phúc mạc, tiến hành bơm (CO2) vào ổ phúc mạc Tùy theo bệnh nhân, áp lực ổ phúc mạc từ 7-12 mmHg Sau thám sát ổ phúc mạc quan sát ruột thừa, chọn vị trí thuận lợi để đặt trocar mm hố chậu phải đặt trocar 10 mm xương mu Tìm ruột thừa bóc tách gỡ dính ruột thừa viêm dính với tạng chung quanh Kẹp Clíp cắt mạc treo ruột thừa, cột gốc ruột thừa hai nơ thòng lọng ổ phúc mạc Cắt ruột thừa bỏ vào túi nylon để tránh vấy nhiễm Rửa hút ổ phúc mạc Lấy ruột thừa khỏi ổ phúc mạc qua lỗ trocar 10 mm Đóng lại lỗ trocar III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/04 đến tháng 01/05 tiến hành mổ 162 trường hợp viêm ruột thừa theo phương pháp mổ nội soi ổ phúc mạc có kết sau: 28 3.1 Tuổi giới Bảng 1: Tuổi giới bệnh nhân Lứa tuổi 9-20 >20 - 40 > 60 Nam Nữ Số bệnh nhân 23 108 31 69 93 Tỉ lệ % 14,2 66,6 19,2 42,6 57,4 Nhỏ 09 tuổi lớn 62 tuổi Tuổi trung bình 3172 tuổi 3.2 Thời gian khởi bệnh điều trị phẫu thuật Bảng 2: Thời gian khởi bệnh đến điều trị phẫu thuật < - 12 12 - 18 18 - 24 > 24 Số bệnh nhân 14 68 52 28 Tỉ lệ % 08,6 41,9 32,2 17,3 Thời gian Thời gian khởi bệnh điều trị phẫu thuật tính từ 1224 có 120 bệnh nhân (74,1%) 3.4 Công thức máu 29 Bảng 4: Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu/ml 10000-15000 >15000 Số bệnh nhân 27 94 34 Tỉ lệ % 4,3 16,7 58,1 20,9 máu Ở bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 79% 30 3.3 Vị trí ruột thừa: Bảng 3: Những vị trí ruột thừa thường gặp Vị trí ruột thừa Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vị trí chậu 111 68,5 Sau manh tràng 24 14,8 Dưới hồi tràng 15 09,3 Tiểu khung 12 07,4 Vị trí chậu (vị trí bình thường) có 111 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 68,5% 3.5 Tổn thương giải phẫu bệnh lý ruột thừa Bảng 5: Tổn thương giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý Số bệnh nhân Tỉ lệ % Ruột thừa viêm mủ 136 83,9 Ruột thừa vỡ mủ 18 11,2 31 Ruột thừa viêm mãn 06 03,7 U nhầy ruột thừa 02 01,2 Ruột thừa viêm mủ 136 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 83,9% 3.4 Biến chứng sau mổ Bảng 6: Các biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tổn thương tạng đặt Trocar 0 Tổn thương tạng thao tác kỹ 0 Nhiễm trùng lỗ Trocar 0,6 Áp-xe tồn dư 0 Áp-xe thành bụng 0 Dò phân 0 thuật 32 Chảy máu vết mổ 0 Thoát vị thành bụng qua lỗ Trocar 0 Dò mõm cắt ruột thừa 0 Tắc ruột sau mổ 0 Có trường hợp nhiễm trùng lỗ Trocar chiếm tỉ lệ 0,6% 3.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện ngắn ngày, thời gian nằm viện dài ngày Thời gian nằm viện trung bình  05 ngày IV BÀN LUẬN Qua nghiên cứu với 162 trường hợp viêm ruột thừa phẫu thuật phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2005 Khoa ngoại Bênh viện Trường Đại học Y khoa Huế, thấy: Bệnh lý viêm ruột thừa tần suất thường gặp bệnh nhân từ > 20 tuổi đến 40 tuổi có 108 trường hợp, chiếm tỉ lệ 66,6% Kết phù hợp với cơng trình tác giả khác [2][4] Trong 162 bệnh nhân phẫu thuật tính thời gian từ lúc khởi bệnh đến nhập viện để phẫu thuật sau 12 đến 24 có 120 trường hợp chiếm tỉ lệ 74,1% đặc biệt có 28 bệnh nhân (17,3%) nhập viện để điều trị sau 24 Điều cho thấy cơng trình nghiên cứu bệnh nhân viêm ruột thừa từ phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện 33 để điều trị phẫu thuật muộn Điều phù hợp với kết giải phẫu bệnh lýï 162 bệnh nhân viêm ruột thừa phẫu thuật có 154 trường hợp ruột thừa viêm mủ ruột thừa viêm vỡ mủ (95,1%) Về kết xét nghiệm công thức máu, thấy bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 79% Như vậy, xét nghiệm bạch cầu tăng dấu hiệu củng cố cho vấn đề chẩn đoán Trong nghiên cứu chưa gặp biến chứng sau mổ mà tác giả nước có đề cập đến như: tổn thương tạng đặt trocar, tổn thương tạng thao tác kỹ thuật, áp-xe tồn dư, áp-xe thành bụng, rò phân, chảy máu vết mổ, thoát vị thành bụng qua lỗ trocar, dò mõm cắt ruột thừa, tắc ruột sau mổ [1], [3], [5] Với biến chứng nhiễm trùng lỗ trocar gặp 01 trường hợp (0,61%) Hầu hết cơng trình nghiên cứu quan tâm đến thời gian nằm viện bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc Các tác giả cho thấy bệnh nhân phẫu thuật phương pháp nội soi ổ phúc mạc có thời gian nằm viện ngắn so với bệnh nhân phẫu thuật mở [4], [7] Trong công trình nghiên cứu chúng tơi, thời gian nằm viện ngắn ngày, thời gian nằm viện dài ngày Thời gian nằm viện trung bình  05 ngày KẾT LUẬN Mổ ruột thừa viêm phương pháp nội soi ổ phúc mạc phương pháp mổ kỹ thuật cao lĩnh vực phẫu thuật đường tiêu hóa Ưu điểm bật phương pháp là: đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời 34 gian nằm viện rút ngắn, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể, sớm trả bệnh nhân lao động Ngoài ra, phẫu thuật nội soi áp đặt đường mổ nhỏ nhiều so với mổ mở nên có nhiều lợi điểm thẩm mỹ nữ giới bệnh nhân béo phì Mặc dù phẫu thuật nội soi du nhập vào Việt Nam vào đầu thập niên 90 Nhưng nay, trung tâm lớn ra, loại phẫu thuật chưa tiến hành cách đồng hai lý do: - Dàn máy, dụng cụ trang thiết bị đắt tiền - Còn hạn chế lĩnh vực mở lớp đào tạo mổ nội soi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey R W., Flowers J L Appendectomy, Complication of Laparoscopic Surgery, (1995) 161 - 183 Condon R.E Appendicitis, Text book of Surgery the Biologycal Basis of Modern Surgycal Pratice, 10 (1981) 1048 - 1063 Fitzgibbons R I., Ulualp K M Laparoscopic Appendectomy, Mastery of Surgery, 130 (1997) 1412 - 1419 Kacarian K K., Roeder W J., Mershheimer W L Decreasing mortality and Increasing Morbidity from Acute Appendicitis, Am J Surgery, 119, (1970) 681 - 685 Matthews J B., Hodin R A Acute Abdomen and Appendix, Surgery Scientific Principles and Pratice, 52 (2001) 1224 - 1236 35 Muiller B A., Daling J R Moorne D R., Weiss N S Appendectomy and the Risk of Tubal Inferrity, N Eng J Med., 315 (1986) 1506 1508 Schwartz S I The Appendix, Principles of Surgery, 27(1999) 1383 1393 TÓM TẮT Từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2005 tiến hành phẫu thuật 162 trường hợp viêm ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc Khoa Ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế Qua cơng trình nghiên cứu chúng tơi thấy có kết sau Đối với nhũng bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc có nhiều ưu điểm như: - Đường mổ nhỏ nên bệnh nhân đau sau mổ, có tính thẩm mỹ - Thời gian nằm viện rút ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường - Giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ cách đáng kể - Ở bệnh nhân béo phì phương pháp tránh phải áp đặt đường mổ lớn Hiện nay, mổ viêm ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc phương pháp an toàn hiệu 36 EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY AT HUE UNIVERSITY HOSPITAL Nguyen Van Lieu College of Medicine, Hue University SUMMARY From Jan 2004 to Jan 2005 we performed 162 laparoscopic surgeries of appendecitis at the Surgical Department of Hue University Hospital The results of these cases were as follows: For patients with appendicitis, the potential advantages of laparoscopic appendectomy include those associated with its minimally invasive nature such as reduced postoperative pain, shorter hospital stay, a faster return to unrestricted daily activity and better cosmesis, particularly for obese patients for whom a large incision would be necessary In addition, it may be associated with a diminished rate of infection because more effective irrigation of pelvis can be achieved under direct visualization Laparoscopic appendectomy is now a safe and efficacious technique 37 ... hành phẫu thuật 162 trường hợp viêm ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc Khoa Ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế Qua công trình nghiên cứu chúng tơi th? ?y có kết sau Đối với nhũng bệnh. .. cơng trình nghiên cứu quan tâm đến thời gian nằm viện bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa phương pháp nội soi ổ phúc mạc Các tác giả cho th? ?y bệnh nhân phẫu thuật phương pháp nội soi ổ phúc mạc... VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp mãn có định mổ cấp cứu mổ chương trình Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế Thời gian tiến hành nghiên