Đang tải... (xem toàn văn)
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn Pgs.ts. Tr!¬ng Thanh H!¬ng ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam đại c"ơng !VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, th!ờng xảy ra (nh! ng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn th! ơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ tr!ớc. !Hiện t!ợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu, viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận. !Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.1. Trong đa số tr!ờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn !Theo kinh đIển, đó là loại viridans. VNTM còn có thể do nhiều loại VK khác gây nên. Ng!ời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều rất cao. !Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đ!ợc gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại VK th!ờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng. Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.2. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác !Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai,các tổn th!ơng th!ờng hay gặp ở van ba lá. !Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu. !Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh, Corynebacterium, Vibriofoetus. !Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể " miễn dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài. Tiên l!ợng xấu !HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.3. Đ!ờng vào của vi khuẩn !Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài. !Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không đ!ợc vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận nhân tạo) sẽ là đ!ờng vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu. !Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D. !Trong nhiều tr!ờng hợp ng!ời ta không tìm thấy rõ đ!ờng vào của vi khuẩn (Theo Cates và Christic có 62% các tr!ờng hợp không phát hiện rõ đ!ờng vào của vi khuẩn). Nguyên nhân 2. Vai trò của bệnh tim có tr!ớc !VNTM nguyên phát rất ít gặp. Bệnh th!ờng xảy ra trên một BN đã có tổn th!ơng tim từ tr!ớc !Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các tr!ờng hợp. Th!ờng tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện VNTM !VNTM còn là biến chứng của một số BTBS: 7,7% các tr!ờng hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Rriedberg. !Th!ờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide), hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp d!ới van ĐMC, hẹp eo ĐMC. !TLN rất ít khi có biến chứng VNTM Giải phẫu bệnh 1. Tổn th!ơng ở tim 1.1. Tổn th!ơng ở nội tâm mạc ! Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá van sau ĐMC. Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, th!ờng là loét nông, nh!ng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. ! Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim. Trong sùi có những đám vi khuẩn đ!ợc bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đ!ợc các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó. Giải phẫu bệnh 1.2. Tổn th!ơng khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác. 2. Tổn th!ơng ở ngoài tim Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả Viêm nội mô mao mạch gây xuất huyết d!ới da, hạt Osler, cục nghẽn mạch. Gan và lách to: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với các tổn th!ơng ở hệ liên võng - nội mô. Viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu và bạch cầu vào trong tổ chức kẽ. Triệu chứng 1. Lâm sàng 1.1. Giai đoạn khởi phát !Th!ờng bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên nhân" ở bn có bệnh tim. Tr!ớc một bn có bệnh tim, lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo suy nh!ợc cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành ngay: Tìm đ!ờng vào của vi khuẩn. Xét nghiệm n!ớc tiểu tìm hồng cầu Cấy máu nhiều lần Cần chú ý là tr!ớc khi cấy máu, không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán. !Một số ít tr!ờng hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác. Triệu chứng 1. Lâm sàng 1.2.Giai đoạn toàn phát (1) 1.2.1 Sốt ! Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nh!ng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông th!ờng nhất là kiểu sốt vừa, nh! ng sốt có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều. ! Việc cặp nhiệt độ 3 giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ là cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu d! ơng tính th!ờng cao hơn. ! Kèm theo sốt, bệnh nhân th!ờng xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt đầu suy nh!ợc. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp. [...]... Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh ! Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói ! Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc ! Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi Triệu chứng... van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng Triệu chứng 1 Lâm sàng 1.2.Giai đoạn toàn phát (3) 1.2.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1) ! Đốm xuất huyết dưới da và niêm mạc, thường tập trung ở mặt trư ớc trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth... hiện ở tim ! Trên một bn có bệnh tim đã biết, các tiếng tim thường ít thay đổi Nếu tổn thương tim mới được phát hiện thì cần phân biệt với tiếng thổi cơ năng hay gặp ở bn có sốt và thiếu máu ! Các bệnh tim hay gặp là: HoHL, HoC, bệnh VHL-VĐMC, COĐM, TLT ! VNTMNK thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim Nhưng ở một số BN, loét sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim do gây... !(+) và theo dõi các tổn thương tim Với siêu âm TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản, để tìm sùi trên bề mặt các van tim, đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng van hoặc vách tim ! Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể !(+) bệnh (dù cấy máu âm tính) Nhưng nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là sùi còn quá... khun (i vi Enterococcus spp.) 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (2) - Cỏc vi khun dung np kộm vi khỏng sinh do chỳng trong sựi, trong cỏc mng sinh hc ca c th, trong VNTM van nhõn to - cho nờn phi kộo di thi gian iu tr (6 tun) dit ht vi khun van tim - Phi hp cỏc khỏng sinh dit khun c a dựng hn n tr liu chng li s dung np ca vi khun 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (3) - iu... 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (4) - Khỏng sinh cn c cho sm ngay sau khi cy mỏu kt thỳc Trong lỳc ch kt qu cy mỏu thỡ cho khỏng sinh theo quy c: Ampiciilin 2g tiờm tnh mch (TM) mi 4 gi kt hp vi Gentamycin 1,0 mg/kg cõn nng TM mi 8 gi Cú th thay th bng nafcillin 1,5 g tiờm TM mi 4 gi hoc Vancomycin 1 g tiờm TM mi 12 gi - Khi cú khỏng sinh cn iu chnh khỏng sinh theo ch chun 1.Điều trị nội khoa... huyt ni s, xut huyt kt mc, tn thng Janeway *Cỏc du hiu min dch: viờm cu thn, nt Osler, vt Roth, yu t dng thp *Bng chng nhim khun: cy mỏu dng tớnh nhng khụng ỏp ng c l tiờu chun chớnh hoc cú bng chng huyt thanh hc v tỡnh trng nhim trựng ang hot ng phự hp vi tỏc nhõn gõy bnh hay gp trong VNTMNK Chẩn đoán Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK 3 Chẩn đoán !Chẩn đoán xác định Hai tiêu chuẩn chính hoặc Một tiêu... liờn cu hng hoc coagulase-negative staphylococci (CNS) -VNTM luụn cú cy mỏu õm tớnh l VNTM cy mỏu õm tớnh thc s: + vi khun ni bo nh Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, v Tropheryma whipplei + huyt thanh hc, nuụi cy t bo hoc khuych i gen Chẩn đoán Chẩn đoán nguyên nhân -VNTM thng i kốm vi cy mỏu õm tớnh mc dự cha s dng khỏng sinh: - Cỏc vi khun khú nuụi cy nh cỏc bin th dinh dng, - Cỏc vi khun Gram... bin chng khỏc: phỡnh mch nhim trựng, suy thn cp, bin chng dng thp, apxe lỏch, viờm c tim, viờm mng ngoi tim - T vong: t vong trong khi m 5-15% T l sng 10 nm: 60-90%; 15-20 nm: 50% điều trị 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (1) - S dng khỏng sinh dit vi khun - Ngoi khoa giỳp loi tr cỏc vt liu ó b nhim trựng v dn lu apxe - S khỏng ca bnh nhõn rt ớt hu ớch, do vy khỏng sinh dit khun hiu qu... khả năng dương tính cao hơn Cần có mối liên hệ với phòng XN để thông báo đặc điểm LS của bn: nếu trước khi cấy máu, BN đang dùng Penicilin, thì nên cho thêm men Penicilinase vào môi trường nuôi cấy Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trường trong khoảng hai tuần, trước khi kết luận là cấy máu (-) Triệu chứng 2- Cận lâm sàng 2.1.Xét nghiệm máu (2) 2.1.2 Các xét nghiệm khác Tốc độ . khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác. 2. Tổn th!ơng ở ngoài tim Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả Viêm nội mô mao mạch. kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu, viêm ở nội tâm mạc, những biểu hiện ở, da, khớp, thận. !Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật. actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.3. Đ!ờng vào của vi khuẩn !Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau