1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh (Epilepsy) rối loạn chức thần kinh trung ương phóng điện đột ngột, mức nơ ron.Biểu lâm sàng động kinh phức tạp, ngồi rối loạn triệu chứng thần kinh tâm thần trước cơn, sau phong phú Đặc biệt bệnh nhân động kinh tâm thần động kinh có biến đổi nhân cách, thường có hành vi nguy hiểm cho thân người xung quanh dẫn đến phạm tội buộc quan pháp luật phải trưng cầu giám định pháp y tâm thần để xác định lực hành vi đối tượng giám định, sở quan xét xử định lực trách nhiệm hình hành vi phạm tội họ Kết nghiên cứu Gunn J (1988) nhà tù Anh Xứ Wales thấy tỷ lệ động kinh 0,7- 0,8%, tỷ lệ cao dân số nói chung [65] Kissin M.I.A (2006) nghiên cứu biểu rối loạn tâm thần bệnh nhân động kinh, cho kết 43% có rối loạn tâm thần 45% có biến đổi nhân cách [117] Trần Văn Cường (2001) phân tích kết 295 trường hợp giám định pháp y tâm thần Tổ chức giám định pháp y tâm thần Trung ương năm cho kết bệnh động kinh chiếm tỷ lệ 12,25% [9] Từ vấn đề nêu trên, đặt kế hoạch nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội bệnh nhân động kinh giám định pháp y tâm thần” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân động kinh gặp giám định pháp y tâm thần Nghiên cứu số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội bệnh nhân động kinh nói 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Hiện Việt Nam nghiên cứu lĩnh vực pháp y tâm thần chưa đẩy mạnh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội bệnh nhân động kinh chưa ý, đặc biệt thời gian gần tượng bạo lực, tội phạm có xu hướng tăng cao xã hội Các kết luận rút từ kết nghiên cứu có giá trị góc độ lý thuyết thực hành Từ kết nghiên cứu giúp cho nhà sư phạm, lâm sàng học, công tác giảng dạy, chẩn đoán, điều trị xét xử bệnh nhân động kinh phạm tội Đặc biệt việc đề biện pháp quản lý điều trị bệnh nhân động kinh nhằm giảm bớt khả phạm tội họ BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang: đặt vấn đề 02; tổng quan tài liệu 36; đối tượng phương pháp nghiên cứu 18; kết 30; bàn luận 35; kết luận 02; kiến nghị 01; danh mục cơng trình nghiên cứu 01; bảng 46; biểu đồ 10 (không kể phần mục lục, tài liệu tham khảo phụ lục) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN 1.1.1 Khái niệm pháp y tâm thần Pháp y tâm thần (Forensic Psychiatry) lĩnh vực tâm thần học Nhiệm vụ trọng tâm pháp y tâm thầnlà đánh giá khả nhận thức, khả điều khiển hành vi phạm tội điều trị bắt buộc người phạm tội có rối loạn tâm thần nặng [36] 1.1.3 Một số luận thuyết tội phạm + Các luận thuyết nhân chủng học + Các luận thuyết bệnh lý tâm thần + Các luận thuyết tâm lý phân tâm + Các luận thuyết xã hội học 1.1.4 Các hình thức giám định pháp y tâm thần Bao gồm: giám định nội trú, giám định phòng khám, giám định chỗ, giám định hội đồng xét xử giám định vắng mặt 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH ĐỘNG KINH 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh động kinh: 1.2.2.1 Các động kinh hội chứng động kinh toàn thể + Cơn vắng ý thức + Cơn giật + Cơn co giật + Cơn co cứng + Cơn co cứng - co giật (động kinh lớn) + Cơn trương lực + Hội chứng West + Hội chứng Lennox – Gastaut + Hội chứng động kinh giật - đứng 1.2.2.2 Các động kinh hội chứng động kinh cục * Các động kinh cục đơn giản + Các động kinh cục với triệu chứng vận động + Các động kinh cục với triệu chứng giác quan + Các với triệu chứng tiền đình + Các động kinh cục với triệu chứng thần kinh thực vật + Các động kinh cục với triệu chứng tâm thần * Các động kinh cục phức tạp + Động tác tự động + Các động kinh cục với triệu chứng biến đổi ý thức + Động kinh cục lành tính (động kinh kịch phát Rolando) + Hội chứng Kojewnikow + Các loại động kinh thuỳ 1.3 BỆNH ĐỘNG KINH TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN 1.3.1 Tỷ lệ phạm tội bệnh nhân động kinh Kết nghiên cứu Gunn J (1988) nhà tù Anh Xứ Wales thấy tỷ lệ bị động kinh 0,7-0,8%, tỷ lệ cao dân số nói chung (0,45%) [65] Ở Việt Nam , theo kết nghiên cứu Trần Văn Cường cộng (2001) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân động kinh chiếm 12,25% tổng số đối tượng giám định [9] 4 1.3.2 Đặc điểm, tính chất hành vi phạm tội bệnh nhân động kinh 1.3.2.1 Đặc điểm rối loạn tâm thần phạm tội Chính nhân cách bùng nổ, tính khiêu khích gây gổ cốt lõi khả phạm tội Frenwick P (1986) nghiên cứu 270 bệnh nhân động kinh thùy thái dương 199 bệnh nhân động kinh cục phức tạp, thấy hầu hết trường hợp phạm tội xảy tình trạng rối loạn nhân cách [63] 1.3.2.2 Hình thức, tính chất hành vi phạm tội Bệnh nhân động kinh hành động cách tức thì, bám riết nạn nhân có biểu quên sau thực hành vi phạm tội 1.3.2.3 Hậu bệnh nhân động kinh phạm tội gây Hậu người bệnh động kinh phạm tội gây nặng nề, chủ yếu dẫn đến chết người gây thương tích nặng [14] 1.4 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY HÀNH VI PHẠM TỘI Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 1.4.1 Yếu tố bệnh lý 1.4.1.1 Trạng thái ý thức hồng Hành vi bệnh nhân hoang tưởng ảo giác chi phối nên bệnh nhân thường có hành vi nguy hiểm, cơng cách dã man, phá phách cách vô nghĩa tất ngăn cản trước mắt[4],[5] Bệnh nhân động kinh phạm tội trạng thái chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 6,25% [14],[117] 1.4.1.2 Động kinh tâm thần rối loạn tâm thần bệnh động kinh + Động kinh tâm thần: chiếm 45,13% tổng số bệnh nhân động kinh nghiên cứu phần lớn động kinh tâm thần xuất lứa tuổi trẻ [72],[95] Bệnh nhân động kinh tâm thần phạm tội chiếm khoảng 4,2-5,6% [14] + Các rối loạn tâm thần bệnh động kinh: Rối loạn tâm thần động kinh nhiều tác giả đề cập đến chia thời kỳ trước cơn, cơn, sau [59], [68],[71] Biểu chủ yếu rối loạn tâm thần động kinh nhiều tác giả đề cập đến rối loạn cảm xúc, tư duy, trí tuệ nhân cách[4],[66],[90],[91] 1.4.2 Yếu tố tâm lý xã hội 5 Người bệnh động kinh phần lớn bị bất lợi mặt xã hội: 1/2 có khó khăn nghiêm trọng với cơng việc, bệnh nhân chịu nhiều tổn thất từ nhận thức thành kiến người khác động kinh tình trạng thực thân người bệnh Nhiều vấn đề nảy sinh trường học, công việc sống gia đình, triển vọng kết bị ảnh hưởng Trên nhân cách biến đổi yếu tố tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng phạm tội [63] 1.4.4 Sử dụng chất kích thích Rượu phát động động kinh nhiều tình chiếm 0,5-45% động kinh người lớn Ở Pháp 1/4 động kinh người lớn rượu - qua điều tra số tác giả thấy có 3,7-6,6% người nghiện rượu bị động kinh [89] Trong giám định pháp y tâm thần tác giả thấy yếu tố sử dụng chất kích thích thúc đẩy hành vi phạm tội chiếm tỷ lệ từ 9,28 đến 13,94% [14] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 trường hợp phạm tội hình quan tiến hành tố tụng (Công an, Viện kiểm sát, Toà án) trưng cầu giám định pháp y tâm thần Tổ chức Giám định pháp y Tâm thần Trung ương (thuộc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1) Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương từ tháng 12/1993 đến tháng 8/2009 hội đồng giám định chẩn đoán xác định bị bệnh động kinh 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.2.Tiêu chuẩn chọn đối tuợng nghiên cứu + Là đối tượng phạm tội hình quan tiến hành tố tụng trưng cầu giám định pháp y tâm thần Tổ chức giám định pháp y tâm thần Trung ương Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương, hội đồng giám định kết luận bị bệnh động kinh + Các đối tượng nghiên cứu lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức y tế giới lần thứ 10 (ICD-10) mục G bệnh hệ thần kinh Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cho đối tượng nghiên cứu gồm: - Về lâm sàng: có động kinh lâm sàng - Về điện não: điện não đồ có biến đổi bệnh lý phù hợp với động kinh lâm sàng 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ + Hồ sơ trưng cầu giám định không đáp ứng yêu cầu quan chuyên môn y tế + Các tượng giống động kinh - Nguồn gốc nội khoa - Nguồn gốc tâm thần - Giả vờ động kinh 2.2.5 Thiết kế nghiên cứu Chúng nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng kết hợp hồi cứu tiến cứu 2.2.5.1 Phương pháp hồi cứu Dựa vào bệnh án thời gian theo dõi giám định, xét nghiệm cận lâm sàng thực biên giám định pháp y tâm thần có, sử dụng bệnh án đáp ứng yêu cầu theo mẫu hồ sơ nghiên cứu thiết kế trường hợp nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu để đưa vào số liệu đánh giá kết với số liệu trường hợp thực theo phương pháp tiến cứu 2.2.5.2 Phương pháp tiến cứu + Thu thập thông tin từ hồ sơ trưng cầu giám định Nghiên cứu, phân tích, tổng hợp thơng tin từ tài liệu quan trưng cầu giám định cung cấp nhằm xác định rõ: - Tiền sử sản khoa, nhi khoa, trình sinh trưởng, phát triển, khả học tập, lao động, cơng tác tình trạng sức khoẻ, bệnh tật đối tượng giám định - Xác định số nguyên nhân gây động kinh - Xác định tình trạng tâm thần đối tượng giám định phạm tội - Xác định phương tiện sử dụng, hình thức tính chất hành vi phạm tội - Đánh giá hậu đối tượng phạm tội gây cho nạn nhân - Xác định quan hệ người bị hại với đối tượng phạm tội + Lập hồ sơ bệnh án theo mục tiêu nghiên cứu Các mục cần nghiên cứu bao gồm: tiền sử, bệnh sử, trình phạm tội yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội 7 + Lập quy trình thăm khám, giám định - Quan sát chuyên khoa - Khám tâm thần - Khám nội khoa, thần kinh chuyên khoa khác - Phương pháp giám định Tất trường hợp thực theo hình thức giám định tập thể Kết luận giám định chứng pháp lý quan trọng phải lập thành văn Nội dung kết luận giám định phải trả lời đầy đủ yêu cầu quan trưng cầu giám định: • Về y học: Đối tượng giám định có bị bệnh động kinh hay khơng, loại động kinh, mức độ biến đổi nhân cách rối loạn tâm thần • Về pháp luật: Đánh giá mức độ ảnh hưởng bệnh đến khả nhận thức kiềm chế hành vi 2.2.7 Phương pháp nghiên cứu điện não đồ động kinh + Tất trường hợp ghi điện não đồ động kinh máy điện não Neurofax 2100K hãng NIHON CONDEN (Nhật bản) + Sau ghi điện não nền, tiến hành ghi điện não phản ứng Berger, nghiệm pháp tăng thơng khí phổi ghi phút thứ nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngắt quãng + Điện não đồ ghi tuần bệnh nhân vào viện, số trường hợp đặc biệt phải ghi điện não đồ nhiều lần sở ghi điện não khác bệnh viện Bạch mai, bệnh viện Quân y 108 + Kết ghi điện não đồ thu thập phân chia theo phân loại Zhirmunskaja E.A (1963) 2.2.8 Phương pháp nghiên cứu trắc nghiệm tâm lý - Cơ sở tiến hành kỹ thuật trắc nghiệm: phòng test tâm lý Bệnh viện Tâm thần Trung ương I Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương - Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích ý nghĩa công việc hớng dẫn cách thức tiến hành cho bệnh nhân - Cách tiến hành đánh giá kết quả: Theo tài liệu Trắc nghiệm tâm lý lâm sàng - Test MMPI rút gọn tính trị số trung bình thang, so sánh với số chuẩn - Test Raven so sánh kết làm test nhóm bệnh nhân với số chuẩn 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU, PHÂN TÍCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Các số liệu xử lý chương trình Stata 10.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Giới tính đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê Giới tính Nam Nữ Cộng n Tỷ lệ % 57 60 95,00 5,00 100,00 p p < 0,001 Bảng 3.1 cho thấy, nam giới chiếm tỷ lệ 95% nữ giới chiếm tỷ lệ 5% Bảng 3.3 Trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê Hoc vấn Không biết chữ Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thông Đại học, trung học chuyên nghiệp Cộng Bảng 3.3 cho thấy chủ yếu trình sở (81,66%) n Tỷ lệ % p 6,67 p < 0,001 25 41,66 24 40,00 10,00 1,67 60 100,00 độ tiểu học trung học Bảng 3.4 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê Nghề nghiệp Không nghề nghiệp Nông dân Công nhân Viên chức Học sinh Nghề nghiệp khác Cộng n Tỷ lệ % 23 27 2 60 p 38,34 45,00 8,33 p < 0,001 1,67 3,33 3,33 100,00 Bảng 3.4 cho thấy chủ yếu nông dân (45%) không nghề (38,34%) 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 3.2.1 Phân loại nguyên nhân xuất động kinh bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.9 Phân loại động kinh bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số thống kê Phân loại Cơn động kinh toàn thể Cơn động kinh cục Cơn động kinh không xác định Cộng n Tỷ lệ % 52 60 86,67 11,66 1,67 100,00 p p