1 Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp – Thách thức trong đề kháng các kháng sinh và giải pháp chọn lựa kháng sinh điều trị kinh nghiệm Phạm Hùng Vân* Nhiễm khuẩn hô hấp cấp không chỉ là gánh nặng bệnh tật mà còn là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng đầu trong số 10 bệnh lý nhiễm trùng ở các nước có thu nhập thấp [40] . Yếu tố rất quyết định để góp phần chống đở được gánh nặng này là vấn đề chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị kinh nghiệm khi đứng trước một bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Chính vì vậy sự hiểu biết về các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp cũng như các thách thức phải quan tâm hiện nay trong đề kháng các kháng sinh của các vi khuần này là những vấn đề gì. Các tác nhân vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp và các thách thức trong đề kháng các kháng sinh Các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp bao gồm viêm xoang cấp, viêm tai giữa cấp, viêm amydale cấp là các bệnh lý viêm nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp trên, và viêm phổi, viêm phế quản – phổi là các bệnh lý viêm nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Tác nhân vi khuẩn thường gặp gây các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis [1,8,11,24,25,28,39] . Riêng đối với bệnh lý viêm amydale cấp thì mặc dù tác nhân siêu vi được xem là nguyên nhân của gần 50% các trường hợp, nhưng Streptococcus pyogenes là tác nhân vi khuẩn hàng đầu phải được các nhà lâm sàng nghĩ đến. Ngoài các tác nhân vi khuẩn trên thì các tác nhân vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila cũng là những tác nhân vi khẩn cần phải được quan tâm. Các thách thức trong đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae Trước đây, điều trị nhiễm trùng do S. pneumoniae là tương đối rất dễ dàng nhờ vi khuẩn rất nhạy cảm với các kháng sinh và penicillin luôn là kháng sinh hàng đầu. Tuy nhiên trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae kháng penicillin trên các châu lục, đặc biệt là ở Châu Á: Nghiên cứu toàn cầu của chương trình Alexander năm 1996- 1997 [4,6] đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng penicillin rất cao ở Hồng Kông (53.1%); kế đó là Pháp (30.6%), Mexico (27.2%), Tây Ban Nha (29.2%), Tiệp Khắc (19.8%), Mỹ (17.7%), Bồ Đào Nha (16.8%), Ireland (13.8), và Hungary (11.8). Tiếp theo, chương trình Alexander năm 1998-2000 [13] thực hiện trên 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ PRSP cao nhất cũng là Hồng Kông (69.9%), kế đó là Pháp (40.5%), Israel (29.7%), Nhật Bản (28.5%), Tây Ban Nha (26.4%), Mỹ (25%), Singapore (24.8%), Ireland (24.1%), Mexico (22.2%), Á Rập Saudi (21.7%), Tiệp Khắc (19.5%), Nam Phi (17.9%), Bồ Đào Nha (10.9%) và Anh (10%). Tổng kết chương trình nghiên cứu đa quốc gia Protek 1999- 2000 [5] cũng cho kết quả phát hiện tỷ lệ PRSP rất cao ở Châu Á (53.4%) với cả 3 quốc gia tham gia đều có tỷ lệ PRSP rất cao là Nam Hàn (71.5%), Hồng Kông (57.1%), Nhật Bản (44.5%). Rồi các nghiên cứu của ANSORP đã chỉ điểm được các quốc gia như Việt Nam, Hàn Quốc, Hồng Kông và Đài Loan [16,17,18] chính là các điểm nóng tại Châu Á về tình hình S. pneumoniae kháng penicillin. Song song với các cảnh báo về tình hình đề kháng penicillin tại Châu Á, các nghiên cứu của ANSORP [16-19] , Alexander [4,6,13] và PROTEKT [5] cũng đã ghi nhận các tỷ lệ đề kháng cao đáng lo ngại của S. pneumoniae đối với các macrolides. Trên các chủng phân lập từ lâm sàng tại Việt Nam, ANSORP đã ghi nhận có từ 62.5% đến 92.1% kháng erythromycin [16-19] . Tại Việt Nam, chúng tôi cũng đã thực hiện một công trình nghiên cứu đa trung tâm trên 204 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm lầy trên các bệnh nhân được lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp [38] . Kết quả công trình nghiên cứu này (trình bày trong biểu đồ 1) đã cho thấy có đến 80% vi khuẩn S. pneumoniae là kháng penicillin với 38% PRSP (penicillin resistance S. _____________________________________________________________________________ *Đại Học Y Dược TP. HCM, Đơn vị xét nghiệm vi sinh kỹ thuật cao BV. Nguyễn Tri Phương 2 pneumoniae) và 42% PISP (penicillin intermediate S. pneumoniae). Kết quả nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng khá cao với macrolides: 89.7% kháng được một trong 3 macrolides thử nghiệm là erythromycin (72%), azithromycin (76%) và clarithromycin (86%). Từ năm 2008, CLSI [2] đã đưa ra chuẩn mực mới để biện luận kết quả MIC của penicillin đối với S. pneumoniae, theo đó nếu sử dụng penicillin đường uống trong điều trị bệnh nhân thì MIC ≥ 2ug/ml là kháng, nhưng nếu sử dụng đường chích thì MIC ≥ 8ug/ml mới được xem là kháng penicillin. Với chuẩn mực mới này thì các ghi nhận tình hình đề kháng penicillin trên thế giới cũng như trong khu vực sẽ không còn, tuy nhiên trong cộng đồng thì chúng ta vẫn phải ghi nhận tình trạng đề kháng cao đối với penicillin vì penicillin chích đến 12M/ngày sẽ không là phát đồ điều trị tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cũng ghi nhận có đến 98% vi khuẩn S. pneumoniae nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid và MIC90 của vi khuẩn đối với kháng sinh này là 2ug/ml, tương đương với điểm gãy pK/pD của kháng sinh augmentin với công thức 1000/125 hiện đang lưu hành tại Việt Nam. Các thách thức trong đề kháng các kháng sinh của H. influenzae Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn H. influenzae. Tuy nhiên chỉ một thời gian ngắn sau đó, vào năm 1974 đã có các báo cáo về các trường hợp vi khuẩn H. influenzae kháng ampicillin [23,26,33,34] . Cho đến nay tình hình đề kháng này ngày càng trầm trọng hơn, điển hình như ở Mỹ chỉ trong một thời gian ngắn từ 1984 đến 1997, tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae kháng ampicillin bằng cơ chế tiết men -lactamase gia tăng hơn gấp đôi: từ 15% [7,12] lên đến 42% và thậm chí ở vài bang lên đến trên 50% [15] . Các nghiên cứu khác trên thế giới cho đến hiện nay cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae tiết men -lactamase tại các nước tiên tiến dao động từ 15% đến trên 50% và có khác nhau tuỳ quốc gia [4,12,13,20,22,29,31, 35] , trong đó có lẽ đáng chú ý là Tây Ban Nha 26-32% [4] , Pháp 28- 32% [13,31] , Hoa Kỳ 34->50% [4,12,13,22] , Singapore 25-27% [13,35] , Hồng Kông 29- 39% [4,31] , và Đài Loan 56-60% [29,35] . Ngoài sự gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ampicillin bằng cơ chế tiết men -lactamase, các nhà y học đã ghi nhận vi khuẩn H. influenzae có thể có khả năng, dù còn rất hiếm, đề kháng được các kháng sinh -lactam không phải do cơ chế tiết men -lactamase mà do các cơ chế khác [15,21] với các kiểu hình đề kháng như không tiết -lactamase mà vẫn kháng ampicillin [9,10,15,21] (gọi là BLNAR = - lactamase negative ampicillin resistance) hay tiết -lactamase và kháng được amoxicillin- clavulanate [10,15,21,27] (gọi là BLPACR = - lactamase positive amoxicillin clavulanate resistance), hay các kiểu hình kháng được các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime [13,20,22,29,32,35] , cefaclor [13,22,29] . Tại Việt Nam do đa số các phòng thí nghiệm lâm sàng không phát triển mấy về các xét nghiệm vi sinh lâm sàng, đặc biệt không có các môi trường nuôi cấy thích hợp cho các vi khuẩn dù rất thường gặp nhưng lại rất khó mọc như H. influenzae [36] , mà chúng ta hiếm khi tìm thấy được các tài liệu, không chỉ trên các y văn quốc tế mà cả y văn trong nước, ghi nhận về tần suất gây bệnh cũng như tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H. influenzae phân lập được tại Việt Nam. Chính vì vậy nên chúng tôi đã cố gắng thực hiện một công trình nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng vi khuẩn H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lấy trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp [37] . Kết quả nghiên cứu (trình bày trên biểu đồ 2) cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được men beta-lactamse kháng được ampicillin. Chúng tôi cũng ghi nhận được Ery Cla Azi SuT Lnz Clm Lev Ofl Gat Aug Pnc 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kháng Trung gian 8% 72% 86% 74% 6% 75% 7% 0% 29% 1% 1% 6% 6% 2% 38% 42% Ery Erythromycin Cla Clarythromycin Azi Azithromycin SuT Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Lnz Linezolide Clm Chloramphenicol Lev Levofloxacin Ofl Ofloxacin Gat Gatifloxacin Aug Amoxicillin/ Clavulanic acid Pnc Penicillin Biểu đồ 1: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae 3 một tỷ lệ nhạy cảm cao của vi khuẩn H. influenzae đối với kháng sinh amoxicillin/clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime (99%) và cefaclor (92%). Ngoài ra công trình nghiên cứu cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (64%). Các thách thức trong đề kháng các kháng sinh của M. catarrhalis Cũng giống như H. influenzae, trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn M. catarrhalis. Tuy nhiên hiện nay kháng sinh điều trị kinh nghiệm này đã được ghi nhận là đã bị M. catarrhalis đề kháng với tỷ lệ cao, lên đến 100% như ở Thái Lan [3] , hay 79% như ở Malaysia [30] . Tại Việt Nam cho đến hiện nay vẫu chưa có một công bố khoa học nào vể tỷ lệ tiết beta-lactamase trên M. catarrhalis, tuy nhiên tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong năm 2009 chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ 41% M. catarrhalis tiết được men beta-lactamase. Tuy có tỷ lệ cao tiết được men beta-lactamase, nhưng cũng giống như H. influenzae, men beta-lactamase của M. catarrhalis vẫn còn là loại cổ điển, nghĩa là vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm được với các beta-lactamase inhibitor và các cephalosporin thế hệ 2. Các thách thức trong đề kháng các kháng sinh của S. pyogenes Cho đến hiện nay, vi khuẩn S. pyogenes (hay còn được gọi là vi khuẩn liên cầu tiêu huyết beta nhóm A) là chưa có ghi nhận kháng được penicillin. Tuy vậy vẫn có khá nhiều trường hợp thất bại điều trị với penicillin trên lâm sàng là do vi khuẩn được các vi khuẩn Staphylococci cùng tạo khúm trên vùng hầu họng tiết được men beta-lactamase bảo vệ. Ngoài ra, S. pyogenes cũng đã được ghi nhận có đề kháng với các macrolides [2] , chính vì vậy nên nhà lâm sàng một khi muốn sử dụng macrolides để điều trị các viêm amydale cấp thì rất cần thiết phải điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Giải pháp chọn lựa kháng sinh thích hợp cho điều trị theo kinh nghiệm Thông thường các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường xãy ra trong cộng đồng và đa số được điều trị ngoại trú và không cần phải được làm xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán chính xác tác nhân. Chính vì vậy sự hiểu biết về các tác nhân vi khuẩn thường gặp cũng như các dữ liệu về tình hình tại chổ trong đề kháng các kháng sinh của các vi khuẩn này hiện nay sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng để chọn lựa được kháng sinh thích hợp nhất cho liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Thông qua các thông tin mà chúng tôi đã trình bày ở trên thì amoxicillin/clavulanic acid nên được các nhà lâm sàng quan tâm hàng đầu vì đây là kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ tất cả các tác nhân vi khuẩn thường gặp kể cả S. pneumoniae kháng penicillin, H. influenzae và M. catarrhalis tiết men beta-lactamase, cũng như S. pyogenes dù cho có được bảo vệ bởi các tụ cầu tiết beta-lactamase thường trú cộng sinh tại vùng hấu họng. Giải pháp phối hợp với một macrolide cũng có thể nghĩ đến nếu không loại trừ được tác nhân vi khuẩn không điển hình điển hình, hay mong muốn có các hiệu quả khác như hiệu quả cộng hợp, đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hiệu quả giảm viêm, tác động điều biến miễn dịch của kháng sinh macrolides. Giải pháp sử dụng fluoroquinolone cũng có thể nghĩ đến trên các bệnh nhân người lớn, tuy nhiên khi sử dụng fluoroquinolone thì phải quan tâm đến lều dùng sao cho điểm gãy pK/pD đối với kháng sinh thuộc họ này, chính là tỷ lệ AUC/MIC, phải là 30 trong các trường hợp bệnh nhẹ, hay 100 trong các trường hợp bệnh nặng. Chính vì vậy nên để điều trị được S. pneumonia thì Ciprofloxacin Biểu đồ 2: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae 0% 0% 1% 0% 8% 48% 7% 8% 0% 60% 4% 49% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+) Kháng Trung gian Ac Amoxicillin- Clavulanic acid Cu Cefuroxime Cr Cefaclor Am Ampicillin Az Azithromycin Bt Sultamethoxazol- Trimethoprim BLM Beta-lactamase 4 500mg/bid hay 750mg/bid không thể đạt được điểm gãy này, levofloxacin 750md/d hay gatifloxacin 400mg/d chỉ đạt được điểm gãy pK/pD trong điều trị các trường hợp nhẹ, chỉ có moxifloxacin 400mg/d hay gemifloxacin 320mg/d mới có thể đạt được điểm gãy pK/pD trong điều trị kể cả các trường hợp bệnh nặng [14] . Tài liệu tham khảo 1. Austrian R. (1981). Pneumococcus: the first one hundred years. Rev Infect Dis 1981; 3:183–9. 2. CLSI 2009. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement 3. Critchley et al. (2002). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Thailand during 1999- 2000. J Chemother 2002; 14:147-154 4. David Felmingham (2000). The Alexander Project 1996-1997: Latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2000; 45: 191–203 5. David Felmingham (2002). Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of S. pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in-vitro activity of the ketolide, telithromycin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50, suppl 1: 25–37 6. Dieter Adam. Global Antibiotic Resistance in S. pneumoniae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50 (Topic T1): 1–5 7. Doern, G. V., A. B. Brueggemann, G. Pierce, H. P. Holley, Jr., and A. Rauch (1997). Antibiotic resistance among clinical isolates of Haemophilus influenzae in the United States in 1994 and 1995 and detection of beta-lactamasepositive strains resistant to amoxicillin-clavulanate: results of a national multicenter surveillance study. Antimicrob. Agents Chemother. 41:292–297. 8. Fang G, Fine M, Orloff J, et al. (1990). New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine 1990;69:307-316. 9. Frank S. Kaczmarek, Thomas D. Gootz, Fadia Dib-Hajj, Wenchi Shang, Shawn Hallowell, and Melissa Cronan (2004). Genetic and Molecular Characterization of beta-Lactamase- Negative Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae with Unusually High Resistance to Ampicillin. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 48:5, 1630–1639 10. Henri Dabernat, Catherine Delmas, Martine Seguy, Roseline Pelissier, Genevieve Faucon, Safia Bennamani, and Christophe Pasquier (2002). Diversity of beta-Lactam Resistance-Conferring Amino Acid Substitutions in Penicillin- Binding Protein 3 of Haemophilus influenzae. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 46:7 2208–2218 11. Jacobs MR. (1996). Increasing importance of antibiotic- resistant Streptococcus pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996;15:940-943. 12. Jacobs MR. (1999). Emergence of Antibiotic Resistance in Upper and Lower Respiratory Tract Infections. The American Journal Of Managed Care 5:11, S651-S661 13. Jacobs MR. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 229–246 14. Jacobs MR. (2001). Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Clin Microbiol Infect 2001;7:589-96. 15. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Lin G, Appelbaum PC (1998). Susceptibility of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae to oral agents: Results of a 1997 epidemiological study. Presented at the 98 th General Meeting of the American Society for Microbiology; May 17-21, 1998; Atlanta, GA. [Abstract A-31]. 16. Jae-Hoon Song and ANSORP members (1999). Spread of Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae in Asian Countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clinical Infectious Diseases 1999; 28:1206–11 17. Jae-Hoon Song and ANSORP members (2001). Carriage of Antibiotic-Resistant Pneumococci among Asian Children: A Multinational Surveillance by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1463–9 18. Jae-Hoon Song and ANSORP members (2004). High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 19. Jae-Hoon Song and ANSORP members (2004). Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 20. Johnson D.M, H.S. Sader, T.R. Fritsche, D.J. Biedenbach, Ronald N. Jones (2003). Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 47, 373–376 21. Jones RN, Jacobs MR, Washington JA, Pfaller MA (1997). A 1994-95 survey of Haemophilus influenzae susceptibility to ten orally administered agents. Diagn Microbiol Infect Dis 27, 75-83. 22. Gary v. Doern, Ronald N. Jones, Michael A. Pfaller, Kari Kugler, and the Sentry Participants group (1999). Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from Patients with Community-Acquired Respiratory Tract Infections: Antimicrobial Susceptibility Patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43: 2, 385–389 23. Gunn BA, Woodall JB, Jones JF, Thornsberry C (1974) Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae. Lancet 11:845. 24. Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. (1995). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practices of Infectious Diseases, 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 585-590. 25. Hoberman A, Paradise JL, Block S, et al. (1996). Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: Relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediatr Infect Dis J 15, 955-962. 26. Khan W, Ross S, Rodriguez W, Controni G, Saz AR (1974) Haemophilus influenzae type b resistant to ampicillin. JAMA 229:298. 27. Matic V; Bozdogan B; Jacobs MR; Ubukata K; Appelbaum PC (2003). Contribution of beta-lactamase and PBP amino acid substitutions to amoxicillin/clavulanate resistance in -lactamase-positive, amoxicillin/ clavulanate resistant Haemophilus influenzae. J Antimicrob Chemother 52(6):1018-21 28. Musher DM (1992). Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis 1992; 14:801–9. 29. Po-Ren Hsueh, Yung-Ching Liu, Jainn-Ming Shyr, Tsu-Lan Wu, Jing-Jou Yan, Jiunn-Jong Wu, Hsieh-Shong Leu, Yin- Ching Chuang, Yeu-Jen Lau, and Kwen-Tay Luh (2000). Multicenter Surveillance of Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in Taiwan during the 1998–1999 Respiratory Season. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 44:5, 1342–1345 30. Rohani et al. (1999). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Malaysia. Int Med Res J 1999; 3:57 31. Susan E. Beekmann, Kris P. Heilmann, Sandra S. Richter, Juan Garc´ıa-de-Lomas, Gary V. Doern, The GRASP Study Group (2005). Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and group A -haemolytic streptococci in 2002–2003. Results 5 of the multinational GRASP Surveillance Program. International Journal of Antimicrobial Agents 25, 148–156 32. Straker K., Wootton M., Simm A. M., Bennett P. M., MacGowan A. P. and Walsh T. R. (2003). Cefuroxime resistance in non lactamase Haemophilus influenzae is linked to mutations in ftsI. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 51, 523–530 33. Thomas WJ, McReynolds JW, Mock CR, Bailey DW (1974) Ampicillin-reistant Haemophilus influenzae. Lancet 1:313. 34. Tomeh M, Starr SE, McGowan JE, Terry PM, Nahmias AJ (1974) Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae type b infection. JAMA 229:295-297. 35. Turnidge J. D., Bell J. M., and the SENTRY Western Pacific Plus Participants. Major Regional Variation in Haemophilus influenzae Resistance in the Western Pacific: Results from SENTRY Western Pacific Plus (WP+) 1998-2000 36. Van P. H. (2006). In: Cay dam va cac benh pham co dam – Cac cau hoi thuong gap. Cac ky thuat xet nghiem vi sinh lam sang cac benh pham khac nhau. Nha xuat ban Y hoc. Xuat ban lan 1. 85-86. 37. Van P.H. et al (2007). Haemophilus influenzae with beta- lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City Medicine. (2007). 11: Supplement 3, 47-55 38. Van P.H. et al (2007). The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine. (2007). 11: Supplement 3, 67-77 39. Zeckel ML, Jacobson JD, Guerra FJ,Therasse DG, Farlow D (1992). Loracarbef (LY163892) versus amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Ther 14, 214-229. 40. WHO 2004. Ten leading deaths in low-income countries . Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp – Thách thức trong đề kháng các kháng sinh và giải pháp chọn lựa kháng sinh điều trị kinh nghiệm Phạm Hùng Vân* Nhiễm khuẩn hô hấp cấp không chỉ. trước một bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Chính vì vậy sự hiểu biết về các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp cũng như các thách thức phải quan tâm hiện nay trong đề kháng các. sinh thích hợp cho điều trị theo kinh nghiệm Thông thường các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường xãy ra trong cộng đồng và đa số được điều trị ngoại trú và không cần phải được làm xét nghiệm