Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 503 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH (ARDS) Phan Thị Xuân* TÓM TẮT Mục tiêu: ARDS là tình trạng gia tăng tính thấm của màng phế nang – mao mạch, dẫn ñến phù nề mô kẽ phổi, ngập lụt phế nang gây giảm oxy máu nặng. Tỉ lệ tử vong của ARDS cao, có thể ñến 58%. Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích một số yếu tố liên quan ñến dự hậu bệnh nhân ARDS bao gồm nguyên nhân gây ARDS, mức ñộ nặng của bệnh, tình trạng suy ña cơ quan. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực hiện tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/06/2007 ñến 31/05/2008. KẾT QUẢ: có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ tử vong 38,5%. Viêm phổi và dập phổi là 2 nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS. Tỉ lệ tử vong của viêm phổi là 59%, dập phổi là 6,3%, sốc nhiễm khuẩn là 50%, sốc phản vệ là 50%. Viêm phổi cộng ñồng có tỉ lệ tử vong 50%, chỉ xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh trong 25% trường hợp. Viêm phổi bệnh viện có tỉ lệ tử vong 83,3% do nhiễm vi khuẩn ña kháng thuốc. Nhóm bệnh nhân sống (n = 32) ñiểm APACHE II trung bình là 18,72 ± 5,86 và ở nhóm tử vong (n = 20) ñiểm APACHE II trung bình là 24,55 ± 5,48 (p = 0,004). Nguy cơ tử vong của bệnh nhân có ñiểm APACHE II > 20 so với bệnh nhân có ñiểm APACHE II ≤ 20 là 3,7 (p < 0,01, OR = 3,7, 95% CI = 1,5 - 8,9). Bệnh nhân suy 2 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 2,7 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,05, OR = 2,7, 95% CI = 5,7 – 16,6). Bệnh nhân suy 3 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 4,6 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,05, OR = 4,6, 95% CI = 4,0 – 23,5). Bệnh nhân suy 4 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 7,2 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,01, OR = 7,2, 95% CI = 2,7 – 42,2). KẾT LUẬN: Viêm phổi là nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS và tỉ lệ tử vong cao 59%, khó khăn ñối với viêm phổi cộng ñồng là tìm tác nhân gây viêm phổi, còn ñối với viêm phổi bệnh viện là tình trạng nhiễm vi khuẩn ña kháng thuốc. Điểm APACHE II càng cao và số lượng cơ quan suy càng nhiều tử vong càng cao. Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS); thang ñiểm APACHE II, Suy ña cơ quan. ABSTRACT PROGNOSTIC FACTORS IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Phan Thi Xuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 503 - 509 Objective: ARDS is a condition of increased permeability of the alveolar–capillary barrier. Interstial edema and alveolar space flooding cause severe PaO 2 decrease. Mortality rate of ARDS is still high, up to 58%. The purpose of this study was to analyze some prognostic factors in ARDS patients including ARDS causes, severity, multi-organ failure. Method: We performed a prospective study at Intensive Care Unit, Cho Ray hospital from 01 June 2007 to 31 May 2008. Results: 52 patients enrolled in the study, mortality rate was 38.5%. Pneumonia and lung contusion rank the first and the second causes of ARDS. Mortality rate of pneumonia was 59%, lung contusion was 6.3%, septic shock was 50%, anaphylactic shock was 50%. Mortality rate of community acquired pneumonia was 50%, only 25% of community acquired pneumonia cases could determine microbiological causes. Mortality rate of hospital acquired pneumonia was 83.3%, most of cases were infected by multi-drug resistant bacteria. Mean APACHE II score of survivor group was 18.72 ± 5.86 (n = 32) and mortality group was 24.55 ± 5.48 (n = 20), p = 0.004. Mortality risk of patients with APACHE II score > 20 was 3.7 fold those with APACHE II score ≤ 20 (p < 0.01, OR = * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS. Phan Thị Xuân ĐT: Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 504 3.7, 95% CI = 1.5 – 8.9). When compare with respiratory failure alone, mortality risk of patients with 2 organ failure was 2.7 fold (p < 0.05, OR = 2.7, 95% CI = 5.7 – 16.6), 3 organ failure was 4.6 fold (p < 0.05, OR = 4.6, 95% CI = 4.0 – 23.5), 4 organ failure was 7.2 fold (p < 0.01, OR = 7.2, 95% CI = 2.7 – 42.2). Conclusion: pneumonia was the most common cause of ARDS with high mortality 59%. The difficulty of community acquired pneumonia was determination of microbiological causes and with hospital acquired pneumonia was multi-drug resistant bacteria. The higher APACHE II score and the more organ failure resulted in the higher mortality. Keywords: ARDS (acute respiratory distress syndrome); APACHE II score; Multi-organ failure. ĐẶT VẤN ĐỀ ARDS là một phản ứng viêm tại phổi gây ra tăng tính thấm của màng phế nang – mao mạch, dẫn ñến phù nề mô kẽ phổi, ngập lụt phế nang gây giảm oxy máu nặng. Mặc dù có nhiều tiến bộ về thông khí cơ học nói riêng và chuyên ngành hồi sức nói chung, tử vong của bệnh nhân ARDS vẫn còn cao, từ 25% ñến 58% tùy theo nguyên nhân gây ARDS (5,6) . Các nghiên cứu về ARDS cho thấy suy hô hấp không hồi phục chiếm 16% số bệnh nhân tử vong (5,6) . Với mục tiêu tìm các biện pháp nhằm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ñể phân tích một số yếu tố liên quan ñến dự hậu ở bệnh nhân ARDS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian thực hiện từ ngày 01/06/2007 ñến 31/05/2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu khi có ñầy ñủ tiêu chuẩn ARDS theo tiêu chuẩn của hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và hội Hồi Sức Cấp Cứu châu Âu năm 1994 (tiêu chuẩn AECC 1994) như sau: Bệnh nhân suy hô hấp cấp có ñủ 3 tiêu chuẩn (8) . Tỉ lệ PaO 2 / FiO 2 ≤ 200 bất kể mức PEEP (1) , X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù phế nang mô kẽ 2 bên phế trường (2) . Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của sự gia tăng áp lực nhĩ trái. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân bị các bệnh lý thần kinh cơ, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Phương pháp nghiên cứu Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sẽ ñược thở máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi, làm các xét nghiệm chẩn ñoán nguyên nhân theo gợi ý lâm sàng, ñiều trị nguyên nhân song hành với ñiều trị hỗ trợ hô hấp và các cơ quan khác. Ghi nhận các yếu tố liên quan ñến tiên lượng bệnh nhân ARDS và ghi nhận nguyên nhân trực tiếp dẫn ñến tử vong của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Các số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,5% và nữ 36,5%. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 34,6 ± 14,6. Số bệnh nhân tử vong trong nhóm nghiên cứu là 20, tỉ lệ 38,5%, trong ñó tử vong tại khoa HSCC 19 bệnh nhân, tử vong sau khi ra khỏi khoa HSCC 1 bệnh nhân. Mối liên quan giữa nguyên nhân và tử vong Nguyên nhân gây ARDS: Nhóm nguyên nhân gây tổn thương phổi trực tiếp gồm 42 bệnh nhân, tỉ lệ 80,7%. Nhóm nguyên nhân gây tổn thương phổi gián tiếp gồm 10 bệnh nhân, tỉ lệ 19,3%. Hai nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS là viêm phổi và dập phổi. Viêm phổi 22 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 42,3%, trong ñó: Viêm phổi cộng ñồng: 16 bệnh nhân. Kết quả cấy ñàm chỉ dương tính 4/16 mẫu cấy, tỉ lệ 25%. Vi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 505 khuẩn phân lập ñược gồm: Staphylococcus aureus: 2 Klebsiella sp: 2 Một bệnh nhân ñược chẩn ñoán nhiễm Chlamydia pneumoniae dựa vào huyết thanh chẩn ñoán viêm phổi không ñiển hình. Viêm phổi bệnh viện: 6 bệnh nhân. Vi khuẩn phân lập ñược gồm: Acinetobacter baumannii: 4 Pseudomonas aeruginosa: 2 Klebsiella sp: 1 Staphylococcus aureus: 1. 2 bệnh nhân có kết quả cấy ñàm dương tính 2 loại vi khuẩn. Dập phổi 16 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 30,7%. 15 bệnh nhân do tai nạn giao thông, 1 bệnh nhân do tai nạn lao ñộng. Sốc nhiễm khuẩn có 4 bệnh nhân, tỉ lệ 7,7%. Đường vào gây sốc nhiễm khuẩn gồm: -Đường tiểu: 1 bệnh nhân. - Đường mật: 3 bệnh nhân. Sốc phản vệ có 4 bệnh nhân, tỉ lệ 7,7%. Nguyên nhân gây sốc phản vệ gồm: - Dịch ñạm truyền tĩnh mạch: 2 bệnh nhân. - Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: 1 bệnh nhân. - Vitamine nhóm B truyền tĩnh mạch: 1 bệnh nhân. Bảng 1: Tử vong theo nguyên nhân gây ra ARD Nguyên nhân n Số tử vong Tỉ lệ % p Viêm phổi 22 13 59 Dập phổi 16 1 6,3 0,004 Thuyên tắc mỡ 2 1 50 Ngạt nước 1 0 0 Hít khí NH 3 1 0 0 Sốc nhiễm khuẩn 4 2 50 Sốc phản vệ 4 2 50 Ngộ ñộc heroin 1 1 100 Viêm tụy cấp 1 0 0 Tổng cộng 52 20 Nguyên nhân tử vong của từng nhóm bệnh Viêm phổi (n=22): số tử vong 13 trường hợp, viêm phổi cộng ñồng tử vong 8 bệnh nhân, tỉ lệ 50% (8/16), viêm phổi bệnh viện tử vong 5 trường hợp, tỉ lệ 83,3% (5/6). - 1 tử vong do không cải thiện oxy máu vào ngày thở máy thứ 2, không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh. - 1 tử vong do tràn khí màng phổi vào ngày thở máy thứ 2, tác nhân gây bệnh là Staphylococcus aureus. - 11 trường hợp tử vong do tình trạng nhiễm khuẩn không kiểm soát ñược, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn và suy ña cơ quan, vi khuẩn học 11 trường hợp này như sau: - Staphylococcus aureus: 2 bệnh nhân. Acinetobacter baumannii: 4 bệnh nhân, trong ñó 2 bệnh nhân có kết quả cấy ñàm dương tính 2 loại vi khuẩn Acinetobacter baumannii + Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii + Klebsiella sp. Không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh: 5 bệnh nhân. Các bệnh nhân này có huyết thanh chẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 506 ñoán viêm phổi không ñiển hình âm tính và cấy ñàm, cấy máu âm tính. Tất cả 13 trường hợp viêm phổi kể trên ñều ñược sử dụng kháng sinh ñiều trị viêm phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy ít nhất là 5 ngày trước khi tử vong, 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tái ñi tái lại và tử vong sau 53 ngày nằm viện. Nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm phổi so với các nguyên nhân còn lại của ARDS trong nghiên cứu là 2,5 (p < 0,01, OR = 2,5, 95% CI = 1,6-5,9). Dập phổi (n=16): 1 bệnh nhân tử vong, do dập vỡ gan quá nặng dẫn ñến suy gan. Thuyên tắc mỡ (n=2): tử vong 1 trường hợp do viêm phổi thở máy, vi khuẩn là Acinetobacter baumannii ña kháng thuốc. Sốc nhiễm khuẩn (n=4): tử vong 2 trường hợp sỏi ñường mật, do sử dụng kháng sinh ban ñầu không ñúng, vi khuẩn là E coli tiết ra men lactamase phổ rộng, nhưng sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3. Sốc phản vệ (n=4): tử vong 2 trường hợp, 1 do không nâng ñược huyết áp, 1 do không cải thiện oxy máu. Ngộ ñộc heroin (n=1): tử vong 1 trường hợp do viêm phổi thở máy, vi khuẩn là Acinetobacter baumannii ña kháng thuốc. Mối liên quan giữa ñiểm APACHE II và tử vong Mức ñộ nặng của bệnh Đánh giá mức ñộ nặng của bệnh bằng thang ñiểm APACHE II, kết quả ñiểm APACHE II trung bình là 20,8 ± 5,9, ñiểm APACHE II thấp nhất là 10, ñiểm APACHE II cao nhất là 36. Bảng 2: Mức ñộ nặng của bệnh theo thang ñiểm APACHE II Điểm APACHE II Số bệnh nhân Tỉ lệ % 10 - 15 9 17,3% 16 - 20 16 30,7% 21 - 25 17 32,7% 26 - 30 7 13,5% 31 - 36 3 5,8% Bảng 3: Mối liên quan giữa ñiểm APACHE II và tử vong: APACHE II Sống Tử vong P OR 95% CI ≤ 20 21 4 > 20 11 16 < 0,01 3,7 1,5 – 8,9 Nhóm sống (n = 32) ñiểm APACHE II trung bình là 18,72 ± 5,86. Nhóm tử vong (n = 20) ñiểm APACHE II trung bình là 24,55 ± 5,48. Sự khác biệt ñiểm APACHE II trung bình giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê p = 0,004. Nguy cơ tử vong của bệnh nhân có ñiểm APACHE II > 20 so với bệnh nhân có ñiểm APACHE II ≤ 20 là 3,7 (p < 0,01, OR = 3,7, 95% CI = 1,5 - 8,9). Mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tử vong Tình trạng suy cơ quan ngoài suy hô hấp Bảng 4: Tình trạng suy cơ quan ngoài suy hô hấp vào ngày chẩn ñoán bệnh nhân bị ARDS Cơ quan bị suy Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tuần hoàn 28 53,8 Thần kinh 9 17,3 Đông máu 9 17,3 Gan 16 30,8 Thận 17 32,7 Vào ngày chẩn ñoán ARDS, ñi kèm với suy hô hấp, suy tuần hoàn thường gặp nhất, xảy ra ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 507 53,8% bệnh nhân, tiếp ñó là suy thận, rối loạn chức năng gan, rối loạn chức năng ñông máu, rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương. Bảng 5: Tình trạng suy cơ quan vào ngày chẩn ñoán bệnh nhân bị ARDS Cơ quan bị suy Số bệnh nhân Tỉ lệ % Suy hô hấp ñơn thuần 10 19,3 Suy 2 cơ quan 18 34,6 Suy 3 cơ quan 13 25 Suy 4 cơ quan 11 21,1 Mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tử vong Bảng 6: Mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tử vong n Số tử vong Tỉ lệ tử vong p OR 95% CI Suy hô hấp ñơn thuần 10 1 10% Suy 2 cơ quan 18 5 27,8% < 0,05 2,7 5,7 – 16,6 Suy 3 cơ quan 13 6 46,1% < 0,05 4,6 4,0 – 23,5 Suy 4 cơ quan 11 8 72,7% < 0,01 7,2 2,7 – 42,2 BÀN LUẬN Mối liên quan giữa nguyên nhân và tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS là viêm phổi, chiếm tỉ lệ 42,3% và dập phổi chiếm tỉ lệ 30,7%. Các nguyên nhân khác với tỉ lệ bệnh nhân ít hơn là sốc nhiễm khuẩn (7,7%), sốc phản vệ (7,7%), thuyên tắc mỡ (3,8%), ngạt nước (1,9%), hít khí NH 3 (1,9%), ngộ ñộc heroin (1,9%), viêm tụy cấp (1,9%). Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Oanh, thực hiện trong 3 năm từ 2003 ñến 2006 gồm 54 bệnh nhân tại khoa Điều Trị Tích Cực và Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai, viêm phổi vi khuẩn (37%) và ngạt nước (20,4%) là 2 nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS, các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm khuẩn huyết (16,7%), viêm phổi hít do hít dịch trào ngược từ dạ dày (9,3%), viêm phổi do virus cúm A H5N1 (9,3%), viêm tụy cấp (5,6%), chấn thương (1,8%) (8) . Theo các nghiên cứu dịch tễ học ở các nước châu Âu và Mỹ, ñối với nhóm nguyên nhân gây tổn thương phổi trực tiếp thì viêm phổi và viêm phổi hít do hít dịch trào ngược từ dạ dày là hai nguyên nhân thường gặp nhất, với nhóm nguyên nhân gây tổn thương phổi gián tiếp nguyên nhân hàng ñầu là nhiễm khuẩn huyết và chấn thương nặng có sốc và truyền nhiều máu (5,6) . Bảng 7: So sánh tỉ lệ tử vong của ARDS ở một số nghiên cứu Tỉ lệ tử vong Nghiên cứu của chúng tôi 38,5%. Trần Thị Oanh (8) 61,1% Esteban (3) 65,8% Ferguson (4) 60,2% ARDS network (7) 35,4% Bảng 8: Tỉ lệ tử vong của ARDS theo nguyên nhân Nguyên nhân Leaver (5) Chúng tôi Viêm phổi 36% 59% Viêm phổi hít 52% Dập phổi 10% 6,3% Sốc nhiễm khuẩn 55% 50% Truyền nhiều máu 57% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 508 Phân tích nguyên nhân tử vong của 20 trường hợp tử vong cho thấy chỉ có 2 trường hợp tử vong là do không cải thiện ñược oxy máu bằng thở máy, 1 trường hợp tổn thương gan quá nặng do chấn thương, 1 trường hợp sốc phản vệ không thể nâng ñược huyết áp, còn lại 16 trường hợp tử vong do không kiểm soát ñược tình trạng nhiễm khuẩn. Lý do khiến chúng tôi thất bại trong các trường hợp nhiễm khuẩn này là vì không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh và sự ñề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Tác nhân gây bệnh chỉ xác ñịnh ñược 5 trong số 16 bệnh nhân viêm phổi cộng ñồng (31,2%), trong số 11 bệnh nhân không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh có 6 bệnh nhân tử vong. Trong 3 trường hợp tử vong do viêm phổi tụ cầu, kết quả cấy cho thấy ñều kháng với methicillin và nhạy vancomycin, 2 trường hợp dùng kháng sinh không thích hợp ngay từ ñầu và một trường hợp dùng vancomycin ñến ngày thứ 8 vẫn tử vong. Kháng sinh ñồ 6 trường hợp tử vong do nhiễm Acinetobacter baumannii cho thấy tình trạng ña kháng thuốc, chỉ còn nhạy với colistin. Một vấn ñề ñáng quan tâm nữa là tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân sỏi ñường mật, 2 bệnh nhân ñã ñược mổ dẫn lưu ñường mật nhưng do sử dụng kháng sinh không ñúng, ñã dẫn ñến tử vong, ñây cũng là ñiều ñáng báo ñộng vì kháng sinh ñầu tay trong ñiều trị nhiễm khuẩn ñường mật hiện nay vẫn là các cephalosporin thế hệ thứ 3, trong khi cấy dịch mật 2 bệnh nhân này kết quả là E coli tiết ra men lactamase phổ rộng. Mối liên quan giữa ñiểm APACHE II và tử vong Chúng tôi sử dụng thang ñiểm APACHE II ñể ñánh giá mức ñộ nặng của bệnh cho tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, mặc dầu ñối với các bệnh nhân chấn thương, thang ñiểm APACHE II ñánh giá tiên lượng không ñược tốt bằng các thang ñiểm khác như ISS (Injury Severity Score), TS (Trauma Score), RTS (Revised Trauma Score) và TRISS (Trauma and the Injury Severity Score). Các nghiên cứu trong nước về ARDS thời gian qua vẫn sử dụng thang ñiểm APACHE II ñể ñánh giá mức ñộ nặng của bệnh, các nghiên cứu của ARDS network, Hoa Kỳ sử dụng thang ñiểm APACHE III, các nghiên cứu về ARDS của châu Âu dùng thang ñiểm SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Tiêu chuẩn chẩn ñoán ARDS theo AECC 1994 vẫn còn một số khiếm khuyết, một trong những khiếm khuyết là không có tiêu chuẩn nào ñánh giá mức ñộ nặng hoặc có giá trị tiên lượng, vì vậy hội nghị ñồng thuận Âu - Mỹ về ARDS năm 1998 (AECC 1998) ñề nghị ñánh giá mức ñộ nặng ở bệnh nhân ARDS bằng thang ñiểm tổn thương phổi LIS (Lung Injury Score), thang ñiểm APACHE III hoặc SAPS II (1) . Điểm APACHE II trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,8 ± 5,9, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Oanh tại khoa Điều Trị Tích Cực và Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai là 18,9 ± 9,9 (8) . Điểm APACHE II trung bình trong nghiên cứu của tác giả Bollen CW là 20,1 ± 9,3 (2) . Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa ñiểm APACHE II và tử vong, ở nhóm sống (n = 32) ñiểm APACHE II trung bình là 18,72 ± 5,86 và ở nhóm tử vong (n = 20) ñiểm APACHE II trung bình là 24,55 ± 5,48 (p = 0,004). Nguy cơ tử vong của bệnh nhân có ñiểm APACHE II > 20 so với bệnh nhân có ñiểm APACHE II ≤ 20 là 3,7 (p < 0,01, OR = 3,7, 95% CI = 1,5 - 8,9). Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Oanh (8) , ở nhóm sống ñiểm APACHE II trung bình là 16,1 ± 3,4 và ở nhóm tử vong ñiểm APACHE II trung bình là 20,7 ± 3,1 (p = 0,001). Mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tử vong ARDS là một hội chứng gây ra do rất nhiều nguyên nhân, bệnh lý gốc có thể tại phổi, có thể ngoài phổi và sinh lý bệnh là một quá trình viêm tại phổi dẫn ñến tăng tính thấm của hàng rào phế nang mao mạch, gây ra ngập lụt mô kẽ phổi và phế nang. Quá trình viêm có thể chỉ gây ra tổn thương tại phổi nhưng cũng có thể gây tổn thương nhiều cơ quan, hệ thống khác trong cơ thể như tuần hoàn, thần kinh, tiêu hoá, thận, gan, huyết học. Rối loạn chức năng các cơ quan, hệ thống ngoài phổi góp phần làm nặng hơn tình trạng bệnh nhân và có thể là nguyên nhân gây tử vong dù tình trạng giảm oxy máu ñã ñược cải thiện. Để ñánh giá suy ña cơ quan, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn suy ña cơ quan của ARDS network. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 19,3% bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp, 34,6% bệnh nhân bị suy 2 cơ quan, 25% bệnh nhân bị suy 3 cơ quan, và 21,1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 509 bệnh nhân bị suy 4 cơ quan. Trong các cơ quan bị suy kết hợp với suy hô hấp, suy tuần hoàn thường gặp nhất với tỉ lệ 53,8%, suy thận ñứng hàng thứ hai 32,7%, tiếp theo là rối loạn chức năng gan 30,8%, rối loạn chức năng ñông máu 17,3% và thần kinh 17,3%. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Oanh, 29,5% bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp, 70,5% bệnh nhân bị suy ña cơ quan (8) . Nghiên cứu của Esteban và cộng sự với những tiêu chuẩn suy cơ quan tương tự ARDS network có kết quả như sau: 16,4% bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp, suy tuần hoàn thường gặp nhất với tỉ lệ 68,3%, rối loạn chức năng ñông máu ñứng hàng thứ hai với tỉ lệ 29,1%, suy thận 21,5%, rối loạn chức năng gan 21,5% và thần kinh 15,1% (3) . Theo nghiên cứu của Ferguson và cộng sự, suy tuần hoàn thường gặp nhất với tỉ lệ 51,8%, suy thận 37,0%, rối loạn chức năng ñông máu ñứng hàng thứ hai với tỉ lệ 24,8%, rối loạn chức năng gan 10,9% (4) . Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp là 10%, suy hai cơ quan là 27,8%, suy ba cơ quan là 46,1%, suy bốn cơ quan là 72,7% (p= 0,018). Bệnh nhân suy 2 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 2,7 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,05, OR = 2,7, 95% CI = 5,7 – 16,6) Bệnh nhân suy 3 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 4,6 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,05, OR = 4,6, 95% CI = 4,0 – 23,5). Bệnh nhân suy 4 cơ quan có nguy cơ tử vong gấp 7,2 lần so với chỉ bị suy hô hấp ñơn thuần (p < 0,01, OR = 7,2, 95% CI = 2,7 – 42,2). KẾT LUẬN Viêm phổi là nguyên nhân hàng ñầu gây ARDS và tỉ lệ tử vong cao 59%, khó khăn ñối với viêm phổi cộng ñồng là tìm tác nhân gây viêm phổi, còn ñối với viêm phổi bệnh viện là tình trạng nhiễm vi khuẩn ña kháng thuốc. Tử vong do không cải thiện oxy máu chiếm 10%, số tử vong còn lại do không kiểm soát ñược nguyên nhân gây ARDS và suy ña cơ quan. Điểm APACHE II càng cao và số lượng cơ quan suy càng nhiều tử vong càng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Artigas A, Bernard GR, Carlet J (1998), “The American-European consensus conference on ARDS, part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies, and issues related to recovery and remodeling ARDS”, Am J Respir Crit Care Med (157), pp. 1332-1347. 2. Bollen CW, Van Well GT (2005), “High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in adult respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial”, Crit Care Med (9), pp. 430-439. 3. Esteban A, Alia I, Gordo F (2000), “Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish lung failure collaborative group”, Chest (117), pp. 1690-1696. 4. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A (2005), “Airway pressures, tidal volumes, and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med (33), pp. 21-30. 5. Leaver SK, Evans TW (2007), “Acute respiratory distress syndrome”, BMJ (335), pp. 389-394. 6. Rubenfeld GD, Caldwell E (2005), “Incidence and outcomes of acute lung injury”, N Engl J Med (353), pp. 1685-1693. 7. The ARDS Network (2000), “Ventilation with lower tidal volume as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, N Engl J Med (342), pp.1301-1308. 8. Trần Thị Oanh (2006), “Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ñiều trị ARDS tại khoa ñiều trị tích cực và trung tâm chống ñộc bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn thạc sĩ y học, trường ñại học Y Hà Nội. . quan bị suy và tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp là 10%, suy hai cơ quan là 27,8%, suy ba cơ quan là 46,1%, suy bốn cơ quan là 72,7% (p= 0,018). Bệnh nhân suy 2 cơ. ARDS Cơ quan bị suy Số bệnh nhân Tỉ lệ % Suy hô hấp ñơn thuần 10 19,3 Suy 2 cơ quan 18 34,6 Suy 3 cơ quan 13 25 Suy 4 cơ quan 11 21,1 Mối liên quan giữa số cơ quan bị suy và tử vong Bảng. vong Tình trạng suy cơ quan ngoài suy hô hấp Bảng 4: Tình trạng suy cơ quan ngoài suy hô hấp vào ngày chẩn ñoán bệnh nhân bị ARDS Cơ quan bị suy Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tuần hoàn 28 53,8 Thần