NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

63 1.3K 17
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** LÊ QUANG MINH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2013 Cơng trình hồn thành tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh GS.TS Lê Trung Hải Phản biện 1: PGS.TS Hoàng Mạnh An Phản biện 2: PGS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp (VTMC) tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính túi mật xâm nhập vi khuẩn Đây cấp cứu ngoại tiêu hóa thường gặp Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu sỏi TM (trên 90%), số lại chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng… Theo Fabio (2012), khoảng 10-15% dân số trưởng thành nước phương Tây có sỏi TM Thống kê Ý (2009), có 102.000 ca cắt TM, cắt túi mật nội soi (CTMNS) chiếm 70-90% 10-30% số VTMC Cắt túi mật mở Karl Lagenbuch (Đức) thực lần năm 1882 Berlin, thời gian dài phương pháp điều trị chuẩn VTMC Trước đây, hầu hết tác giả chủ trương VTMC, điều trị kháng sinh, truyền dịch, theo dõi để “nguội”, sau mổ cắt bỏ TM, mổ cấp cứu trường hợp có biến chứng: thủng, thấm mật phúc mạc Cắt túi mật nội soi (CTMNS) Philip Mouret (Pháp) thực thành công lần năm 1987 Lúc đầu, VTMC coi chống định CTMNS do: kỹ thuật khó, tỷ lệ biến chứng, chuyển mổ mở cao Sau này, kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên, kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt, nhà ngoại khoa tiến hành CTMNS điều trị VTMC Trên giới Việt Nam, có báo cáo kết ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC Tuy nhiên, ý kiến khác định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật, phòng tránh xử trí biến chứng, kết CTMNS điều trị VTMC Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu định đánh giá kết điều trị viêm túi mật cấp phẫu thuật cắt túi mật nội soi” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Đánh giá kết cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp số yếu tố liên quan GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Ý nghĩa đề tài Đề tài có tính thời VTMC cấp cứu ngoại khoa thường gặp có xu hướng gia tăng năm gần Đối với VTMC, cắt bỏ TM phương pháp điều trị tốt triệt để nhất, phẫu thuật nội soi phương pháp phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật tình trạng viêm cấp thường khó khăn, phức tạp kỹ thuật, việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật thay đổi kỹ thuật xử lý tình xảy mổ nhiều tranh luận Luận án làm rõ thêm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp VTMC, nghiên cứu định, thời điểm định CTMNS dựa vào mức độ viêm TM theo Hướng dẫn Hội nghị Tokyo (2007), qua cho thấy 100% VTMC mức độ nhẹ 56,9% VTMC mức độ vừa định CTMNS cấp cứu, 71,5% BN mổ trước 72 28,5% BN mổ sau 72 Luận án cho biết kết sớm CTMNS điều trị VTMC nhóm BN mổ trước sau 72 giờ: Phẫu thuật thành công 87,3%, chuyển mổ mở 12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%),Thời gian mổ trung bình: 56,81 ± 19,35 phút (sau 72 giờ: 69,46 ± 13p, sau 72 52,17 ± 11p), tai biến mổ 9,5%, biến chứng sớm sau mổ 7,2%, Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2, sau 72g: 8,3 ± 2,3) Kết chung phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung bình: 13%, xấu: 0,7%, khơng có tử vong Luận án tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tổn thương hoại tử túi mật, thời gian mổ kéo dài tỷ lệ chuyển mổ mở Cấu trúc luận án Luận án có 129 trang: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết nghiên cứu (32 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), khuyến cáo (1 trang) Ngồi cịn có: cơng trình nghiên cứu, 122 tài liệu tham khảo, 35 bảng, 16 biểu đồ, 32 hình Chương - TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu túi mật, tam giác gan mật 1.1.1 Hình thể cấu trúc mô học túi mật: Túi mật hình lê nằm ép sát vào mặt gan hố TM, dài - cm, rộng cm, thành dày 0,3 cm 1.1.2 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật CTMNS - Túi mật:TM biến đổi số lượng (có 2, TM khơng có), hình dáng (hai thùy, túi thừa ), vị trí TM (nằm bên trái, lạc chỗ ) - Ống TM ống gan:Bất thường vị trí đổ vào đường mật chính, ngắn hay khơng có, q dài, có ống gan phụ đổ vào - Động mạch túi mật: ĐM túi mật vị trí bình thường chiếm khoảng 60% 1.1.3.Tam giác gan mật, tam giác Calot: Tam giác gan-mật: tạo TM, ống TM (bờ phải), ống gan chung (trái) bờ gan Tam giác Calot: có thành phần tương tự bờ ĐM túi mật Tam giác gan mật thường biến đổi, tam giác Calot hay biến đổi bất thường ĐM túi mật 1.2 Viêm túi mật cấp 1.2.1 Định nghĩa VTMC tình trạng nhiễm cấp tính TM xâm nhập vi khuẩn Triệu chứng điển hình: đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng, siêu âm chụp CT thấy thành TM dày thường có sỏi 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp Quan điểm kinh điển:VTMC là hậu quả của bít tắc ống cổ TM (sỏi, viêm ) Nhưng thắt ống cổ TM đơn khơng gây VTMC Song, gây VTMC thực nghiệm phong tỏa ống cổ TM kết hợp kích thích niêm mạc học truyền chất kích thích Lecithin Phải chăng, chế bệnh sinh VTMC gồm yếu tố tắc nghẽn ống cổ TM kích thích liên tục tác nhân (cơ học, hóa học) lên niêm mạc TM Khi TM bị viêm, hóa chất trung gian giải phóng vào máu làm TM phù nề, thiểu dưỡng, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành TM 1.2.3 Chẩn đoán viêm túi mật cấp - Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 (European Association of Endoscopic Surgery- EAES) chẩn đoán VTMC thỏa mãn hai điều kiện sau : a Đau hạ sườn phải > h siêu âm có chứng VTMC (có sỏi mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) siêu âm, dịch quanh túi mật) b Đau hạ sườn phải > h, siêu âm có sỏi mật, triệu chứng : Sốt > 380c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl - Theo Hội nghị Tokyo 2007: Chẩn đoán VTMC dựa vào tiêu chuẩn sau: a Viêm chỗ: Murphy(+), hạ sườn phải có mass/ đau/ sờ thấy túi mật b Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: Sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng c Chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh đặc trưng VTMC Chẩn đoán xác định VTMC khi: Có tiêu chuẩn mục a mục b Mục c khẳng định chẩn đoán nghi ngờ lâm sàng, sau loại trừ viêm gan cấp, bệnh lý cấp tính ổ bụng viêm túi mật mãn Chẩn đốn hình ảnh VTMC a Siêu âm: Dấu hiệu Sono- Murphy (+);Thành TM dày ≥ 4mm (khơng có cổ trướng, suy tim);Túi mật to (dài > 8cm, rộng > 4cm);Sỏi túi mật, dịch quanh túi mật;Khoảng trống âm thành túi mật, có mạch tân tạo doppler b MRI,CT scanner:Thành túi mật dày, túi mật to; Có dịch quanh túi mật - Việt Nam - Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh: Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, sờ thấy TM to Cận lâm sàng: Siêu âm TM to, thành dày > 3mm, Sono-Murphy (+), bạch cầu tăng 10-20G/l, soi ổ bụng thấy TM căng to, phù nề, xung huyết - Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải: Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt, bạch cầu tăng cao; Hội chứng tổn thương TM: Hạ sườn phải đau, ấn bụng có phản ứng, sờ thấy TM to; Siêu âm: TM to, thành dày > 3mm, dịch quanh TM - Nguyễn Dương Quang, Đoàn Thanh Tùng đưa tiêu chuẩn tương tự 1.3 Điều trị viêm túi mật cấp 1.3.1 Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dày, truyền dịch, kháng sinh, chống co thắt Điều trị bệnh kết hợp cần thiết 1.3.2 Ngoại khoa: Dẫn lưu TM, mổ cắt TM mở (do Karl Langenbuch thực thành công năm 1882) 1.3.3 Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC: Philip Mouret (Pháp) thực thành công trường hợp CTMNS năm 1987, đến áp dụng rộng rãi nhờ ưu việt so với cắt TM mở: đau sau mổ giảm nhiều, tính thẩm mỹ cao, người bệnh phục hồi nhanh… Lúc đầu, VTMC coi chống định CTMNS với lý đưa ra: Khó khăn kỹ thuật, nhiều biến chứng, tăng tỷ lệ chuyển mổ… Sau này, với kinh nghiệm nhiều lên, kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt, nhà ngoại khoa tiến hành CTMNS điều trị VTMC Đến nay, CTMNS chấp nhận an toàn để điều trị VTMC thực chuyên gia PTNS, cho tốt cắt TM mở tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ sớm phục hồi 1.3.4 Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 1.3.4.1 Hướng dẫn Hội nghị Tokyo (2007): Dựa vào mức độ viêm TM: + VTMC mức độ nhẹ (độ 1): CTMNS sớm ưu tiên lựa chọn + VTMC mức độ trung bình (độ 2): CTMNS sớm BN đến 72 giờ, thành túi mật dày > 8mm, số lượng bạch cầu > 18 G/l): điều trị nội khoa dẫn lưu TM sớm ưu tiên lựa chọn, CTMNS trì hỗn định sau tình trạng viêm túi mật tạm ổn định + VTMC mức độ nặng (độ 3): có rối loạn chức quan: kháng sinh, chọc hút, dẫn lưu TM Cắt túi mật sau - tháng, bệnh nhân ổn định * Theo Hướng dẫn Tokyo, CTMNS định VTMC mức độ 1.3.4.2 Chỉ định theo Salam Zakko (sơ đồ trang 5) 1.3.4.3 Chuyển mổ mở: Do khó khăn kỹ thuật tai biến  thời điểm tối ưu chuyển mổ mở: khó khăn khơng kiểm sốt qua nội soi (kinh nghiệm PTV sở phẫu thuật điều kiện định) 1.3.4.4 Thời điểm định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Nhiều tác giả nước so sánh CTMNS trước sau 72 (từ xuất triệu chứng đầu tiên) khuyến cáo: nên cắt TM viêm cấp vòng 72 đầu viêm dính ít, lỏng lẻo, "giường" TM bóc tách cịn tương đối dễ, kết phẫu thuật nhóm sớm tốt nhóm mổ trì hỗn: tỷ lệ chuyển mổ mở thấp thời gian nằm viện ngắn hơn, BN phục hồi nhanh, giảm chi phí đáng kể Tuy nhiên, ý kiến khác thời điểm định CTMNS Kết bỏ phiếu PTV Tại Hội nghị Tokyo (2007) cho thấy: Bảng 1.1.Biểu CTMNS điều trị VTMC (Tokyo,2007) CTMNS sớm cho CTMNS TỐT PTV Các ý kiến biểu VTMC nhẹ t/ bình HƠN MỔ MỞ Nhật Đồng ý 33% 61% Bản Đồng ý, cần sửa 41% 31% chữa nhỏ Không đồng ý 26% 8% Quốc Đồng ý 72% 63% tế Đồng ý, cần sửa 28% 30% chữa nhỏ Không đồng ý 0% 7% Sơ đồ định theo Salam Zakko Viêm túi mật cấp  Vào viện : kháng sinh,truyền dịch, Tìm yếu tố nguy phẫu thuật Nguy thấp (ASA I,II) Lâm sàng cải thiện Cắt túi mật theo kế hoạch Lâm sàng không cải thiện Cắt túi mật cấp cứu Nguy cao (ASAIII,V) Lâm sàng cải thiện Cho viện Lâm sàng không cải thiện Dẫn lưu mật qua da Chọn phương pháp điều trị không mổ 1.3.5 Kết phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Kết thảo luận Hội nghị Tokyo (2007) nhiều nghiên cứu nước cho thấy CTMNS tốt so với mổ mở điều trị VTMC tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn PTV có kinh nghiệm thực CTMNS VTMC cách an toàn Atul (2002) thống kê 173 BN VTMC cho kết quả: có 71(41%) BN CTMNS từ đầu, 102 BN điều trị kháng sinh (59%) sau CTMNS (19 BN phải dẫn lưu TM trước CTMNS) cho thấy: Thời gian nằm viện ngắn đáng kể nhóm CTMNS sớm so với nhóm CTMNS muộn (P 5mm: 45,5% chuyển sang mổ mở, thành dày < 5mm 15,3%, p=0,0028) Condilis, Sikalias (2008) xem xét kỹ thời gian phẫu thuật kết luận rằng: chậm trễ định mổ từ xuất triệu chứng lâm sàng làm tăng mức độ chuyển sang mổ mở Constantinos (2009) theo dõi 315 bệnh nhân VTMC mủ mổ CTMNS nhận thấy: T0 > 3705c, GOT, GPT > 60 U/l liên quan nhiều đến việc phải chuyển sang mổ mở Nguyễn Cường Thịnh (2009) theo dõi 104 bệnh nhân VTMC CTMNS nhận thấy: thành TM dày gây khó khăn việc cầm nắm, BN béo, nhiều mỡ bao quanh tạng làm cho phẫu tích khó khăn, nguy tai biến chuyển mổ mở cao, thời gian mổ thường kéo dài Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: Các bệnh nhân viêm túi mật cấp, tiến hành cắt túi mật nội soi Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa BVTWQĐ 108, từ 1/2009 đến 12/2011, có chẩn đốn xác định giải phẫu bệnh sau mổ 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán xác định VTMC vào viện, cắt túi mật nội soi, chẩn đoán GPB sau mổ VTMC 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: VTMC khơng mổ, mổ mở từ đầu, có sỏi ống mật chủ, sỏi gan, u đường mật, u tuỵ, u dày kèm theo, kết GPB khơng có VTMC 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp Trong nghiên cứu, áp dụng Hướng dẫn Hội nghị Tokyo năm 2007 (mục 1.3.1 trang 2) kết GPB sau mổ để chẩn đoán xác định VTMC 2.5 Phương pháp nghiên cứu 2.5.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, có so sánh đối chứng 2.5.2.Phương pháp chọn mẫu - Thu nhận thông tin bệnh nhân vào mẫu bệnh án thống - Kết phẫu thuật chia thành hai nhóm: + Nhóm 1: Bệnh nhân CTMNS trước 72g từ xuất triệu chứng + Nhóm 2: Bệnh nhân CTMNS sau 72 từ xuất triệu chứng 2.5.3 Cách tính cỡ mẫu - Cỡ mẫu tính theo cơng thức: N= Z2 (1- α/2)P (1 - P)/d2 Trong đó: Z : trị số từ phân phối chuẩn, α : xác suất sai lầm loại1, P: tỷ lệ chuyển mổ mở CTMNS điều trị VTMC, d: độ xác (hay sai số cho phép), giá trị d nằm khoảng từ - ước tính giá trị Trong nghiên cứu lấy mức ý nghĩa 95%, giá trị tham số là: α = 0,05 ; Z0,975 = 1,96 ; P = 0,11 ; d = 0,05 ; N = 156 (nghiên cứu có 158 BN) 2.5.4 Sơ đồ nghiên cứu VTMC  Nhập viện: • Kháng sinh + Truyền dịch • Phân loại mức độ viêm túi mật VTMC nhẹ Trước 72g VTMC vừa Sau 72g CTMNS sớm Trước 72g Sau 72g ĐT nội ổn định ĐT nội Không ổn định CTMNS LS + CLS Kết PT LS + CLS Kết PT So sánh hiệu phẫu thuật trước sau 72 2.6 Phương tiện nghiên cứu VTMC nặng Khơng có định CTMNS Lựa chọn PP Điều trị khác Hệ thống máy phẫu thuật nội soi hãng Karl - Storz: Camera, nguồn sáng, hình, máy bơm khí tự động, dao đốt điện, dụng cụ phẫu thuật nội soi, mổ mở cắt túi mật Hệ thống máy gây mê, máy thở, máy hút 2.7 Các tiêu nghiên cứu Các liệu trước, sau phẫu thuật ghi chép đầy đủ, cẩn thận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống 2.7.1 Dịch tễ học: Tuổi, giới, tiền sử mổ cũ, bệnh kết hợp 2.7.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Triệu chứng năng: Đau bụng hạ sườn phải, thượng vị , đau âm ỉ hay đau thành cơn, thời gian tần xuất xuất đau, buồn nôn, nôn - Triệu chứng thực thể: Túi mật to, điểm túi mật đau, phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, bụng có dịch - Tồn thân: Sốt, mạch nhanh, huyết áp - Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố,Ure, Creatinin, đường máu, Bilirubin, SGOT SGPT, số đông máu - Điện tim, X quang phổi, bụng - Siêu âm ổ bụng: + Kích thước, hình dạng, tình trạng đường mật, túi mật + Độ dày thành túi mật: chia thành độ ∙ Độ 1: thành dày ≥ 4mm - mm ∙ Độ 2: thành dày > 5mm - mm ∙ Độ 3: thành dày > mm + Các hình ảnh khác ổ bụng: gan, lách, tổn thương khác - Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện - Phân loại bệnh nhân: theo tiêu chuẩn Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) 2.7.3 Chỉ định 2.7.3.1 Chỉ định Chỉ định CTMNS điều trị VTMC nghiên cứu thực theo Hướng dẫn Hội nghị Tokyo (2007) - Phân loại mức độ viêm túi mật theo Hội nghị Tokyo(2007) + Mức độ nhẹ (mức độ 1): VTMC nhẹ, có phản ứng viêm chỗ, khơng có rối loạn chức quan + Mức độ trung bình (mức độ 2): VTMC có nhiều tiêu chuẩn sau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh > 72 giờ, xuất tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật 18 Table 3.11 Combined techniques N = 158 Surgery < Surgery > P 72 hours 72 hours (n=113) (n=43) Biliary fluid aspiration 57 31 (27.4%) 26 0.03 (36.1%) (57.8%) Intraoperative (1.3%) (0%) (4.4%) cholangiography Placing Kehr, sewing (1.3%) (%) (4.4%) biliary duct Placing Spongel for (2.6%) (1.8%) (4.4%) gallbladder bed - Remarks: + 57.8% patients of the after-72 hour group must be aspirated to flatten gallbladder before surgery + 2/158 (1.3%) patients must be placed Kehr, sewed for biliary duct recovery due to lesion 3.7.3 Conversion to open surgery Table 3.12 Conversion to open surgery Techniques N = 158 Surgery < Surgery > P 72 hours 72 hours (n=113) (n=43) Conversion to open 20 (6.2%) 13 0.035 surgery (12.7%) (28.9%) Technical difficulties 15 (9.5%) (4.4%) 10 (22.2%) + Having no (1.9%) (0.9%) (4.4%) 0.035 knowledge about surgery + Severe sticky 12 (7.6%) (3.5%) (17.8%) inflamed or gangrened gallbladder Due to accidents (3.2%) (1.8%) (6.6%) + Bleeding (1.9%) (1.8%) (2.2%) 0.035 + Lesion on biliary (1.3%) (0%) (4.4%) duct - Remark : + Conversion to open surgery : 12.7%, the after-72 hour group : 28.9%, before-72 hour group : 6.2% + Reasons for conversion to open operation : Techniques 19 • Technical difficulties : 7.6% • Accidents in surgery : 3.2% 3.8 Results of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment 3.8.1 Time of surgery Table 3.13 Time of surgery Time of surgery n = 138 Surgery < Surgery > P 72 hours 72 hours (n=101) (n=37) < 60 minutes 114 (82.6%) 94 (82.5%) 20 (17.5%) 0.002 > 60 minutes 24 (17.4%) (29.2%) 17 (70.8%) 0.002 Average time of 56.81 + 19.35 52.17 + 11 69.46 + 13 0.002 surgery - Remark: + Almost patients (82.6%) underwent time of surgery < 60 minutes + Average time of surgery : 56.81 + 19.35 minutes 3.8.2 Accidents in surgery Table 3.14 Accidents in surgery Accidents n = 138 Surgery < Surgery > P 72 hours 72 hours (n=101) (n=37) Iatrogenic (5.8%) (3.0%) (13.5%) 0.03 perforation of gallbladder Bleeding (2.2%) (2.0%) (2.7%) 0.03 Biliary duct lesion (1.3%) (1.0%) (2.7%) 0.03 Total 13 (9.5%) (5.0%) (21.6%) 0.03 - Remark : + General accident: 9.5%, the after-72h group: 21.6%, the before-72h group: 5.0% + Common iatrogenic perforation of gallbladder : 5.8% 3.8.3 Postoperative incidents Table 3.15 Postoperative happening n = 138 Surgery Surgery P < 72 > 72 hours hours (n=101) (n=37) Fever 13 (8.9%) 0.053 (9.4%) (10.8%) Less 116 88 28 20 Pain Mild Much (84.1%) 10 (7.2%) 12 (8.7%) 95 (68.8%) 35 (25.4%) (5.8%) (87.1%) (5.9%) (7.0%) (75.7%) (10.8%) (13.5%) 12 (32.4%) 20 (54.1%) (13.5%) 12 (32.4%) 18 (48.7%) (18.9%) 25 (67.6%) 12 (32.4%) 0.035 After 24 83 hours (82.2%) After 48 15 0.035 hours (14.9%) After 72 (2.9%) hours Time of 24-48 95 83 postoperation hours (68.8%) (82.2%) stay 48-72 31 13 0.035 hours (22.5%) (12.9%) > 72 12 (4.9%) hours (8.7%) Antibiotic 119 94 0.035 antibiotics (86.2%) (93.0%) 19 (7.0%) antibiotics (13.8%) - Remark : + The after-72 hour group has more pains than the before-72 hour group (13.5% and 7% respectively) + Times of fart and postoperation stay at the before-72 hour group are shorter than the after-72 hour group 3.8.4 Drainage Rate of drainage at the after-72 hour group is higher than the before-72 hour (67.6% and 32.4% as compared to 36.6% and 7% respectively), meaningful difference (p < 0.05) 3.8.5 Early postoperative complications Table 3.17 Early postoperative complications Early postoperative n = 138 Surgery < Surgery > P complications 72 hours 72 hours (n=101) (n=37) Incision sepsis (2.9%) (2.0%) (5.4%) Fluid stagnation (2.2%) (2.0%) (2.7%) Bleeding at trocar (1.4%) (1.0%) (2.7%) 0.055 hole Bile leak (0.7%) (1.0%) Total 10 (7.2%) (6.0%) (10.8%) Time of fart 21 - Remark : + General postoperative complications : 7,2%, bile leak at one patient (0.7%) 3.8.6 Methods for postoperative complications Most of postoperative complications are treated in maintenance manner One patient with bile leak must be re-operated 3.8.7 Time of hospital stay Table 3.19 Time of hospital stay Days of hospital n = 138 Surgery < Surgery > P stay 72 hours 72 hours (n=101) (n=37) 3=5 119 95 (94.0%) 24 (64.9%) (86.2%) 6-10 12 (8.7%) (4.0%) (21.6%) 0.03 > 10 (5.1%) (2.0%) (13.5%) Average 7.1 + 2.3 6.2 + 2.2 8.3 + 2.3 - Remark : + 94% patients of the before-72 hour group stayed in hospital for 3-5 days, 13.5% patients of the after-72 hour group for 10 days Average days of hospital stay of both groups is 7,1 + 2.3; the before-72 hour group : 6.2+ 2.2; the after-72 hour group : 8.3+ 2.3; meaningful difference (p=0.03) 3.8.8 Pathological lesions Diagram 3.12 Pathological lesions - Remark : + Oedema and empyema often are seen at the before-72 hour group : 58.4% and 19.5% versus 6.7% and 11.1% respectively, meaningful difference p = 0.046 + Gangrened lesions are seen at 82.2% patients of the after-72 hour group 22 3.8.9 Assessment of surgery results Table 3.20 Surgery results Surgery Surgery Surgery results n=138 < 72h ≥ 72h p (n=101) (n=37) Successful Good 119 95 24 < 0,001 laparoscopic (86,3%) (94,1%) (64,9%) surgery Fair 18 12 < 0,001 (138/158BN) (13,0%) (5,9%) (32,4%) (87,3%) Bad (0%) (2,7%) (0,7%) - Remark : + Almost patients gain good results (86,3%) + One patient (0.7%) has bad result due to bile-leak related re-surgery 3.9 Relations between clinic, paraclinic versus grade of gallbladder lesions and surgery result 3.9.1 Relations between clinic and grade of gallbladder lesion Table 3.21 Relations between fever, number of leukocyte, infection syndrome and gallbladder lesion Inflamed Empyema Gangrened Gallbladder cholecystitis cholecystitis cholecystitis P lesion (n=69) (n=27) (n=62) Leukocyte > (8.1%) (13.5%) 29 (78.4%) 15.000 (n=37) Fever > 38o 19 (26.7%) (12.7%) 43 (60.6%) 0.043 (n=71) Infection 20 (20.4%) 21 (21.4%) 57 (58.1%) syndrome (n=98) - Remark : + 60.6% gangrened cholecystitis with high fever > 38oC + 78,4% gangrened cholecystitis with leukocyte > 15 G/l Table 3.22 Relations between clinic and gallbladder lesion Abdominal pains Mass on Reaction on Gallbladder upper abdominal Upper right Severe abdomen+ biliary epigastrium colic (n=94) (n=13) Inflamed 17 (18.1%) (15.4%) 12 (23.1%) cholecystitis (15.8%) (n=69) 23 Empyema 24 (25.5%) (23.1%) (17.3%) cholecystitis (31.6%) (n=27) Gangrened 53 (56.4%) 10 31 (59.6%) cholecystitis (61.5%) (52.6%) (n=62) P 0.032 - Remark : + Gangrened cholecystitis : 56.4% patient pain on upper right abdomen and epigastrium, 61.5% have biliary colic + Reaction on abdominal upper right abdomen : 59.6%, mass on upper right abdomen : 52.6% in gangrened cholecystitis 3.9.2 Relation between biochemical indicators and grade of gallbladder lesion Table 3.23 Biochemical indicators and grade of gallbladder lesion Gallbladder Inflamed leison Empyema Gangrened cholecystiti cholecystiti cholecystiti p s Biochemical s (n=27) s (n=62) (n=69) indicators Đường > 7mmol/l (n = 42; 10 (14,5%) (29,6%) 24 (38,7%) 0,006 26,6%) Bilirubin > 17 umol/l (n = 55; 13 (18,8%) 10(37,0%) 32 (51,6%) 40 UI/l (n = 57; 12 (17,4%) 10(37,0%) 35 (56,5%) 4-5mm : 8.1% and thickness > 8mm : 51.6% 3.10 Some factors related to time of surgery and conversion to open operation 3.10.1 Some factors related to time of surgery and conversion to open surgery Table 3.24 Some factors related to time of surgery and conversion to open surgery Time of surgery (minutes) < 60 > 60 minutes minutes (n = 24) (n=114) 25 (21.9%) 17 (70.8%) Conversion to open surgery Reaction on upper 19 (95%) right abdomen Leukocyte > 15 G/l 17 (14.9%) 12 (50.0%) 15 (75%) Gallbladder wall > 21 (18.4%) 15 (62.5%) 14 (70%) 8mm Fluid around 16 (14.0%) 14 (58.3%) 14 (70%) gallbladder P 0,03 0.03 - Remark : + Reaction on abdominal wall of upper right abdomen, leukocyte > 15 G/l, gallbladder wall > 8mm and fluid around gallbladder are related to time of surgery lasting for more than 60 minutes + Symptoms of reaction on abdominal wall of upper right abdomen, leukocyte > 15 G/l, gallbladder wall > mm and fluid around gallbladder are related to conversion to open operation 25 3.10.2 Relation between grades of lesions and intraoperative accidents Table 3.25 Relation between grades of lesions and intraoperative accidents Inflamed Empyema Gangrened P cholecystitis cholecystitis cholecystitis (n=69) (n=27) (n=62) Bleeding (n=3) (0%) (33.3%) (66.40%) 0.04 Iatrogenic (19.0%) (23.8%) (57.2%) 0.04 perforation of the gallbladder (n=8) Biliary lesion (50%) (0%) (50%) (n=2) - Remark: + Rate of iatrogenic perforation of gallbladder and intraoperative bleeding are seen more at patients with gangrened cholecystitis than inflamed cholecystitis and empyemic cholecystitis, meaningful difference p = 0.04 3.10.3 Relations between grades of lesions and methods for cholecystectomy Rate of downstream cholecystectomy and nearly entire cholecystectomy at the gangrened cholecystitis is higher than the empyema cholecystitis and the inflamed cholecystitis, meaningful difference p< 0.05 3.10.4 Relations between grades of lesions and combined techniques Rate of biliary fluid aspiration and drainage at the gangrened cholecystitis is absolutely higher than the empyema cholecystitis and the inflamed cholecystitis, meaningful difference p< 0.05 3.10.5 Relations between grades of lesions and conversion to open operation Table 3.26 Relations between grades of lesions and conversion to open operation Conversion Laparoscopic to open cholecystectom P surgery y (n=138) (n=20) Mild acute 88 cholecystitis 0.03 (n=93 (94.6%) (5.4%) Average acute 50 15 26 cholecystitis (n=65) (77.8%) (23.1%) - Remark:Ratio of conversion to open surgery is directly proportional to grade of cholecystitis: + 5.4% patients of mild acute cholecystitis has to convert to open surgery + 23.1% patients of average acute cholecystitis has to converse to open surgery CHAPTER – DISCUSSION 4.1 Epidemiology 4.1.1 Age, gender, geography and job nature : Results in respect of age and gender in the research are not different to ones made by other authors at home and abroad Middle ages are often seen more than young ones No difference is found in this research in respect of frequency for catching acute cholecystitis among patients in various regions and different jobs 4.1.2 Prehistorical diseases and complex diseases : Hypertension was most common: 22.1%, old abdominal surgery at patients account for 3.5% (2 for gastrectomy, for cesarian, for appendectomy) Two patients of gastrectomy had to convert to open surgery 4.1.3 Time of hospital stay : 125 patients (79.1%) were hospitalized before 72 hours from the first sign of the disease, 33 ones (20.9%) done after 72 hours However, only 113 patients were operated before 72 hours, the remaining done after 72 hours since their complex diseases must be pre-treated, patients with untypical incidents were monitored and re-done at ultrasonograpy, abdominal CT scan before surgery patients were indecisive with early surgery and agreed only when their disease became worse 4.2 Clinical symptoms : Common clinical symptoms : Abdominal pains : 100% of 62 patients with gangrened cholecystitis : 56.4% patients pained upper right abdomen + epigastrium, 61.5% biliary colic, 59.6% upper right abdomen reacted Fever : 77.8% patients of the after-72 hour group and 60.6% patients with gangrened cholecystitis with fever > 38oC Big gallbladder : 65.2%, pained gallbladder position : 95.6% Reaction on abdominal wall : 97 patients (73.3% at the after-72 hour group) 4.3 Paraclinical symptoms 4.3.1 Ultrasound 27 For acute cholecystitis, abdominal ultrasound takes a decisive role in diagnosis (specificity 88%, sensitivity 80%) Ultrasonographic results showed that 100% patients had big thick wall gallbladders, 55.6% patients at the after-72 hour group had gallbladder thickness > 8mm, 139 (88%) patients with stone, 19 (12%) patients without stone, 77.8% patients at the after-72 h group with image of gallbladder mud Thick wall of gallbladder and fluid around gallbladder are related to gallbladder lesions : 32/43 patients with gangrened gallbladder, wall thickness > 8mm and 48.4% with fluid around gallbladder It is recorded that gallbladder wall is very thick (>8mm) and fluid surrounded gallbladder, it may be a sign of a acute cholecystitis becoming gangrened one 4.3.2 Other paraclinical tests : 40% patients at the after-72 hour group and 78.4% gangrened cholecystitis had leukocyte > 15G/l; 62 patients with gangrened cholecystitis had 51.6% Bilirubin > 17 umol/l, 56.5% SGOT, SGPT > 40 UI/l and 38.7% glycemic > 7mmol/l Constaninos (2009) recognized that leukocyte > 12G/l, increased GOT, GPT affected significantly on empyemic or gangrened cholecystitis; rate for partially kept gallbladder or conversion to open operation is higher significantly and longer period of hospital stay 4.4 Pre-surgery classification of patients Pre-surgery classification of patients subject to ASA indicates that ASA 1:93 patients, ASA 2:63 patients, ASA 3:2 patients Grade of cholecystitis classified according to Instructions of Tokyo Conference are as follows : 58.9% patients with mild acute cholecystitis , 41.1% ones with average acute cholecystitis; Ones with mild acute cholecystitis ASA and are indicated for early laparoscopic cholecystectomy (LC) It is also advantageous elements for good results of LC 4.5 In-surgery viewed lesions 4.5.1 State of gallbladder - Fluid around gallbladder : 66 (41.8%), 100% patients at the after-72 hour group have fluid around gallbladder - Big gallbladder : 100% patients It is one of factors adversely affecting on surgery results - Thick gallbladder wall : 100% patients with gallbladder wall > 4mm, thickness of gallbladder wall is directly proportional to surgery waiting time (table 3.1) and related to gallbladder lesion (diagram 3.5) 55.6% patients at the after-72 hour group with gallbladder wall > 8mm, 74.4% patients with gangrened cholecystitis with gallbladder wall > 8mm 28 - Sticky inflammation : Related to time for surgery indication (the before-72 hour group: 23%, the after-72 hour group : 48.9%) It is an evidence for role of early surgery in acute cholecystitis - Form of lesions : Inflamed lesions are often seen at the before-72 hour group(58.4%), gangrened inflammation 82.2% at the after-72 hour group 4.5.2 Intraoperative state of Calot triangle and biliary duct - Calot triangle and biliary duct : Grade of sticky inflammation of these two elements is related to surgery waiting time : less sticky inflammation often at the before-72 hour group (Calot triangle : 57.5%, biliary duct : 52.2%), severe sticky inflammation at the after-72 hour group (Calot triangle : 75.6%, biliary duct : 77.8%) 4.5.3 Difficulty rate in surgery - 100% patients were at difficult and very difficult rate, 64.4% patients at the after-72 hour group at very difficult rate, 15.9% (lower nearly four fold) at the before-72 hour group 4.6 Indications 4.6.1 Time for laparoscopic cholecystectomy - 113 patients (71.5%) were indicated for LC before 72 hours : patients with mild or average acute cholecystitis (arrival before 72 hours), 45 patients (28.5%) treated LC after 72 hours - As a result, LC before 72 hours in acute cholecystitis benefits much than the after-72 hour group 4.6.2 Methods for laparoscopic cholecystectomy and complex techniques - Upstream cholecystectomy was performed at 125/158 patient (79.1%) at the before-72 hour group : 101 (89.4%) and 24 (53.3%) patients at the after-72 hour group; downstream cholecystectomy and nearly entire cholecystectomy (LSC) were mostly applied to the after-72 hour group (28.9% and 17.8% respectively) 57.8% patients at the after-72 hour group must undergo gallbladder aspiration, 27.4% higher than the before-72 hour group 2/158 patients (1.3%) must be placed Kehr, sewed for biliary recovery 4.6.3 Conversion to open surgery Conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery is not a failure, but for safety assurance of patients and success of surgery - General rate of conversion to open operation : 12.7%, of which the after-72 hour group was higher than the before-72 hour group (28.9% and 6.2% respectively) Due to technical difficulty : 7.6% Due to accidents : 3.2% 29 4.7 Result of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment 4.7.1 Time of surgery - Average time of surgery : 56.81 + 19.35 minutes Surgery time for patients at the before-72 hour group is shorter than ones at the after-72 hour group : 52.17 + 11 minutes and 69.46 + 13 respectively - 82.6% patients were operated < 60 minutes 4.7.2 In-surgery accidents - accidents in surgery occurred in the research : iatrogenic perforation of gallbladder (5.8%), bleeding (2.2%), biliary lesion (1.3%) - General accidents 9.5% : the after-72 hour group (21.6%) was seen more than the before-72 hour group (5.0%) 4.7.3 Postoperative happening 13 cases was fevered after surgery, accounting for 9.4%, mostly T o < 38oC, often stopped after 1-2 days Almost patients were less or mildly pained after surgery (126 patients: 91.3%), 12 (8.7%) ones much pained : 7% at the before-72 hour group and 13.5% at the after-72 hour group, meaningful difference (p=0.035) 13 cases had fever after surgery, accounting for 9.4%, mostly at T o < 38oC and often stopped fever after 1-2 days Majority of patients got less or mild pain after surgery (126 patients: 91.3%), 12 patients (8.7%) got severe pain: 7% of the before-72 hour group and 13.5% of the after72 hour group Meaningful difference (p = 0.035) 95 patients (68.8%) were farted after 24 hours, ones (5.8%) after 72 hours 12 patients had to stayed in postoperative room for more than 72 hours because of intraoperative accidents or increased complex diseases Time of farting and postoperative stay at the before-72 hour group is shorter than the after-72 hour group, meaningful difference (p=0.035) Majority of postoperative patients (86.2%) used only two kinds of antibiotics Patients who operated after 72 hours, had lesions on gangrened cholecystitis or converted to open operation had to use three kinds of antibiotics 4.7.4 Postoperative complications General rate of postoperative complications was 7.2%, no severe complications and re-surgery for complication treatment were found 4.7.5 Time of hospital stay - Average days of hospital stay of patients under the research is 7.1+2.3, the before-72 hour group has shorter period of hospital stay 30 than the after-72 hour group (6.2 + 2.2 versus 8.3 + 2.3, meaningful difference p= 0.03) - 94% patients at the before-72 hour group were hospitalized for - days, 13.5% patients at the after-72 hour group were done for 10 days, meaningful difference (p = 0.03) CONCLUSIONS Through 158 patients of acute cholecystitis, who were treated by laparoscopic cholecystectomy at Military Central Hospital 108 from January 2009 to December 2011, we make conclusion as follows : Clinical, paraclinical features and indications for laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment - Clinical, paraclinical common symptoms : Pains on upper right abdomen 97.5%, fever 83.6%, pains on gallbladder position 95.6%, reaction on upper right abdomen 61.4%; increased leukocyte 61.4%; big gallbladder and thick wall (>4mm) images by ultrasound : 158 (100%); fluid around gallbladder 66 (41.8%) Gallstone stone: 139 (88%) Pathological results : inflamed gallbladder 69 (43.7%), empyemic cholecystitis 27 (17.1%), gangrened cholecystitis 62 (39.2%) - Indication for laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment + Indication for laparoscopic cholecystectomy emergency : All patients with mild acute cholecystitis : 93 (100%), average acute cholecystitis : 37 (56.9%) + Time of indicating laparoscopic cholecystectomy : the before-72 hour group 113 (71.5%) cases, the after-72 hour group 45 (28.5%) cases + Method of laparoscopic cholecystectomy : upstream : 125 (79.1%) cases, downstream : 20 (12.7%) cases (before 72 hours : 6.2%, after 72 hours : 28.9%) Nearly entire cholecystectomy : 13 (8.2%) cases (before 72 hours : 4.4%, after 72 hours : 17.8%) Results of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment and related factors - Results of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment + Rate of successful laparoscopic cholecystectomy : 138 (87.3%) cases (before 72 hours : 89.4%, after 72 hours : 82.2%), conversion to open operation : 20 (12.7%) cases (before 72 hours : 10.6%, after 72 hours : 17.8%) 31 + Average time of surgery : 56.81 + 19.35 minutes Time of surgery at the after-72 hour group is longer than at the before-72 hour group (69.46 + 13 and 52.17 + 11 min) + In-surgery accidents : 13 (9.5%) cases, of whom : Iatrogenic perforation of gallbladder (5.8%) cases, bleeding (2.2%) cases, biliary lesions (1.3%) cases + Early complications after surgery : 10 (7.2%) cases : incision contamination : (2.9%) cases, fluid stagnation : (2.2%) cases, bleeding at trocar hole : (1.4%) cases, bile leak : (0.7%) cases + Average time of hospital stay : 7.1 + 2.3 days (before 72 hours : 6.2 + 2.2, after 72 hours :8.3 + 2.3) + General results of surgery : Good : 86.3%, average : 13%, bad: 0.7%, no dead - Related factors : + Fever > 38oC, peripheral leukocyte > 15 G/l, reaction on upper right abdomen, gallbladder thickness > 8mm, fluid around gallbladder relate to increased rate of gangrened gallbladder, meaningful difference (p=0.043) + Reaction on upper right abdomen, leukocyte > 15 G/l, gallbladder wall thickness > 8mm and fluid around gallbladder relate to more than 60 minutes time of surgery (p=0.04) + Gallbladder wall thickness > 8mm, leukocyte > 15 G/l, average cholecystitis : 23.1% relate to meaning of conversion to open operation (p = 0.03) RECOMMENDATIONS From attained results and conclusion under this research, we suggest that : Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment is safe and highly effective for mild and average acute cholecystitis Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment should be done before 72 hours from the first symptom PROCLAIMED RESEARCH WORKS IN RELATION WITH THE THESIS CONTENT Le Quang Minh, Nguyen Cuong Thinh (2011), “Choosing time for laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment”, Journal of practical medicine, 8, 775+776, pp.292-295 Le Quang Minh, Nguyen Cuong Thinh, Diem Dang Binh (2012), “Results of laparoscopic cholecystectomy emergency for acute cholecystitis treatment at Military Central Hospital 108”, Endoscopic surgery and Endoscopy of Vietnam, Vol.2, No.2, Special Issue, 2012, pp.47-50 Le Quang Minh, Nguyen Cuong Thinh (2012), “Result of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis treatment”, Journal of 108 - Clinical Medicine and Pharmacy, Vol 7, No.5, 2012, pp.63-67 Le Quang Minh, Nguyen Cuong Thinh (2013), “Clinical features taes of acute cholecystitis in 158 laparoscopy Cholecystectomy patiens”, Journal of 108 - Clinical Medicine and Pharmacy, Vol 8, No.1, 2013, pp.71-75 ... ? ?Nghiên cứu định đánh giá kết điều trị viêm túi mật cấp phẫu thuật cắt túi mật nội soi? ?? nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi. .. 72g:28,9%) Cắt gần toàn bộ: 13(8,2%) trường hợp (trước 72g: 4,4%, sau 72g:17,8%) Kết cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp yếu tố liên quan - Kết cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. .. 69(43,7%), túi mật viêm mủ: 27(17,1%) , túi mật hoại tử: 62 (39,2%) - Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp + Chỉ định cắt túi mật nội soi cấp cứu: Tất BN VTMC mức độ nhẹ: 93 (100%)

Ngày đăng: 01/06/2014, 20:46

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Tổn thương

  • (n= 158)

  • p

  • Túi mật to, thành dày

  • 158 (100%)

  • 113 (100%)

  • 45 (100%)

  • Túi mật viêm phù nề

  • 69 (43,7%)

  • 66 (58,4%)

  • 3 (6,7%)

  • 0,035

  • Túi mật viêm mủ

  • 27 (17,1%)

  • 22 (19,5%)

  • 5 (11,1%)

  • 0,035

  • Túi mật hoại tử

  • 62 (39,2%)

  • 25 (22,1%)

  • 37 (82,2%)

  • 0,035

  • Dịch quanh túi mật

  • 66 (41,8%)

  • 21 (18,6%)

  • 45 (100%)

  • 0,035

  • Sỏi kẹt cổ túi mật

  • 22 (13,9%)

  • 18 (15,9%)

  • 4 (8,8%)

  • 0,035

  • 0,035

  • n=138

  • mổ < 72g (n=101)

  • mổ ≥ 72g (n=37)

  • p

  • Ngày

  • n=138

  • mổ < 72g (n=101)

  • mổ ≥ 72g (n=37)

  • p

  • 3 – 5

  • 119 (86,2%)

  • 95 (94,0%)

  • 24 (64,9%)

  • 0,03

  • 6 -10

  • 12 (8,7%)

  • 4 (4,0%)

  • 8 (21,6%)

  • 0,03

  • > 10

  • 7 (5,1%)

  • 2 (2,0%)

  • 5 (13,5%)

  • 0,03

  • Trung bình

  • 7,1 ± 2,3

  • 6,2 ± 2,2

  • 8,3 ± 2,3

  • 0,03

  • n=138

  • mổ < 72g (n=101)

  • mổ ≥ 72g (n=37)

  • p

  • PTNS

  • thành công

  • (138/158BN)

  • Tốt

  • 119 (86,3%)

  • 95 (94,1%)

  • 24 (64,9%)

  • < 0,001

  • Trung bình

  • 18 (13,0%)

  • 6 (5,9%)

  • 12 (32,4%)

  • < 0,001

  • Xấu

  • 1 (0,7%)

  • 0 (0%)

  • 1 (2,7%)

  • n=138

  • Surgery < 72h (n=101)

  • Surgery ≥ 72h (n=37)

  • p

  • Successful laparoscopic surgery

  • (138/158BN)

  • Good

  • 119 (86,3%)

  • 95 (94,1%)

  • 24 (64,9%)

  • < 0,001

  • Fair

  • 18 (13,0%)

  • 6 (5,9%)

  • 12 (32,4%)

  • < 0,001

  • Bad

  • 1 (0,7%)

  • 0 (0%)

  • 1 (2,7%)

    • NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

    • ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT

    • CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

  • 3.1.2. Địa dư và tình trạng công việc:

  • Không có sự khác biệt về tần xuất mắc bệnh ở 2 nhóm BN mổ trước và sau 72 giờ về địa dư và tình trạng công việc

  • 3.2. Lâm sàng

  • 3.2.1. Các triệu chứng cơ năng:

  • Đau bụng HSP âm ỉ: 97,5%, đau cả HSP và thượng vị, đau dữ dội thành cơn ở nhóm mổ sau 72g (77,8%, 95,6%) cao hơn hẳn nhóm mổ trước 72g (52,2%,32,7%), khác biệt có ý nghĩa (p=0,035)

  • 3.2.2. Các triệu chứng thực thể:

  • Các dấu hiệu thực thể nặng, xuất hiện ở nhóm BN mổ sau 72giờ nhiều hơn nhóm mổ trước 72giờ: điểm TM đau 100%, sờ thấy TM 73,3%, phản ứng thành bụng hạ sườn phải 73,3%: sốt> 380c 77,8%, hội chứng nhiễm khuẩn 95,6%....so với 93,8%, 61,9%, 56,6%, 31,9%, 59,1%, khác biệt có ý nghĩa với p=0,035.

  • Bảng 3.5. Hình ảnh Siêu âm

  • VTMC mức độ nhẹ (n = 93, 58,8%)

  • 76 (81,7%)

  • 17 (18,3%)

  • VTMC mức độ vừa(n = 65, 41,1%)

  • 37 (56,9%)

  • 28 (43,1%)

  • 3.5.1. Tổn thương quan sát trong mổ

  • Bảng 3.9. Tổn thương quan sát trong mổ

  • - Nhận xét:

  • + 100% BN túi mật to, thành dày, viêm dính

  • + 58,4% TM phù nề ở nhóm mổ trước 72g, 82,2% TM hoại tử ở

  • nhóm mổ sau 72g

  • + 48,9% BN mổ sau 72g có mức độ viêm dính nhiều.

  • 3.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật

  • Bảng 3.10. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật

  • Mức độ viêm dính

  • n= 158

  • mổ < 72g

  • (n=113)

  • mổ ≥ 72g

  • (n= 45)

  • P

  • 0,04

  • - Nhận xét :

  • + 100% BN có viêm dính ở vùng tam giác Calot và ống TM

  • + Mức độ viêm dính nhiều gặp ở nhóm mổ sau 72 giờ cao hơn nhóm mổ trước 72 giờ.

  • 3.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi

  • Biểu đồ 3.9. Các phương pháp cắt túi mật nội soi

  • - Nhận xét:

  • + Cắt túi mật ngược dòng chiếm 79,1% tổng số bệnh nhân

  • + Cắt túi mật xuôi dòng và cắt gần toàn bộ túi mật phần lớn thực hiện ở nhóm mổ sau 72 giờ (28,9% và 17,8%), tỷ lệ này ở nhóm mổ trước 72 giờ là 6,2% và 4,4%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)

  • 3.7.2. Các kỹ thuật kết hợp trong phẫu thuật

  • Bảng 3.11. Các kỹ thuật kết hợp

  • Các kỹ thuật

  • n=158

  • mổ<72g (n=113)

  • mổ≥72g (n=45)

  • p

  • Chọc hút dịch túi mật

  • 57 (36,1%)

  • 31 (27,4%)

  • 26 (57,8%)

  • 0,03

  • Chụp đường mật trong mổ

  • 2 (1,3%)

  • 0 (0%)

  • 2 (4,4%)

  • Đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật

  • 2 (1,3%)

  • 0 (0%)

  • 2 (4,4%)

  • Đặt Spongel giường túi mật

  • 4 (2,6%)

  • 2 (1,8%)

  • 2 (4,4%)

  • - Nhận xét:

  • + 57,8% BN mổ sau 72 giờ phải chọc hút làm xẹp TM trước mổ

  • + 2/158 (1,3%) phải đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật do bị tổn thương

  • 3.7.3. Chuyển mổ mở

  • Bảng 3.12. Chuyển mổ mở

  • Chuyển mổ mở và nguyên nhân

  • n=158

  • mổ < 72g (n=113)

  • mổ ≥ 72g (n=45)

  • p

  • Chuyển mổ mở

  • 20 (12,7%)

  • 7 (6,2%)

  • 13 (28,9%)

  • 0,035

  • Khó về kỹ thuật

  • + Không nhận biết được giải phẫu

  • + TM viêm dính nhiều hoặc hoại tử

  • 15 (9,5%)

  • 3 (1,9%)

  • 5 (4,4%)

  • 1 (0,9%)

  • 10 (22,2%)

  • 2 (4,4%)

  • 0,035

  • Do tai biến

  • + Chảy máu

  • + Tổn thương đường mật

  • 5 (3,2%)

  • 3 (1,9 %)

  • 2 (1,3%)

  • 2 (1,8%)

  • 2 (1,8%)

  • 0 (0%)

  • 3 (6,6%)

  • 1 (2,2%)

  • 2 (4,4%)

  • 0,035

  • - Nhận xét:

  • + Chuyển mổ mở: 12,7%, nhóm mổ sau 72g: 28,9%, trước 72g: 6,2%

  • + Lý do chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật: 7,6%, Do tai biến: 3,2%

  • 3.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

  • 3.8.1. Thời gian mổ

  • Bảng 3.13. Thời gian mổ

  • n =138

  • mổ < 72g

  • (n =101)

  • mổ ≥ 72g

  • (n =37)

  • p

  • - Nhận xét:

  • + Phần lớn BN (82,6%) có thời gian mổ ≤ 60 phút

  • + Thời gian mổ trung bình: 56,81± 19,35phút

  • 3.8.2. Tai biến trong phẫu thuật

  • Bảng 3.14. Các tai biến trong phẫu thuật

  • Các tai biến

  • n =138

  • mổ < 72g (n=101)

  • mổ ≥ 72g (n=37)

  • p

  • Thủng túi mật

  • 8 (5,8%)

  • 3 (3,0%)

  • 5 (13,5%)

  • 0,03

  • Chảy máu

  • 3 (2,2%)

  • 2 (2,0%)

  • 1 (2,7%)

  • 0,03

  • Tổn thương đường mật

  • 2 (1,3%)

  • 1 (1,0%)

  • 1 (2,7%)

  • 0,03

  • Tổng số

  • 13 (9,5%)

  • 5 (5,0%)

  • 8 (21,6%)

  • 0,03

  • - Nhận xét:

  • + Tai biến chung gặp 9,5%: nhóm mổ sau 72g: 21,6%, trước 72g: 5,0%

  • + Thủng TM hay gặp nhất: 5,8%

  • 3.8.3. Diễn biến sau mổ

  • Bảng 3.15. Diễn biến sau mổ

  • n =138

  • mổ < 72g (n=101)

  • mổ ≥ 72g (n=37)

  • p

  • - Nhận xét:

  • + Nhóm mổ sau 72g đau nhiều hơn nhóm mổ trước 72g (13,5% và 7%)

  • 3.8.6. Các phương pháp xử trí biến chứng sau mổ

  • Hầu hết biến chứng sau mổ được điều trị bảo tồn, 1 BN rò mật phải mổ lại.

  • 3.8.7. Thời gian nằm viện

  • Bảng 3.19. Thời gian nằm viện

  • - Nhận xét:

  • + 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3- 5ngày, 13,5% BN mổ sau 72g nằm viện trên 10 ngày.

  • + Ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm là 7,1± 2,3: nhóm mổ trước 72g: 6,2 ± 2,2; nhóm mổ sau 72 giờ: 8,3± 2,3; khác biệt có ý nghĩa (p=0,03)

  • Biểu đồ 3.12. Tổn thương giải phẫu bệnh

  • 3.8.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật

  • Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật

  • - Nhận xét:

  • + Phần lớn bệnh nhân đạt kết quả tốt (86,3%)

  • + 1 bệnh nhân (0,7%) kết quả xấu do phải mổ lại vì rò mật

  • 3.9. Liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật và kết quả phẫu thuật

  • 3.9.1. Liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật:

  • Bảng 3.21. Liên quan sốt, số lượng BC, HCNK và tổn thương TM

  • Tổn thương túi mật

  • VTM phù nề

  • (n=69)

  • VTM mủ

  • (n=27)

  • VTM hoại tử

  • (n=62)

  • P

  • BC ≥ 15.000 (n=37)

  • 3 (8,1%)

  • 5 (13,5%)

  • 29 (78,4%)

  • 0,043

  • Sốt ≥ 380 (n=71)

  • 19 (26,7%)

  • 9 (12,7%)

  • 43 (60,6%)

  • 0,043

  • Hội chứng

  • nhiễm khuẩn (n=98)

  • 20 (20,4%)

  • 21 (21,4%)

  • 57 (58,1%)

  • 0,043

  • - Nhận xét:

  • + 60,6 % VTM hoại tử có sốt cao ≥ 380 c

  • + 78,4% VTM hoại tử có bạch cầu ≥ 15 G/l

  • Bảng 3.22. Liên quan giữa lâm sàng và tổn thương túi mật

  • Tổn thương TM

  • Đau bụng

  • Mass HSP

  • P/ ứ bụng HSP

  • (n=52)

  • HSP + TV

  • (n=94)

  • Cơn dữ dội

  • (n=13)

  • VTM phù nề

  • (n=69)

  • 17(18,1%)

  • 2(15,4%)

  • 3(15,8%)

  • 12(23,1%)

  • VTM mủ

  • (n= 27)

  • 24(25,5%)

  • 3(23,1%)

  • 6(31,6%)

  • 9(17,3%)

  • VTM hoại tử

  • (n= 62)

  • 53(56,4%)

  • 8(61,5%)

  • 10(52,6%)

  • 31(59,6%)

  • p

  • 0,032

  • - Nhận xét:

  • + VTM hoại tử: 56,4% Đau cả HSP và thượng vị, 61,5% có cơn đau dữ dội

  • + Phản ứng bụng HSP: 59,6%, mass HSP: 52,6% trong VTM hoại tử

  • 3.9.2. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với mức độ tổn thương túi mật:

  • Tổn thương túi mật

  • Chỉ số sinh hóa

  • VTM phù nề

  • (n=69)

  • VTM mủ

  • (n=27)

  • VTM hoại tử

  • (n=62)

  • p

  • Đường > 7mmol/l (n = 42; 26,6%)

  • 10 (14,5%)

  • 8 (29,6%)

  • 24 (38,7%)

  • 0,006

  • Bilirubin > 17 umol/l (n = 55; 34,8%)

  • 13 (18,8%)

  • 10(37,0%)

  • 32 (51,6%)

  • <0,001

  • GOT, GPT > 40 UI/l (n = 57; 36,1%)

  • 12 (17,4%)

  • 10(37,0%)

  • 35 (56,5%)

  • <0,001

  • - Nhận xét: Các chỉ số Đường máu cao, bilirubin máu và men gan tăng gặp trong VTM hoại tử nhiều hơn các tổn thương VTM phù nề và VTM mủ.

  • 3.9.3. Liên quan giữa siêu âm và mức độ tổn thương túi mật

  • Biểu đồ 3.13. Liên quan độ dày thành túi mật và mức độ tổn thương

  • 3.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở

  • Bảng 3.24. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở

  • Thời gian mổ ( phút )

  • Chuyển mổ mở

  • (n = 20)

  • ≤ 60p

  • (n = 114)

  • > 60p

  • (n = 24)

  • P/Ư HSP

  • 25 (21,9%)

  • 17 (70,8%)

  • 19 (95%)

  • BC ≥ 15G/l

  • 17 (14,9%)

  • 12 (50,0 %)

  • 15 (75%)

  • Thành TM > 8mm

  • 21 (18,4%)

  • 15 (62,5%)

  • 14 (70%)

  • Dịch quanh TM

  • 16 (14,0%)

  • 14 (58,3%)

  • 14 (70%)

  • p

  • 0,03

  • 0,03

  • - Nhận xét:

  • + Phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành TM > 8mm và dịch quanh TM có liên quan đến thời gian mổ kéo dài trên 60 phút

  • + Các triệu chứng phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành TM dày > 8mm và dịch quanh TM có liên quan đến chuyển mổ mở

  • 3.10.2. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ

  • Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ

  • Tổn thương

  • Tai biến

  • VTM phù nề

  • (n=69)

  • VTM mủ

  • (n=27)

  • VTM hoại tử

  • (n=62)

  • P

  • Chảy máu (n = 3)

  • 0 (0%)

  • 1 (33,3 %)

  • 2 (66,4%)

  • 0,04

  • Thủng túi mật (n = 8)

  • 2 (19,0 %)

  • 1 (23,8%)

  • 5 (57,2%)

  • 0,04

  • Tổn thương đường mật (n = 2)

  • 1 ( 50%)

  • 0 (0%)

  • 1 (50 %)

  • - Nhận xét:

  • + Tỷ lệ thủng TM và chảy máu trong mổ gặp ở BN VTM hoại tử nhiều hơn VTM phù nề và viêm mủ , khác biệt có ý nghĩa, p=0,04.

  • 3.10.3. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt túi mật. Tỉ lệ cắt TM xuôi dòng và cắt gần toàn bộ TM ở nhóm VTM hoại tử cao hơn nhóm VTM phù nề và VTM mủ, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

  • 3.10.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở

  • Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở

  • P

  • 88

  • (94,6%)

  • 5

  • (5,4%)

  • 0,03

  • VTMC mức độ trung bình ( n = 65)

  • 50

  • (77,8%)

  • 15

  • (23,1%)

  • - Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở tỷ lệ thuận với mức độ viêm của túi mật:

  • - Thành túi mật dày: Toàn bộ BN có thành TM dày ≥ 4mm, độ dày thành TM tỷ lệ thuận với thời gian chờ mổ(bảng 3.1), và có liên quan đến tổn thương TM (biểu đồ 3.5): 55,6% BN mổ sau 72g thành TM dày > 8mm, 74,4% trường hợp TM hoại tử thành dày > 8mm.

  • - Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm chỉ định mổ (nhóm mổ < 72g:23%, nhóm mổ ≥ 72g:48,9%), đây là một minh chứng cho vai trò của mổ sớm trong VTMC.

  • - Cắt TM ngược dòng được thực hiện ở 125/158(79,1%) BN, trước 72g: 101 (89,4%) và 24 (53,3%) BN mổ sau 72g, Cắt TM xuôi dòng và cắt gần toàn bộ TM (LSC) đa số áp dụng ở nhóm mổ sau 72g (28,9% và 17,8%). 57,8% BN mổ sau 72g phải áp dụng chọc hút giảm áp TM, nhiều hơn nhóm mổ trước 72g: 27,4%. Có 2/158BN (1,3%) phải đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật.

  • - Tỷ lệ chuyển mổ mở chung: 12,7%, nhóm mổ sau 72g gặp cao hơn mổ trước 72g (28,9% so với 6,2%). Do khó về kỹ thuật: 7,6%, do tai biến: 3,2%

  • 4.7. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

  • 4.7.1. Thời gian mổ

  • - 82,6% BN có thời gian mổ ≤ 60 phút

  • 4.7.2. Tai biến trong phẫu thuật

  • - Nghiên cứu gặp 3 tai biến trong phẫu thuật: Thủng TM (5,8%), chảy máu (2,2%), tổn thương đường mật (1,3%)

  • 4.7.3. Diễn biến sau mổ

  • 4.7.5. Thời gian nằm viện

  • - Ngày nằm viện trung bình của BN trong nghiên cứu là 7,1± 2,3, nhóm mổ trước 72g có ngày nằm viện trung bình ngắn hơn nhóm mổ sau 72g (6,2 ± 2,2 so với 8,3± 2,3, khác biệt có ý nghĩa, p=0,03).

  • - 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3 - 5ngày, 13,5% BN mổ sau 72g có ngày nằm viện trên 10 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)

  • KẾT LUẬN

  • 3.7.1. Methods for laparoscopic cholecystectomy

  • Gallbladder leison

  • Biochemical indicators

  • Inflamed cholecystitis

  • (n=69)

  • Empyema cholecystitis (n=27)

  • Gangrened cholecystitis (n=62)

  • p

  • Đường > 7mmol/l (n = 42; 26,6%)

  • 10 (14,5%)

  • 8 (29,6%)

  • 24 (38,7%)

  • 0,006

  • Bilirubin > 17 umol/l (n = 55; 34,8%)

  • 13 (18,8%)

  • 10(37,0%)

  • 32 (51,6%)

  • <0,001

  • GOT, GPT > 40 UI/l (n = 57; 36,1%)

  • 12 (17,4%)

  • 10(37,0%)

  • 35 (56,5%)

  • <0,001

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan