Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy nghiêm khắc, người anh hết mực thương yêu, người đồng nghiệp hết lòng ví bệnh nhân đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự nghiệp khoa học của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, người thầy, người lãnh đạo tâm huyết của ngành Y đã đặt niềm tin và tạo mọi điều kiện cho thế hệ trẻ chúng tôi phát huy chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Tiến Bính - Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trính học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mính. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Nội soi, Khoa Chẩn đoán hính ảnh, Phòng hồ sơ,… thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đính đã hợp tác cùng tôi trong quá trính nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp: Lê Thành Trung, Nguyễn Thành Khiêm, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Công Hiếu,… đã giúp đỡ tôi. Con xin kình tặng bố mẹ kình yêu đã hy sinh cả cuộc đời để chăm sóc, dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Tặng vợ yêu Ngô Thu Hà và hai con Phạm Ngô Thế Minh, Phạm Ngô Đức Huy đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đính, các anh chị em họ hàng hai bên. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trính học tập và hoàn thành luận án này. Phạm Thế Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong công trình nào khác. Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Phạm Thế Anh Phạm Thế Anh MỤC LỤC Trang Trang phụ bía Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 3 1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy 3 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày 11 1.2. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13 1.2.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13 1.2.2. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 13 1.2.3. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13 1.2.4. Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy 16 1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 24 1.3.1. Chảy máu 24 1.3.2. Rò tụy 26 1.3.3. Chậm lưu thông dạ dày 30 1.3.4. Hội chứng Dumping 30 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 31 1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật 31 1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31 1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày 32 1.5.1. Trên thế giới 33 1.5.2. Tại Việt Nam 37 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Cỡ mẫu 41 2.2.3. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 48 2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 63 2.3. Xử lý số liệu 63 2.4. Khía cạnh đạo đức 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1. Đặc điểm chung 64 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 66 3.2. Đặc điểm phẫu thuật 69 3.2.1. Các bước phẫu thuật 69 3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật 78 3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 79 3.3. Kết quả điều trị 80 3.3.1. Kết quả điều trị sớm 80 3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm 83 3.3.3. Kết quả khám lại và theo dõi xa 87 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 92 4.1. Đặc điểm chung 92 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 92 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 92 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 93 4.2. Đặc điểm phẫu thuật 97 4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 97 4.2.2. Đặc điểm chung của phẫu thuật 100 4.2.3. Đặc điểm kỹ thuật 102 4.3. Kết quả điều trị 115 4.3.1. Kết quả sớm 115 4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 126 4.3.3. Kết quả xa 129 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9 3 CEA Carcinoembryonic antigen 4 CLVT Chụp cắt lớp vi tình 5 CKTTĐT Cắt khối tá tràng đầu tụy 6 DGE Delayed Gastric Emptying (Chậm lưu thông dạ dày) 7 ĐM Động mạch 8 EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Viện Nghiên cứu ung thư Châu Âu) 9 GPB Giải phẫu bệnh 10 GIST Gastrointestinal Stromal Tumor (U mô đệm dạ dày ruột) 11 ĐTN Đại tràng ngang 12 MTTT Mạc treo tràng trên 13 MTTD Mạc treo tràng dưới 14 MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) 15 NTDD Nối tụy – dạ dày 16 NTR Nối tụy – ruột 17 OMC Ống mật chủ 18 TM Tĩnh mạch 19 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng 28 2.1: Phân độ biến chứng 58 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 64 3.2: Tiền sử, triệu chứng cơ năng khi vào viện 65 3.3: Triệu chứng toàn thân và thực thể 65 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học 66 3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu 66 3.6: Kết quả định lượng CA 19–9 67 3.7: Kết quả siêu âm 67 3.8: Kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ 68 3.9: Kết quả soi dạ dày 68 3.10: Chẩn đoán trong phẫu thuật 69 3.14: Thương tổn vùng đầu tụy, tá tràng, Vater trong mổ 71 3.15: Nạo vét hạch 71 3.16: Độ dài di động mỏm tụy 72 3.17: Số mũi khâu cầm máu diện cắt tụy 73 3.18: Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy 74 3.19: Cách làm miệng nối tụy – dạ dày 75 3.20: Cách làm miệng nối mật – ruột 76 3.21: Cách làm miệng nối dạ dày – ruột 77 3.22: Thời gian phẫu thuật 78 3.23: Yếu tố nguy cơ chảy máu khi phẫu tích, cắt rời khối tá tụy 79 3.24: Yếu tố nguy cơ rách nhu mô tụy khi nối tụy – dạ dày 79 3.25: Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu 80 3.26: Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật 80 3.27: Thời gian dùng thuốc kháng sinh và nằm viện 80 Bảng Tên bảng Trang 3.28: Kết quả sinh hoá máu sau mổ (24 h) 81 3.29: Biến chứng sau phẫu thuật 81 3.30: Đánh giá trước khi ra viện 82 3.31: Đánh giá mức độ xơ của tụy 82 3.32: Chẩn đoán giải phẫu bệnh 83 3.33: Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng tới biến chứng chung 84 3.34: Các yếu tố trong mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 84 3.35: So sánh biến chứng dò tụy, chảy máu tiêu hóa và tính chất nhu mô tụy 86 3.36: Các yếu tố sau mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 87 3.37: Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 87 3.38: Triệu chứng lâm sàng khi khám lại 88 3.39: Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa khi khám lại 88 3.40: Kết quả định lượng CA 19–9 khi khám lại 89 3.41: Kết quả siêu âm bụng khi khám lại 89 3.42: Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại 90 3.43: Kết quả theo dõi bệnh nhân nhóm ung thư 90 3.44: Thời gian sống trung bình của nhóm ung thư 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 64 3.2: Tai biến gặp khi thắt các mạch vào khối tá tràng đầu tụy 72 3.3: Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt tụy 73 3.4: Tai biến gặp khi cắt rời khối tá tràng đầu tụy 74 3.5: Tai biến gặp khi nối tụy – dạ dày 75 3.6: Tai biến gặp phải khi nối mật – ruột 76 3.7: Tai biến gặp phải khi nối dạ dày – ruột 77 3.8: Truyền máu trong mổ 78 3.9: Nguy cơ chảy máu ở nhóm viêm tụy mạn 79 3.10: Biến chứng chung nhóm nhu mô tụy bính thường và xơ tụy 86 3.11: Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn xác xuất sống thêm theo thời gian ở nhóm ung thư 91 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Tá tràng và tụy 3 1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy 4 1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng 6 1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy 7 1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới 8 1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) 9 1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy 9 1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy 10 1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple 15 1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng 17 1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) 18 1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong) 21 1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bratsch) 22 1.14: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Icard) 22 1.15: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bradbeer) 22 1.16: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Shinchi) 23 2.1: Thủ thuật Kocher 42 2.2: Cắt bỏ đường mật 43 2.3: Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên 43 2.4: Cắt hang vị, cắt ngang eo tụy 44 2.5: Cắt đoạn đầu hỗng tràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy 44 2.6: Nối tụy vào mặt sau dạ dày kiểu lồng tụy vào dạ dày 45 2.7: Sơ đồ phẫu thuật trong nghiên cứu 45 2.8: Cắt rời khối tá tràng đầu tụy 46 2.9: Mở mặt sau dạ dày 46 2.10: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt trước 47 2.11: Kéo mỏm tụy vào trong lòng dạ dày 47 2.12: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt sau 48 [...]... Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy với 2 mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ. .. thí cũng như nối tụy – ruột, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày có 2 kiểu là nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày và kiểu lồng mỏm tụy vào trong lòng dạ dày Năm 1946, Waugh và Clagett là những người đầu tiên thực hiện kỹ thuật nối tụy dạ dày sau CKTTĐT cho ung thư biểu mô tụy cho 1 trường hợp trong một nghiên cứu có 18 thay đổi kỹ thuật lập lại lưu thông tiêu hóa [118] a Kỹ thuật... Các nghiên cứu này không mô tả chi tiết về các bước kỹ thuật cũng như các tai biến phẫu thuật 16 1.2.4 Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy Sau CKTTĐT thí ống tụy có thể được thắt lại, hoặc được dẫn lưu ra ngoài, hoặc được nối với đường tiêu hóa (ruột non hoặc dạ dày) theo kiểu nối niêm mạc hoặc lồng cả mỏm cắt tụy vào trong lòng ruột non hoặc dạ dày. .. bằng keo sinh học hoặc thắt lại bằng chỉ khâu Chỉ định trong trường hợp suy chức năng tụy ngoại tiết; các trường hợp BN phải phẫu thuật lại do nhiễm khuẩn hoặc chảy máu do rò miệng nối tụy (sử dụng phương pháp này an toàn hơn lựa chọn phương pháp cắt toàn bộ tụy) [109] 1.2.4.2 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – ruột Là phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa của tụy sau CKTTĐT được đa số phẫu... tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy, …), chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124] Hai phương pháp phẫu thuật chình là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển (phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire) Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kìn, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu tiên vào năm... (nạo vét hạch, cắt đoạn TM cửa,…) Sự khác biệt chình trong kỹ thuật chủ yếu ở phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá: từ thứ tự đặt các miệng nối của tụy, đường mật, dạ dày cho 14 đến cách lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hoá (thắt ống tụy, NTR hoặc NTDD), hay kỹ thuật nối với đường tiêu hoá (nối niêm mạc ống tụy hay lồng tụy vào dạ dày hoặc ruột non), cũng như sử dụng các phương pháp phụ trợ... Phạm Thế Anh có nghiên cứu 79 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp [22] Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy Ví vậy chúng... kiểu lồng tụy vào dạ dày Kỹ thuật này được nhiều tác giả sử dụng vì dễ thực hiện do không phụ thuộc vào đường kính của ống tụy Đối với phương pháp này thí mặt sau dạ 18 dày sẽ được mở sao cho mỏm tụy lồng sâu vào trong lòng dạ dày Việc cố định mỏm tụy vào dạ dày có thể thực hiện bằng các đường khâu nối giữa nhu mô tụy và dạ dày, hoặc sử dụng các mũi khâu cố định trong lòng dạ dày Tùy vào phương pháp Whipple... cắt tụy trong lòng dạ dày, sonde dạ dày giúp miệng nối luôn được giảm áp Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thí có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày [33],[35],[37],[42],[50],[80],[88],[102],[111] Tuy nhiên có nghiên cứu cho rằng khi nối tụy vào dạ dày có thể gặp nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào ống tụy, thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc dạ dày. .. mỏm tụy vào mặt sau dạ dày ở phính vị, 2 lớp, mũi rời Sau đó quai ruột đưa lên được tạo hính thành túi để nối với đường mật và diện cắt dạ dày [91] Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn qua nghiên cứu 79 trường hợp Kỹ thuật sử dụng là lồng tụy vào mặt sau dạ dày Tác giả đưa tiêu chuẩn là miệng nối tụy – dạ dày phải cắt diện cắt dạ dày ìt nhất 5cm Diện mở mặt sau dạ dày để lồng tụy vào vừa đủ khìt chặt Qua diện cắt . Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. . cắt khối tá tràng đầu tụy. Ví vậy chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy với 2 mục tiêu: 1. Nghiên. hỗng tràng 17 1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) 18 1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong) 21 1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy