Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u răng (Odontoma)
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng đại học răng hm mặt Lê Ngọc Tuyến nghiên cứu chẩn đoán v điều trị u răng (odontoma) Chuyên ngành: Phẫu thuật hàm mặt Mã số: 62.72.28.05 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng Đại học Răng Hàm Mặt Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Trần Văn Trờng Phản biện 1: PGS.TS. Trơng Uyên Thái Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS. Trịnh Quang Diện Bệnh viện K Phản biện 3: TS. Lê Văn Sơn Trờng Đại học Răng Hàm Mặt Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại: Trờng Đại học Răng Hàm Mặt vào hồi 09 giờ 00 ngày 25 tháng 06 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại th viện: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Răng Hàm Mặt Danh mục các bi báo có liên quan đến luận án 1. Lê Ngọc Tuyến (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u răng (odontoma), Tạp chí Y học thực hành, số 4 (478), tr. 16-19. 2. Trần Văn Trờng, Lê Ngọc Tuyến (2007) Nghiên cứu về u răng (odontoma) ở Việt Nam, Tạp chí nghiên cứu Răng hàm mặt, số 1, tr. 2-13. 3. Lê Ngọc Tuyến (2008), Điều trị phẫu thuật u lành tính xơng hàm nguồn gốc do răng, u men, u xơ men răng, u răng (odontoma), Tạp chí y học thực hành, số 9 (618 +619), tr. 86 88. 4. Lê Ngọc Tuyến (2009), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của X. quang trong chẩn đoán u răng (odontoma), Tạp chí học thực hành, số 1 (641 + 642), tr. 65 68. 1 đặt vấn đề U răng (Odontoma) thờng dùng để chỉ một loại u có nguồn gốc từ răng mà khi u đã phát triển đầy đủ thì thành phần chủ yếu của u là men, ngà và một phần là tuỷ và xơng răng (cement). Có tác giả không cho Odontoma là u thực sự mà chỉ là sự phát triển không bình thờng của răng và gọi nó là dị dạng răng (Hamartomas). Thuật ngữ Odontoma đợc Brocca đa ra năm 1886 chỉ rõ tất cả các u nang do răng tạo nên bởi sự phát triển thừa của quá trình chuyển đổi hoặc hoàn thành mô răng. Bệnh căn của Odontoma còn cha đợc biết. Odontoma là một bệnh hiếm gặp, thờng phát hiện tình cờ khi chụp Xquang (XQ), tuổi thờng gặp 10- 20, ở hàm trên hoặc hàm dới. Thông thờng kích thớc nhỏ, nhng có khi lớn và phát triển chèn ép xơng. Phơng pháp điều trị đợc lựa chọn là phẫu thuật. Phát hiện và điều trị sớm cho kết quả tốt, khỏi hoàn toàn và ít gây các biến chứng. điều trị muộn thờng gây các biến chứng cho các răng liên quan nh: lệch lạc răng, răng ngầm, nang thân răng, nhiễm trùng gây viêm xơng, dò xơng. ở Việt Nam u răng là một bệnh hiếm gặp, cha có nhiều nghiên cứu sâu về bệnh. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u răng (odontoma) nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u răng (Odontoma) từ năm 1997 đến năm 2008 tại viện Răng hàm mặt Quốc gia. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Những đóng góp mới của luận án. 1. Nghiên cứu đã phát hiện hình ảnh trên phim XQ thấy khối u cản quang (92,50%), với các đặc điểm có vỏ rõ nét (67,50%), hình dạng tròn (90,00%), không dính với chân răng và không gây tiêu chân răng (100,00%), là những dấu hiệu có tính đặc hiệu cao giúp chẩn đoán u răng. Trong nghiên cứu này cũng phát hiện 3 trờng hợp u có hình ảnh khuyết sáng trên phim (chiếm tỷ lệ 7,50%) đợc xác định là giai đoạn rất sớm của u răng (u răng non) hiếm gặp, cha đợc tài liệu nào trong nớc công bố. 2 Chụp cắt lớp vi tính giúp thấy rõ vị trí liên quan ba chiều với các thành phần giải phẫu của xơng hàm, kích thớc và mức độ xâm lấn của u nên có giá trị cao trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật. 2. Trong kết quả nghiên cứu đã phát hiện 02 trờng hợp u răng mọc (chiếm tỷ lệ 5,00%) hiếm gặp lần đầu tiên đợc mô tả và công bố ở Việt Nam. 3. Trớc đây, điều trị phẫu thuật thờng cắt u và lấy cả răng ngầm. Trong nghiên cứu này đã bảo tồn răng ngầm để tiến hành nắn chỉnh răng. Đạt kết quả tốt trong điều trị u răng (odontoma) giúp giảm thiểu khả năng mất răng sau phẫu thuật, phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân. ý nghĩa thực tiễn của đề tài Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn trong lý thuyết và thực hành của chuyên ngành Phẫu thuật hàm mặt và Bệnh lý hàm mặt. Cấu trúc của luận án Toàn bộ có 114 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chơng; chơng 1: tổng quan tài liệu (30 trang); chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (13 trang); chơng 3: kết quả nghiên cứu (46 trang); chơng 4: bàn luận (20 trang). Luận án có 26 bảng, 14 biểu đồ, 92 hình và 152 tài liệu tham khảo gồm có 14 tiếng Việt, 138 tiếng Anh. Chơng 1. Tổng quan ti liệu 1.1. Sự hình thnh phát triển của răng 1.1.1. Các nguyên lý về sự phát triển cá thể của răng Sự phát triển của răng bắt đầu ở tuần thứ 5 bào thai. 1.1.2. Nguyên mầm răng - Các cấu trúc mô học báo hiệu sự hình thành răng + Tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thủy + Biểu mô phát sinh răng + Lá răng - Nguyên mầm răng: là những đám tế bào tiến vào trung mô do sự tăng trởng nhanh của các tế bào đáy trực tiếp từ dải biểu mô nguyên thủy. 3 1.1.3. Sự hình thành và cấu tạo của mầm răng Sự hình thành mầm răng qua các giai đoạn liên tục nhau: hình nụ, hình chỏm và hình chuông Về cấu tạo mỗi mầm răng gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng. - Cơ quan men có 4 tầng phân biệt về 3 mặt: hình thái học, tế bào học và chức năng. + Biểu mô men lớp ngoài. + Tầng lới hay lới tế bào sao (trớc đây gọi là tuỷ men). + Tầng trung gian. + Biểu mô men lớp trong. - Nhú răng: là khối mô ngoại trung mô đợc bao bọc bởi chuông biểu mô. Nhú răng đợc biệt hoá trong giai đoạn chuông. Những dấu hiệu của sự biệt hoá là: + Có sự tổng hợp và trụ lại các sợi ngoại bào. + Sự tăng lên các khoảng gian bào ái kiềm. + Sự xâm nhập của mạch máu mà sau này tạo thành đám rối mạch bao quanh dới tạo ngà bào. + Sự xâm nhập của dây thần kinh. - Bao răng: phát triển từ ngoại trung mô, những đám tế bào này nguyên trớc đó nằm xung quanh nụ và chỏm răng. 1.1.4. Sự thoái hoá của lá răng Trong giai đoạn chuông, lá răng, vốn là nơi xuất phát của mầm răng, bị thoái hoá phân rã thành nhiều mảnh, trở thành những đám tế bào biểu mô rời rạc và mầm răng đang phát triển tách khỏi biểu mô miệng 1.1.5. ứng dụng Kích thớc răng phụ thuộc hai yếu tố hoạt động của tế bào: tăng sinh và chế tiết. Răng lớn và răng nhỏ là kết quả của ảnh hởng sự tăng trởng của mầm răng ở giai đoạn chỏm và giai đoạn chuông. Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng đều có thể là bệnh sinh của u răng. 4 1.2. Giải phẫu xơng hm 1.2.1 Giải phẫu xơng hàm dới - Cấu trúc bên ngoài Xơng hàm dới là một xơng dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ. Hình dạng đại thể đợc chia làm hai phần + Thân xơng hàm dới hình chữ U gồm có các mặt: ngoài, trong và các bờ trên, dới. + Cành cao liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, gồm các cấu trúc: mặt ngoài, trong; bờ trên, dới, trớc, sau; lồi cầu, và mỏm vẹt. - Cấu trúc bên trong Xơng hàm dới có lớp vỏ xơng dày cứng, bên trong là xơng xốp, trong lớp xơng xốp có ống răng dới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào trong. 1.2.2. Giải phẫu xơng hàm trên - Hình thể ngoài: có 4 mặt: trên, trớc, sau, trong. - Hình thể trong: Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm trên. Xoang hàm trên hình tháp có 3 mặt, 1 nền và 1 đỉnh, thể tích trung bình từ 10 - 12cm 3 . Xoang có các ngách đi lên nghành lên XHT, mỏm tiếp của xơng gò má và huyệt ổ răng. - Các mỏm: trán, khẩu cái, huyệt ổ răng, gò má. 1.2.3. ứng dụng Hiểu rõ cấu tạo giải phẫu của xơng hàm trên, xơng hàm dới sẽ giúp cho quá trình điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u răng trong xơng hàm đạt kết quả tốt.Tránh gây nên những tai biến trong và sau phẫu thuật, giúp quá trình lành thơng đợc nhanh chóng. 1.3. Cơ chế bệnh sinh Đến nay còn cha đợc biết. 1.4. Đặc điểm lâm sng Odontoma là khối u lành tính có nguồn gốc do răng với đặc điểm phát triển chậm. Chúng gồm có men, ngà, cementum và tổ chức tuỷ. 5 1.4.1. Tuổi Thờng gặp ở lứa tuổi 10 - 20. 1.4.2. Giới Bệnh gặp ở cả hai giới nam và nữ 1.4.3. Vị trí Odontoma Theo nhiều tác giả, Odontoma xuất hiện ở hàm trên nhiều hơn hàm dới, đặc biệt vùng răng cửa hàm trên và vùng răng hàm lớn hàm dới. 1.4.4. Thể bệnh Năm 1992 Tổ chức Y tế thế giới chia Odontoma thành 2 thể Complex Odontoma (U răng phức hợp) và Compound Odontoma (U răng đa hợp) 1.4.5. Triệu chứng lâm sàng. - Sng to dần, chậm ở vùng cung răng hoặc xơng hàm kèm theo rối loạn mọc răng - Duy trì răng sữa ở trên cung răng hoặc thiếu 1 răng, răng không mọc hoặc có răng mọc thừa trên cung răng - Sng: kích thớc thay đổi, - áp xe, viêm do u răng - Thờng có răng ngầm kèm theo 1.5. Giải phẫu bệnh Mô tả về đại thể và hình ảnh vi thể của u răng. Vi thể: thành phần gồm chủ yếu men, ngà tủy và cement, dựa vào cánh sắp xếp các thành phần trên mà chia ra thành u răng phức hợp hay u răng đa hợp 1.6. Hình ảnh XQ Hình ảnh đặc thù trên phim X- quang là: hình cản quang có ranh giới rõ, xung quanh có vỏ bọc là hình ảnh khuyết sáng, có thể đi kèm 1 hoặc 2, 3 răng ngầm. 1.7. Chẩn đoán Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang và giải phẫu bệnh 6 1.8. Điều trị 1.8.1 Chỉ định phẫu thuật Phụ thuộc vào vị trí, kích thớc u và tình trạng toàn thân của BN 1.8.2. Phơng pháp điều trị phẫu thuật u răng Gồm các bớc: rạch niêm mạc, khoan xơng, bộc lộ bóc tách lấy u, có thể lấy bỏ răng ngầm nếu không có chỉ định nắn chỉnh răng, khâu đóng. 1.9. Tình hình nghiên cứu về Odontoma hiện nay. 1.9.1. Nớc ngoài Tại rất nhiều nớc trên thế giới u răng ( odontoma ) đã đợc các tác giả nghiên cứu trong suốt một thời gian dài: nghiên cứu hồ sơ bệnh án, ca bệnh về lâm sàng, XQ, GPB, kết quả điều trị u răng, kết hợp nắn chỉnh răng, bệnh căn và đa ra một số giả thuyết có liên quan tới sự hình thành và xuất hiện bệnh. 1.9.2. Trong nớc Tại Việt Nam, Trần Văn Trờng - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia là ngời đặt nền móng cho nghiên cứu bệnh lý này, sau phẫu thuật thành công 1 trờng hợp u răng đa hợp chứa 64 chiếc răng nhỏ. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Bao gồm 40 bệnh nhân (16 nam và 24 nữ) tuổi từ 3 đến 67 tuổi, có u răng đợc điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ năm 1997 đến năm 2008 và đợc chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là u răng (odontoma). 2.1.1. Cỡ mẫu nghiên cứu. Đợc áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ mắc bệnh, nh sau: Z2 x P x (1-P) n = (E) 2 7 Trong đó : - Độ tin cậy chấp nhận là 95% Z /2 = 1,96. - P là tỷ lệ mắc bệnh U răng trong quần thể của các nghiên cứu trớc đây khoảng 1,6%. - E sai số cho phép trong nghiên cứu là 5% = 0,04. Cỡ mẫu cho nhóm đối tợng nghiên cứu là 38 bệnh nhân U răng. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tình trạng toàn thân đáp ứng đợc yêu cầu của phẫu thuật. Có khối u răng cha đợc điều trị phẫu thuật hoặc đã đợc phẫu thuật nhng tái phát. Có đầy đủ hình ảnh chụp phim. Có lu trữ tiêu bản, khối nến, kết quả giải phẫu bệnh 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn. Các bệnh nhân không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích. 2.2.2. Thu thập thông tin thông từng bệnh nhân qua một mẫu hồ sơ nghiên cứu 2.2.3. Phơng pháp nghiên cứu Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng - Tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện u đến khi bệnh nhân đến khám. - Triệu chứng cơ năng. - Hạch ngoại vi. - Khối u: vị trí, kích thớc, mật độ, ranh giới, còn răng sữa trên cung răng không, có thiếu răng vĩnh viễn không? răng mọc bình thờng hay lệch lạc? mức độ phồng xơng, biến dạng mặt. - Mô tả tình trạng răng, tại vị trí u, khớp cắn. Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh - Phim chụp trong miệng nh: phim sau huyệt ổ răng, phim cắn - Phim ngoài miệng: phim toàn cảnh - Chụp cắt lớp vi tính Là các phim thờng đợc chỉ đinh trong khám phát hiện u răng. Dựa vào hình ảnh X- quang thu đợc để đánh giá: [...]... 40 bệnh nhân u răng, có 27 bệnh nhân chiếm 70,00% u răng đợc ph u thuật cắt u và lấy bỏ răng ngầm , 7 trờng hợp bệnh nhân chiếm 17,50% ph u thuật cắt u, 5 (12,50%) bệnh nhân đợc ph u thuuật cắt u, bộc lộ răng ngầm và tiến hành đi u trị chỉnh nha 16 Phơng pháp đi u trị chủ y u là ph u thuật, lấy bỏ khối u răng và răng ngầm, lấy toàn bộ cả u và vỏ bọc n u có Thông thờng không có tái phát Sau đó tiến hành... kết luận rút ra qua nghiên c u, tôi đề xuất những kiến nghị sau: Cần tiến hành chụp phim X- quang trong miệng nh: phim sau huyệt ổ răng, phim cắn; phim X-quang ngoài miệng nh: phim toàn cảnh panorama phối hợp chụp cắt lớp vi tính để giúp chẩn đoán trớc ph u thuật và lập kế hoạch đi u trị ph u thuật u răng có hi u quả hơn Trong đi u trị ph u thuật cắt u cần giữ lại răng ngầm để có chỉ định nắn chỉnh răng. .. ph u bệnh 9 Xử lý và phân tích số li u Các số li u đợc nhập và xử lý theo chơng trình thống kê y học Stata Version 6.0, SPSS Version 11.0 Vấn đề y đức trong nghiên c u Tất cả các bệnh nhân trong nghiên c u đ u tình nguyện và chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân cũng nh số li u và kết quả nghiên c u thu đợc để công bố trong luận án này Chơng 3 kết quả nghiên c u 3.1 Kết quả Nghiên c u. .. răng đa hợp (Compound Odontoma) 28 70,00% Tổng 40 100% 3.6 đi u trị ph u thuật Trong số 40 bệnh nhân đợc đi u trị ph u thuật có 37 BN đợc ph u thuật lần một, 3 bệnh nhân sau mổ ở tuyến trớc đợc ph u thuật lại do lấy cha hết tổ chức u 3.6.1 Cách thức đi u trị Bảng 3.20 Cách thức đi u trị PP Đi u trị STT Cắt u Cắt u + lấy răng ngầm Cắt u + Chỉnh răng Tổng số Tần số Tỷ lệ % 7 27 5 40 17,50% 70,00% 12,50%... ph u chu đáo Cũng trong nghiên c u này 12,50% trờng hợp sau ph u thuật cắt u đợc tiếp tục đi u trị nắn chỉnh răng Tuy với tỉ lệ thấp nhng các trờng hợp trên qua theo dõi cho kết quả rất tốt 100% các trờng hợp khám lại sau ph u thuật 6 tháng đạt kết quả đi u trị tốt và khá Trong 40 BN cắt bỏ toàn bộ u và vỏ bọc đợc theo dõi từ năm 1997 tới nay cha có ca nào bị tái phát Đề xuất Từ những bàn luận và kết... hình răng, thay thế răng đã mất Bảng 3.20 cho thấy số bệnh nhân đợc đi u trị chỉnh nha chiếm tỷ lệ rất thấp 12,50% đ u là những bệnh nhân mới đợc ph u thuật cắt u từ năm 2003 trở lại đây, ở độ tuổi còn trẻ Mặc dù bệnh nhân u răng trong nghiên c u của tôi có tới 30 BN có răng ngầm kèm theo Nh vậy cắt u và lấy luôn cả răng ngầm chiếm phần lớn các trờng hợp trong đi u trị u răng Ph u thuật cắt u, bộc lộ răng. .. 20 tuổi, lứa tuổi này chiếm tỷ lệ cao nhất, kết quả này cũng rất phù hợp với nhi u tác giả nh Chang và CS (2003) qua nghiên c u 81 ca lứa tuổi này gặp tới 38% Qua kết quả nghiên c u của tôi thì tuổi nhỏ nhất đợc phát hiện là 3 18 tuổi cao nhất là 67, lứa tuổi trung bình đợc phát hiện bệnh là 18,20 Kết quả này cũng phù hợp với nhi u nghiên c u trớc đó nh Chang và CS (2003) tuổi trung bình là 18 tuổi... ti u chí đánh giá do ngách tiền đình nông, do y u tố chủ quan sau: đây là trờng hợp bệnh nhân Compound Odontoma đã đợc ph u thuật nạo u hai lần tại tuyến trớc trớc khi đợc khám và ph u thuật tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia Theo Chang và CS (2003) qua nghiên c u và theo dõi 81 BN bệnh sau ph u thuật có ca đã theo dõi tới 15 năm, nhng cũng cha phát hiện thấy ca nào bị tái phát sau ph u thuật Amado-Cuesta... việc chẩn đoán u răng nhi u trờng hợp do phát hiện tình cờ khi khám các bệnh răng miệng khác, do thi u răng, do chụp phim phát hiện răng ngầm Tuy nhiên với những kết quả nghiên c u thu đợc tôi cho rằng: việc chẩn đoán u răng có tính logic, liên quan chặt chẽ giữa các tri u chứng với nhau kể cả từ nguyên nhân bệnh nhân tới khám, các d u hi u lâm sàng cho tới các đặc điểm hình ảnh trêm phim X-quang Trớc... ph u, kích cỡ, hình dạng, đờng viền hoặc chu vi, mức độ đặc tia tơng đối, ảnh hởng của khối u tới các tổ chức xung quanh, thời gian xuất hiện - n u biết, cản quang hay không cản quang, có ti u chân răng hay không? Tổn thơng một hay nhi u xơng Có xâm lấn phần mềm không? Có phá hủy vỏ xơng không? Có phản ứng màng xơng không? Phơng pháp nghiên c u đi u trị ph u thuật u răng Chỉ định ph u thuật - U răng . Nam u răng là một bệnh hiếm gặp, cha có nhi u nghiên c u s u về bệnh. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên c u chẩn đoán và đi u trị u răng (odontoma) nhằm các mục ti u sau:. 17,50% ph u thuật cắt u, 5 (12,50%) bệnh nhân đợc ph u thuuật cắt u, bộc lộ răng ngầm và tiến hành đi u trị chỉnh nha. 16 Phơng pháp đi u trị chủ y u là ph u thuật, lấy bỏ khối u răng và răng. đây, đi u trị ph u thuật thờng cắt u và lấy cả răng ngầm. Trong nghiên c u này đã bảo tồn răng ngầm để tiến hành nắn chỉnh răng. Đạt kết quả tốt trong đi u trị u răng (odontoma) giúp giảm thiểu